Anemias


  • Definición:
Trastorno hematológico donde hay una reducción en la masa de eritrocitos circulantes. Puede tener múltiples causas entre las cuales tenemos:
- Causas primarias: origen en médula ósea como en la anemia aplásica, leucemias o síndromes mielodisplásicos.
- Causas secundarias: donde encontramos pérdidas (agudas y crónicas), disminución en la producción o aumento en la destrucción (hemólisis).
La OMS la define en parámetros de laboratorio como una disminución de la hemoglobina según sexo y edad.
Hombre Adulto: Hb<13 gr/dl
Mujer Adulta: Hb<12 gr/dl
Mujer embarazada: Hb<11 gr/dl

  • Proceso de hematopoyesis: Mecanismo fisiológico de la producción eritrocitaria
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Se conoce como hematopoyesis al proceso por el cual se producen los elementos figurados de la sangre, proceso regulado por una serie de etapas que tienen inicio en la célula progenitora hematopoyética pluripotente en la médula ósea.
La médula ósea tiene una gran capacidad de producción al punto que se estima que produce cerca de 1010 eritrocitos y 109 leucocitos por hora.
Eritrocitos y leucocitos descienden de precursores en maduración que surgen de un pool menor de progenitores, los cuales son llamados células madres hematopoyéticas o hematopoietic stem cells (HSC). Estas células madres se cree se mantienen en un estado de reposo, y tienen la capacidad de auto-renovarse para mantener su número constante.
Estas HSC son multipotentes y tienen la capacidad de diferenciarse en las distintas células de sus 10 linajes: eritrocitos, plaquetas, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos, linfocitos T y B, células natural-killer y células dendríticas.
Los eritrocitos surgen de un progenitor eritroide, hay una diferenciación hacia esta línea celular, debido a que la célula progenitora y la precursora responden cada vez más a factores de crecimiento y hormonas; en esta línea celular la hormona reguladora es la Eritropoyetina (EPO), la cual permite mantener comprometidas a las células eritroides evitando de esa manera que entren en apoptosis; esta hormona es sintetizada y liberada por las células del revestimiento capilar peritubular renal como también en una pequeña porción por hepatocitos.
Y como se puede apreciar en la tabla, los factores de crecimiento responsables en la eritropoyesis son el factor de célula progenitora (stem cell factor, SCF), interleuquina 3 (IL 3) y el factor estimulador de colonias de macrófagos-granulocitos (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF).
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En la médula ósea el primer precursor en la eritropoyesis es el pronormoblasto, la cual puede presentar hasta 5 divisiones celulares dando origen a 16-32 eritrocitos maduros, con un incremento en la EPO se aumenta el número de células progenitoras que terminan aumentado el número de eritrocitos maduros. El mecanismo que regula la producción de EPO es la disponibilidad de O2, cuya concentración normal en plasma es de 10-25 U/L.
El eritrocito maduro tiene un diámetro de 8 um, es anucleado, con forma de disco que le permite una gran flexibilidad para enfrentar la microcirculación. Tiene una vida de 120 días, y su producción normal diaria permite sustituir el 1% de toda la masa eritrocitaria en circulación.
Surge el término de Eritrón, el cual es un órgano dinámico constituido por una reserva proliferante de precursores celulares eritroides y la masa de eritrocitos maduros circulantes, este eritrón nos permite ver el equilibrio entre la producción y destrucción y de aquí podemos conocer el mecanismo causante de una anemia.
Por lo tanto, la capacidad funcional del eritrón requiere una producción de EPO renal adecuada, una médula eritroide funcional y un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la síntesis de hemoglobina (hierro), un defecto en cualquiera de estos puede dar lugar a una anemia. Habitualmente la anemia se diagnóstica por exámenes de laboratorio cuando se ve una baja en el hematocrito/hemoglobina del paciente.
El valor de hematocrito esperado para un hombre adulto es de 42% y el de una mujer adulta es de un 37%.
  • Manifestaciones Clínicas:
Síndrome anémico: Cuadro clínico caracterizado por palidez de piel y mucosas apreciables fácilmente en conjuntiva palpebral, lecho ungueal, velo del paladar y labios. Acompañado de astenia y adinamia.
Astenia: “cansancio”.
Adinamia: disminución de la fuerza física.
Manifestaciones por sistemas:
- Cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, angor, disnea de esfuerzo, hipotensión, soplo funcional.
- Neurológicas: Se han descrito cefalea, parestesias, mareos, vértigo, somnolencia, síncope, irritabilidad.
- Gastrointestinales: Nauseas, dispepsia, y anorexia.
- Nefrológicas: Edema por vasoconstricción renal, activación del sistema RAA, oliguria/anuria en caso de una instalación rápida.
- Piel y fanéreos: palidez de piel y mucosas, coiloniquina, uñas quebradizas y pelo frágil.

  • Clasificación:
Existen muchas clasificaciones en las anemias que nos aproximan a su posible etiología.
Clasificación según Etiopatogenia:
Se clasifican mediante los reticulocitos, los precursores de los eritrocitos que nos hablan de la respuesta de la médula ósea frente a la anemia. Lo normal es que los reticulocitos sean el 0.5-1.5% de la masa eritroide.
Sin embargo el valor debe ser corregido mediante la siguiente fórmula:
Indice reticulocitario (IR): %reticulocitos * Hto real/ Hto ideal.
- Hipo-regenerativa: IR menor a 3. La médula ósea no responde bien a la disminución del cuerpo eritrocitario. Nos puede orientar a que el mecanismo causante de la anemia pueda tener lugar en la médula ósea.
Las causas más comunes son: anemia ferropriva, anemia por enfermedades crónicas, anemia megaloblástica, ERC, anemia aplásica, Sd. Mielodisplásicos.
- Regenerativa: IR mayor a 3. La médula ósea tiene una respuesta rápida a la pérdida del cuerpo eritrocitario, por lo cual la causa de la anemia se encuentra posiblemente en la circulación periférica.
La causa más común es pérdida por hemorragias o anemias hemolíticas congénitas o adquiridas.


Clasificación según Morfología:
- Tamaño: Se define en hemograma por el Volumen Corpuscular Medio, VCM.


Microcítica: VCM <80u (más comúnmente vista en anemia ferropriva).
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Normocítica: VCM 80-95u (anemia por insuficiencia medular, infiltración medular o enfermedades crónicas).
Macrocítica: VCM >95u (déficit de vitamina B12 o ácido fólico, Enfermedad hepática).
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Anisocitosis: Distintos tamaños (EPO ineficaz).
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- Forma: Se define por frotis de sangre.
Poiquilocitosis: Distintas formas (anemias carenciales graves).
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Ovalocitosis: Formas ovaladas (anemias megaloblásticas).
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Esferocitosis: Formas esféricas (Congénitas).
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Esquistocitosis: Fragmentos de eritrocitos, indican gravedad (Coagulación Intravascular diseminada, CID; anemia hemolítica extracorpuscular, SHU.
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Drepanocitos: Forma de hoz (anemia falsiforme).
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Dadriocitos: Forma de gota (mieloptisis).
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I.- Anemia post-hemorragia

Su sintomatología depende del volumen de sangre pérdida, en la mayoría de las veces tiene su origen en el sistema digestivo; el episodio agudo se caracteriza ser por una anemia normocítica normocrómica, pero al hacerse crónica se hace microcítica e hipocrómica por pérdida de las reservas y depósitos de fierro, esto sólo cuando la pérdida supera la capacidad de respuesta de la médula ósea. En una persona sana se espera que tolere pérdidas hasta de 1000 ml de sangre (20% volumen total) con algunos síntomas.
Primero se tendrán manifestaciones compensatorias de hipovolemia como taquicardia y vasoconstricción periférica.
En la siguiente tabla se ordenan los valores de volumen perdidos con su correlación clínica. Importante es la evaluación precoz y dirigida.
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Las causas más comunes son:
- Accidentes.
- Hemorragia por várices esofágicas.
- Úlcera péptica.
- Ruptura de aneurisma.
- Origen ginecológico.

Tratamiento:
Hospitalizar.
Buscar la causa. De tener causa externa identificable, presionar la zona del sangrado.
Reposición rápida de volumen: Suero fisiológico el 0.9% 2-4 Litros.


II.- Anemia Ferropénica:

La deficiencia de fierro es una patología muy frecuente, dentro de la cual en más de la mitad de los casos se manifiesta como anemia, presentando una distribución geográfica relativamente heterogénea, siendo más prevalente en el tercer mundo y poco frecuente en países desarrollados.
La anemia ferropenica es una consecuencia de la disminución de la concentración de fierro en el organismo, es importante aclarar que ferropenia no es sinónimo de anemia. Hay una fase de ferropenia pre-latente, en donde los depósitos de fierro están disminuidos con valores séricos normales. En etapas avanzadas hay disminución del fierro de depósito y sérico, con saturación de transferrina disminuida, aun sin causar anemia, ferropenia latente, si se mantiene la ferropenia surge una eritropoyesis ferropenica y la anemia por déficit de fierro.

  • Etiopatogenia
El organismo tiene perdidas mínimas de fierro (1-2 mg/ día), los cuales son solo compensados por medio de la ingesta, por lo que un aumento pequeño pero repetitivo de las perdidas o bien un aumento en el consumo son favorecedores de la ferropenia.
Las causas de anemia ferropenica se pueden organizar en un aumento de los requerimientos orgánicos, un exceso de perdida, o bien una combinación de ambos.

Aumento de los requerimientos del fierro
Las necesidades de fierro: varían según la edad y el sexo, la cantidad absorbida de la dieta es alrededor del 10%, con lo cual cubre escasamente las necesidades diarias de aprox. 1mg / día, a lo que se debe agregar que el contenido de la dieta entrega cerca de 15-20 mg/día, por tanto la absorción de alrededor de un 1mg es una cifra a menudo difícil de logar. En una mujer en edad fértil las perdidas menstruales de Fe alcanzan los 15 a 20 mg/ mes, por lo tanto su requerimiento diario ya es mayor, en el caso de la gestación las pérdidas son aún mayores, alcanzando cifras cercanas a los 550 mg en total. Otra condición fisiológica que aumenta los requerimientos es el crecimiento, en los primeros 12 meses, el niño triplica su peso y su volumen sanguíneo y sus necesidades de fierro son muy elevadas.


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Pérdidas de Fierro
Las causas de pérdida de fierro principales son la hemorragia, siendo el sangrado digestivo crónico lo más frecuente, siendo esta causada principalmente por gastritis erosiva por medicamentos o por úlceras gastroduodenales, son necesarias solo pérdidas de 5 ml al día, ya sea por una hernia hiatal o una gastritis medicamentosa, lo cual es insuficiente para ocasionar melena o una test positivo de sangre oculta, demuestran una pérdida de 2,5 mg de Fe diarios. Otras condiciones menos frecuentes puede ser la hemolisis intravascular crónica por prótesis valvular o la hemoglobinuria paroxística nocturna pueden causar anemia con pérdidas de hasta 10 mg/ día o más por la orina.


Alteraciones en la absorción del hierro de la dieta
Es una causa infrecuente de anemia ferropenica, dentro de las enfermedades que más frecuente cursan con alteración en la absorción son las gastrectomías parciales o totales. Las enfermedades sistémicas que afectan el duodeno o el yeyuno, como la enteritis regional y la enfermedad celiaca.


  • Fisiopatología del metabolismo del Fierro
El fierro es uno de los metales más abundantes del planeta, dentro del organismo circula entre dos estados, ya sea captando o donando electrones: fe+2 y fe+3, participando en numerosos fenómenos de oxidación y reducción, al igual que en el transporte de oxigeno.
La cantidad total de fierro en el organismo oscila entre 3 y 4 grs, de ello las 2/3 partes están la hemoglobina, la mioglobina retiene cerca de 300 mg, y el restante numerosas enzimas que portan fierro.

El individuo adulto; una vez que alcanza la masa eitrocitaria normal, mantiene relativamente constante la cantidad total de fierro, mediante recirculación interna: a través del llamado circuito metabólico del fierro y con mínimo intercambio del metal con el entorno; que puede generar pérdidas o ingresos. El balance entre los ingresos y los egresos del fierro, son solamente regulados por medio de la absorción intestinal, ya que el organismo carece de mecanismo de excreción.
El fierro es transportado en el plasma por una proteína plasmática llamada transferrina, la cual tiene la capacidad máxima de transporte de 2 átomos de fierro en su estado férrico (fe+3), es decir: diferrica, o transportar solo un átomo en su estado mono férrica, y en el caso de no transportar ninguno se denomina apotransferrina, es decir, hablamos de una saturación del 100%, del 50% y del 0% respectivamente.

La capacidad total de fijación de fierro ( CTFH) , se refiere a la condición en la cual el plasma podría contener la máxima concentración de fierro, con todas las moléculas de transferrina disponibles y con los dos átomos de fierro en su interior cada una. Esta se mide en ug/dl y se calcula mediante multiplicando el valor de transferrina sérica en mg/dl por 1.4. Para obtener el índice de saturación de transferrina (IST): sideremia /transferrinemia *100. La transferrina solo es capaz de transportar el fierro en su estado fe+3, en contraste, a la absorción intestinal, que es mediante la forma de fe+2, para ello, cualquier transporte desde una célula del organismo a la transferrina, requiere un proceso de oxidación que es realizado por dos ferrioxidasas; la ceruloplasmina o la hefestina, ambas contienen fierro, y la primera predomina en la mayoría de las células, excepto en las intestinales, donde lo hace la hefestina.

En el ciclo del fierro; la mayoría de los tejidos son capaces de ceder o captarlo desde la transferrina dependiendo los requerimientos y el ciclo, por una parte el fierro absorbido es transportado en el plasma por la transferrina, el hígado y otro tejidos tanto ceden como captan, por otro lado la eritrona y los macrófagos del sistema retículo endotelial son diferentes, la primera prácticamente solo capta desde la proteína transportadora y le cede escasamente, en tanto los macrófagos; le derivan a la transferrina el fierro obtenido de la eritrocatereisis ( proceso de destrucción y reciclaje del fierro). Es la eritrona la principal consumidora del fierro del organismo; con un consumo cercano al 80%.

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  • Metabolismo del fierro

El fierro plasmático libre, es esencialmente lábil y potencialmente toxico, es procesado rápidamente. Este fierro sigue básicamente 3 destinos: uno: usado inmediatamente para la formación de proteínas como la hemoglobina, la mioglobina y otras, segundo: puede ser transportado en plasma por trasnferrina, y por ultimo ser transportado a los macrófagos, hígado, los que a través de la ferritina almacenan más del 90% del fierro de depósito, esta última es una proteína que almacena el fierro en forma soluble y de fácil acceso, en cambio, la hemosiderina; proteína también de depósito de fierro, lo almacena de forma insoluble y de difícil acceso.
Existe una proporción de ferritina; que es glicosilada y liberada al plasma, es la ferritina sérica por tanto la que se cuantificable, y debido a su relación proporcional con la contenido de manera intracelular es estimable, excepto en la presencie de fenómenos inflamatorios, donde la ferritina es un reactante de fase aguda, y la necrosis hepática donde también aumentan sus niveles. En ausencia de estas dos condiciones se estima que por cada 1 ug/lt de ferritina sérica hay 10 mg de fierro de depósito.

  • Manifestaciones Clínicas

Los individuos que presentan ferropenia sintomática; puede presentar síntomas de la causa subyacente o bien del mismo déficit. En los pacientes que presentan anemias, es decir, la ferropenia es más severa, la sintomatología no presenta diferencias en relación a las otras causas, y variara dependiendo del grado y la velocidad con que se instale, tales como: palidez, fatiga fácil, palpitaciones, disnea, cefalea, mareos o vértigos, y cuando se asocia a patología cardiaca puede conducir a insuficiencia cardiaca congestiva. Es frecuente la coiloniquia y las uñas en “cuchara”, en la mucosa oral: quelitis angular y glositis atrófica. Un síntoma frecuente y relativamente específico es la “pica” o apetito desmedido a sustancias poco habituales, la pagofagia, es la pica por el hielo. Otro hallazgo característico de la ferropenia es la coloración azulada de la esclerotica, y en casos muy graves se ha asociado: alteraciones del epitelio esofágico con membranas que obstruyen el lumen: en el síndrome de Plummer-Vinson.

  • Laboratorio
La ferropenia se puede dividir en tres estadios; fase pre-latente, latente y la fase anémica, que constituyen un continuo en el tiempo. En la fase pre latente: hay depleción de los niveles férricos en medula ósea y de la ferritina sérica por debajo de 30 ug/lt (normal: hombre: 75-150 ug/lt y en mujer: 40-100ug/lts) , en compensación hay un aumento de la tasa absorción intestinal, el resto de los parámetros no sufren modificaciones. En la fase latente: ya muy disminuidos los niveles de depósitos de fierro, se eleva marcadamente la trasnferrina (sobre 250 ug/lts) y la sideremia será menos de 60 ug/lts (N: 60-160 ug/lts) , por lo tanto la saturación de transferrina calculada será inferior al 30%, la eritropoyesis aun no está comprometida. Por último en la fase anémica: la transferrina esta máximamente elevada (280-300 mg/lts), la sideremia muy disminuida, el IST es menor al 15% : el cual es el umbral mínimo para la eritropoyesis y aparece anemia por deprivacion férrica, con una ferritina sérica inferior a 10 ug/lts, si no existen las alteraciones antes comentadas.
En conclusión: se deben analizar todos los parámetros del metabolismo del fierro, la sideremia aislada carece de valor diagnostico, a demás de ser el parámetro más susceptible a errores técnicos. Para calcular el IST, como se comento se requiere conocer la capacidad total de fijación de fierro, y para ello los valores de transferrina sérica.

  • Tratamiento

El tratamiento de la anemia por ferropenia consiste en aportar una cantidad suficiente de fierro para corregir la anemia y para replecionar los depósitos. El fierro puede administrarse mediante la vía oral como parenteral, siendo esta última de mayor riesgo por su potencial reacción alérgica, por lo que su uso es exclusivamente cuando no se tolera la administración oral.
La administración oral; se debe iniciar con una dosis de 200 mg/ día (2-3 mg/kg / día), en una dosis, de ser posible en ayunas, ya que la absorción es máxima y aún más si se administra concomitante a dosis elevadas de acido ascórbico (aumenta la tasa de absorción hasta un 30%) . En tanto los agentes que disminuyen la absorción y deben ser evitados de administrar simultáneamente: anti-ácidos, bicarbonato, calcio, las tetraciclinas y las fluoroquinolonas. En el caso de la administración junto a alimentos; la absorción se reduce hasta un 40%, pero la tolerancia es evidentemente mejor .El preparado de sulfato ferroso el de mejor absorción a nivel intestinal.
Los efectos adversos principales de la ferroterapia son: gastrointestinales: ardor, dolor epigástrico, nauseas, estreñimiento y diarrea. Las molestias son dosis dependientes, mientras que las alteraciones del tránsito no lo son.
La respuesta al tratamiento es evidenciadle a los 5 días mediante el alza del índice reticulocitario, que es máxima a los 10 días. La corrección de la anemia, requiere de varias semanas, independiente del nivel de Hb inicial y no puede ser terminado el tratamiento por lo menos hasta transcurridos 2 meses, con la finalidad de recuperar los depósitos de fierro en el organismo, lo cual puede monitorizarse mediante la ferritina sérica. A los 20 días de tratamiento la Hb debería ser el 50% entre la Hb inicial y la Hb esperada finalmente, cuando no se producen estos cambios se considera el fracaso terapéutico. Dentro de las causas frecuentes de éste, están: las dosis insuficientes, la toma incorrecta y la co-existencia de otra causa de anemia como son los procesos inflamatorios o enfermedades crónicas.


III.- Anemia Megaloblástica:

El término megaloblástico se refiere al gran tamaño (megalo) de las células precursoras (blastos) de la médula ósea, por razón de que la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear, las alteraciones en sangre periférica y médula ósea permiten su diagnóstico. La macrocitosis se debe a una falla en la síntesis de DNA, que impide una maduración y división normal. Su clínica es variable, el diagnóstico se establece por parámetros clínicos y de laboratorio. La mayoría de las veces se debe a déficit de B12 y ácido fólico, además la presentaciónhematológicade la deficiencia de B12 (cobalamina)no se puede distinguirde la deficiencia deB-9 (folato).

Macrocitosis se define como presencia de eritrocitos con volumen corpuscular media alto (VCM ), definido como VCM ≥ 100 fL.
Analizaremos a continuación, las vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B12, así como su implicancia en la replicación celular como causa de anemia.

  • Ácido fólico:

Con el nombre de “folato” se designa, en términos nutricionales, un conjunto de sustancias derivadas del ácido fólico propiamente tal: ácido pteroil-L-glutámico. La forma primaria de los folatos (ácido fólico) casi no existe en los alimentos, pero si es utilizada en forma directa en los suplementos vitamínicos. En el tubo digestivo, la enzima γ-glutamil hidrolasa, hidroliza los distintos tipos de folatos presentes en la dieta, con poliglutamato, liberando el ácido fólico, que es el que se absorbe y se transporta por la sangre. Esta hidrólisis es uno de los condicionantes de la biodisponibilidad de esta vitamina. En los alimentos y posteriormente en las células, no se encuentra el ácido fólico en su forma más simple, sino unido a una cadena de poliglutamato de longitud variable entre cuatro y siete unidades (en los mamíferos la longitud habitual de la cadena de poliglutamato es de cinco o seis unidades). El poliglutamato es el que facilita la retención celular del folato y permite su unión a enzimas que lo utilizan.
Una de las funciones primordiales del ácido fólico, es de transportar especialmente grupos formilo, necesario para síntesis de purinas, del cual derivan las bases nitrogenadas adenina y guanina, las que a su vez son necesarias para la síntesis de los ácidos nucleicos que conforman el ADN y el ARN, y que por lo tanto conforman una etapa limitante en la división celular ; también actúa en la transferencia de grupos metilando el material genético y regulando la expresión de determinados genes. Finalmente el acido terahidrofólico también actúa en la ruta de las pirimidinas, al modificar el anillo de uridina para formar la tiamina al ceder un grupo metilo.
En conclusión el ácido fólico un importante grupo de la vitamina B (B9), participa en muchas vías metabólicas, tales como ADN y ARN y la biosíntesis de aminoácidos. Esto está implicado en las funciones esenciales del metabolismo celular, como la replicación del ADN, la reparación, la metilación, y la síntesis de nucleótidos, aminoácidos, y algunas vitaminas.
Las células de mamíferos no pueden sintetizar ácido fólico, por lo tanto, una fuente exógena de esta vitamina es necesaria para prevenir la deficiencia nutricional. A pesar de que el folato es omnipresente en la dieta humana normal, las deficiencias todavía se producen con frecuencia, incluso en países desarrollados.

  • Vitamina B12:

La vitamina B12 se refiere específicamente a la cobalamina. Es una molécula enlazada con cobalto, sintetizada por las bacterias que se encuentra en el suelo (en simbiosis con raíces de las plantas) y en las aguas contaminadas. Los alimentos de origen animal (huevos, carne, leche) son la fuente dietética principal.
Una vez ingerida la vitamina a través de los alimentos (como hígado, carnes, pescado, huevos, leche) llega al estómago donde por digestión peptídica es captada por el factor intrínseco (FI), secretado por las células parietales del estómago, conformando un complejo que se une a los receptores de superficie del ileon terminal, donde se absorbe, es transferida a la transcobalamina II (proteína sintetizada en el hígado ), que la distribuye a la médula ósea y otras células. La captación celular de vitamina B12 depende del complejo holoTC (b12 unido a transcobalamina). A nivel intracelular la transcobalamina es degradada y la vitamina B12 actúa como coenzima para dos reacciones enzimáticas:
la conversión de:

- Metilmalonil-CoA (MMA-CoA – ácido metil malónico unido a CoA) en succinil-CoA (Suc-CoA)

- La conversión de homocisteína (Hcy) en metionina (Met)

- Y se acompaña en la misma reacción enzimática, por la conversión de metiltetrahidrofolato (MTHF) a tetrahidrofolato (THF).


Debido a que el THF es necesario para la síntesis de ADN, la deficiencia de vitamina B12 produce alteraciones en la síntesis de ADN, y su consecuente alteración de las líneas mieloides y linfoides en la médula ósea.

La función bioquímica que cumple la vitamina B12 entonces, es la conversión de homocisteína en metionina y de metilmalonil-CoA en Succinil-CoA, produciendo en ésta reacción transformación de metil-THF en THF, de ésta forma participa en la síntesis del ADN. De ésta forma déficit de b12 impedirá que se lleven a cabo estas reacciones, aumentando los niveles de los sustratos mediados por B12: homocisteína, ácido metilmalónico y disminuyendo los de THF.


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Figura 1. Absorción de vitamina B12, el transporte en la circulación y la función dentro de la célula. La vitamina B12 es suministrada por productos de origen animal (Food B12). Después de la ingestión, la dieta de vitamina B12 entra en el estómago a las proteínas animales y se libera de las proteínas por pepsina y el ácido clorhídrico. La vitamina B12 libre se enlaza a haptocorrin (HC, de color azul claro) liberado de las glándulas salivales. En el intestino delgado, haptocorrin es degradada por las enzimas pancreáticas, y la vitamina B12 se transfiere al factor intrínseco (SI, verde), una proteína sintetizado en la célula parietal gástrica y secretada en el jugo gástrico. El complejo IF-vitamina B12 se internaliza en la parte distal parte del intestino delgado por el SI-receptor de la vitamina B12 del complejo cubilin-amnionless y después es degradada por proteolisis. Posteriormente, la vitamina B12 se entra en la circulación sistémica. Aproximadamente el 1% de la ingestión de vitamina B12 se cree que es tomado por difusión pasiva en su forma libre, 12 un hecho que explica por qué la deficiencia de vitamina B12 puede ser tratada por una gran dosis de vitamina A oral B12. En la circulación, la vitamina B12 se une a dos proteínas, la transcobalamina (TC, amarillo) y haptocorrin (HC, de color azul oscuro). La vitamina B12 adjunta a la transcobalamina se conoce como holotranscobalamina (holoTC). HoloTC representa la fracción biológicamente activo que se entrega a todos los tejidos del cuerpo, mientras que la función de hapotocorrin es desconocida.

  • Epidemiología:

Su prevalencia en la población general de anemias de tipo magalolástica es del 2%.
Como causas de anemia megaloblástica, el déficit de b12 por su parte se define como niveles séricos de vitamina B-12<148 pmol / L Las concentraciones séricas de vitamina B-12 en la población de los EE.UU reportados en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de1999 y 2002. Revelaron una prevalencia que varió según el grupo de edad, pero afectando por igualmente a ambos sexos:

≤ 3%de los jóvenes de 20 a 39 años
≈4%de los jóvenes de 40 a 59años,
≈ 6% de edad ≥ 70años.

La deficiencia se presentó en <1% de los niños y adolescentes. Por lo tanto La edad más frecuente de presentación es en el grupo de >60 años.
Se define también un grupo de riesgo en agotamiento marginal (marginal status) a los individuos con concentraciones séricas de vitamina B-12 entre 148-221 pmol /l, rango mucho más prevalente en la población donde se realizó el estudio entre el14-16% de las personas de 20-59 años y > 20% de las personas > 60 años.
De la misma manera, y corroborando el déficit de b12, los niveles MMA fueron marcadamente superiores después de 60 años de edad.

En cuanto a estudios dentro de población hispana, en Californiaen el Área de Estudio Sacramento Latino on Aging (SALSA), el 6% de la población presentaba nivelesplasmáticos de vitamina B-12en el rango de carencia y un 16% en estado marginal, el mismo patrón de decremento de niveles devitamina B-12 con la edad.
Entre los estudiosen América Latina, ≈ 40% de los niños y los adultos había estado deficiente o marginal, incluyendo una muestra nacionalmente representativa de mujeres y niños en el 1999 la Encuesta Nacional de Nutrición de México. Por su parte, la prevalencia de valores deficientes y de estado marginal es mucho mayor en países africanos y asiáticos.

  • Etiología y Etiopatogenia:

La etiología más frecuente (90-95%) es el déficit de Vitamina B12 y Ácido fólico.

Vitamina B12
Las dos causas principales de la vitamina B-12 son la deficiencia de la ingesta alimentaria inadecuada y, en los ancianos, mala absorción de la vitamina de los alimentos. Contrariamente a la creencia popular, no sólo los vegetarianos estrictos (veganos) tienen un riesgo alto de deficiencia de vitamina B-12, y no hay evidencia sólida de que el estado refleja el consumo habitual a través de una amplia gama. En los Estados Unidos y Canadá, el requerimiento promedio estimado es 0.7-2.0 mg / d durante toda la vida, mientras que la ingesta diaria recomendada es de 0.9-2.4 mg / d.

La vitamina está presente solamente en alimentos de origen animal (AOA) o alimentos fortificados. En el estudio EPIC relizado Reino Unido, la ingesta se incrementó progresivamente a medida que mayor era la ingesta de AOA, con un promedio 0,4 microgramos para los veganos, 2,6 mg de lactoovovegetarians, 5,0 mg para los que se consumían pescado, y 7,2 mg para los consumidores de carne (omnívoros).

El consumo diario de B12 es de 10 a 30 ug/día, de los cuales se absorbe 2 -5 ug/día. Existe además una circulación entero-hepática donde se reabsorbe 1 ug/día. Las pérdidas diarias son de 1 -2 ug/día.

La Anemia Perniciosa es la causa más frecuente del déficit de B12, proceso autoinmune en el cual se producen anticuerpos (AC) contra las células gástricas parietales y el FI. No se sabe si los anticuerpos son la causa o efecto de la gastritis atrófica de estos pacientes. La atrofia conduce a aclorhidria y a disminución o falta de secreción de FI y la consiguiente mal absorción de B12. Con frecuencia se asocia a otras enfermedades de origen autoinmune, como tiroiditis de Hashimoto, o la tirotoxicosis (Enfermedad de Graves); el vitíligo; la diabetes mellitus; la enfermedad de Addison; el hipoparatiroidismo; la agamma-globulinemia o el lupus eritematoso sistémico (LES).

Ácido Fólico
El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble.Sus necesidades diarias son de entre 50-100 ug. El contenido total en el adulto es de 5-20 mg. Sus reservas pueden agotarse en 4 a 5 meses. Esta presente en verduras verdes y frutas. Se pierde gran parte con la cocción. Una vez ingerido con los alimentos, se absorbe a nivel de duodeno y primera parte del yeyuno. En el plasma circula como metiltetrahidrofolato, monoglutamato, fuertemente unido a las proteínas, en particular a la betaglobulina.
La deficiencia crónica de folato en la dieta es la principal causa de detrimento plasmático, causando como principal manifestación anemia. Sin embargo existen otras causas de déficit de folato, que se dividen en:
Malabsortivas: Enf. Celiaca, sprue tropical, Sd de Asa ciega.

Aumento de requerimientos. Embarazo, lactancia, anemia hemolítica, hipertiroidismo. Medicamentos antifólicos como anticonceptivos orales, antiepilépticos, sulfas, etc.
La Anemia Megalobástica puede estar asociada a otros trastornos endocrinos de carácter autoinmune (hipotiroidismo, hipertiroidismo, DM II , Sd de Cushing).


  • Presentación Clínica:

Generalmente se instala en forma progresiva. El déficit de fólico, al igual que el déficit de vitamina B12, produce alteraciones en las células, afectando primariamente a aquellas que se dividen más rápidamente, fundamentalmente las de la médula ósea y el tracto digestivo. Así se producen alteraciones digestivas y hematológicas similares a las producidas por el déficit de vitamina B12. Puede observarse glositis, queilosis, diarrea y anemia megaloblástica indistinguible de la que produce la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12. Sin embargo y, a diferencia del déficit de vitamina B12, no se observan las alteraciones neurológicas típicas debidas al déficit de vitamina B12, ya que el sistema nervioso del adulto no depende del fólico.

En las mujeres embarazadas, las necesidades de ácido fólico por parte del feto son grandes en el primer trimestre ya que este es fundamental para el desarrollo normal de su sistema nervioso central. Por eso, la administración de fólico es muy importante para prevenir los defectos neurales (espina bífida y anencefalia) y otras anomalías congénitas del recién nacido, además de ser útil para disminuir incidencia de los recién nacidos con bajo peso. Bajas concentraciones séricas de folato se han asociado con enfermedades cardiovasculares (infartos de miocardio y las trombosis cerebrales), algunas neoplasias, la depresión, la demencia y la osteoporosis.

Los síntomas pueden clasificarse según:
- Síntomas secundarios a anemia: Un 60 % consulta por anemia. Los síntomas generales son fatigabilidad fácil, astenia, adinamia, sensación de frío, taquicardia, disnea etc. También puede presentarse como pancitopenia, y la sintomatología ser dependiente del grado de compromiso de las otras series (leucopenia, trombopenia).
- Síntomas digestivos: Consecuencia del efecto sobre el epitelio digestivo. Pirosis, dispepsia, constipación , glositis, epigastralgia etc.
- Síntomas Neurológicos son propios de la anemia por déficit de B12. Parestesia simétrica, en dedos de pies y manos. Inestabilidad en la marcha. En casos más severos ataxia, paraplejia y perdida de control de esfínteres.



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En adultos mayores se pueden describir alteraciones de ánimo, irritabilidad, síntomas depresivos. O incluso alteraciones de conciencia.
Al examen físico, palidez de piel y mucosas, glositis o lengua repapilada, lisa, queilitis angular, edema de extremidades inferiores, visceromegalia, petequias, equimosis.
Al examen neurológico se manifiesta por signos de cordones posteriores y laterales, con pérdida de sensibilidad vibratoria, pérdida de la propiocepción, puede haber hiporeflexia y respuesta plantar en extensión. Signos de Romberg y Babinsky positivos. En casos agudos puede haber pérdida de sensibilidad en las manos, espasticidad e hiperreflexia en las piernas.



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  • Diagnóstico:

El diagnóstico de la de vitamina B-12 se hace sobre la concentración de vitaminaB-12 sérica o plasmática.El déficit de B-12 se define en la actualidad como una concentración<148 pmol /L(equivalente a <200 pg/ mL) y el estado marginal se define como una concentraciónde B-12 entre 148-221pmol /L (200-299 pg/mL).El indicador gold standard para el diagnóstico de déficit de vitamina B-12 es el ácido metilmalónico (AMM) medido en suero (o, menos frecuentemente en orina). Recientemente se ha propuesto un corte diagnóstico de > 210 nmol /L (0,21 umol/l). Las limitaciones del AMM como un indicador, incluye el costo del análisis, la necesidad deespectrometría de masas, y la posibilidad de aumento en la concentración medida al momento del examen, debido a sobrecrecimiento bacteriano.

Otro examen que cada vez tiene mayor uso en la clínica y de importante valor pronóstico es el nivel plasmático totalde homocisteína (tHcy) donde si bien el déficit de vitamina B-12 es la principal causa de su elevación,se debe descartar también los déficits de ácido fólico, riboflavina y vitamina B-6 debido a que estos también contribuyen a aumentar tHcy. La anemia megaloblástica generalmente no implica el agotamiento crónico y marginal de b12 causado por una baja ingesta, pero es más frecuente en la anemia perniciosa y deficiencia severa de vitamina B-12 (niveles séricos de vitamina B-12<120-150 pmol /L).
Un método diagnóstico de gran utilidad clínica es el propuesto en la tabla III, que establece criterios diagnósticos para el déficit de b12, según la disposición de parámetros de laboratorio propios para la alteración.


criterios_diagnosticos.jpg


La medición de folatos se complica por la necesidad de dar cuenta de todas sus formas, que podría incluir compuestos de varias decenas si cada forma del núcleo de ácido fólico existe en todas las combinaciones posibles con diferentes longitudes de cadena de poliglutamato. Por lo tanto, la multiplicidad de las formas y los niveles generalmente bajos de los alimentos hace que el análisis cuantitativo de ácido fólico sea una tarea difícil. El ensayo de los folatos de los alimentos en general,implica tres pasos:la liberación de los folatos de la matriz celular; desconjugación del poliglutamato a las formas mono y diglutamato, y la detección de la actividad biológica o la concentración química de los folatos resultantes. Los diferentes métodos de determinación de folato incluyen: los procedimientos microbiológicos, bioespecífica (radiobinding o inmuno ensayo), cromatografía, electroquímica, o métodos espectrofotométricos,algunos de los cuales se llevan a cabo en combinación cong el o cromatografía líquida de alta presión (HPLC). Además, los métodos de preparación de muestras y extracción en gran medida influyen en la cantidad de ácido fólic opresente en el extracto, que luego se analizaron por el método de elección.



Análisis microbiológicos (MA) es el método tradicional y más versátil del análisis de ácido fólico. Los métodos microbiológicos de la determinación de la vitamina se basan en las necesidades nutricionales de un microorganismo de ésta vitamina. Esto permite que la formulación de un medio de base que proporciona todos los requisitos de crecimiento para el organismo a excepción de la vitamina a ensayar. Cuando se les administra la muestra que contiene la vitamina previamente cuantificada se añaden a un medio translúcidas, seguido de la inoculación con el organismo de prueba, el organismo se reproduce proporcionalmente al contenido de folato, que puede medirse fotométricamente.

Un aspecto muy importante es definir con exactitud el defecto vitamínico causante de la anemia megaloblástica, puesto que, la administración de vitamina B12 a pacientes con deficiencia de ácido fólico puede corregir parcialmente las alteraciones megaloblásticas, y a la inversa, la administración de ácido fólico a pacientes con deficiencia de cobalamina induce la mejoría hematológica, pero el cuadro neurológico.


Hemograma. Es esencial como parte del estudio.

Se puede encontrar anemia en grado variable, de leve a severa, siendo más frecuente lo último a nivel hospitalario, de características macrocìticas marcadas (VCM>100), y en algunos casos pancitopenia marcada como se muestra en la figura siguiente:



IMG_0172.JPG




Otras pruebas útiles en el seguimiento y de interés para un diagnóstico diferencial es la determinación de hormonas tiroideas y evaluaciones seriadas de hematimetría en el que podemos observar un volumen corpuscular medio (VCM) aumentado como alteración más precoz del cuadro, al que se agregan en representa macrocitosis, ovalocitosis y poiquilocitosis. Igualmente se objetivará una cifra de reticulocitos disminuidos. Además podemos observar leucopenia, y en el frotis de sangre periférica se observarán neutrófilos polisegmentados, envejecidos y con desviación a la derecha. Y en los casos más severos es posible observar incluso plaquetopenia.

Además es posible observar signos secundarios de hemólisis, mediante descenso de la haptoglobina y aumento de la LDH, bilirrubina indirecta y ferritina. En el caso de realizarse estudio de la función tiroidea, puede observarse asociaciones con patologías tipo tiroiditis autoinmune. En un 5-10% casos existe hipotiroidismo y en < 5% hipertiroidismo.

El frotis sanguíneo muestra habitualmente anisocitosis+, macrocitosis +++, con presencia de megalocitos, ovalados, hipercromos, poiquilocitosis+ con dacriocitos..Si la anemia es marcada presencia de eritroblastos, e inclusiones en los eritrocitos como cuerpos de Howell Jolly, punteado basófilo o anillos de Cabot.
A nivel leucocitario, presencia de neutrófilos poli o hipersegmentados (más de 5 lóbulos nucleares). A nivel plaquetario, trombopenia, en grado variable.



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Frotis sangre periférica:
Las alteraciones que se observan al frotis periférico son: macrocitosis, megalocitos, dacriocitos, eritrocito con anillo de Cabot (restos de huso mitótico) y un neutrófilo de núcleo hipersegmentado.

inclusiones.jpg



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macroovalo.jpg

dacriocitos.jpg

Mielograma. Permite corroborar la transformación megaloblástica de la médula ósea (MO). La MO es hipercelular, con presencia de megaloblastos, baciliformes y juveniles gigantes y megacariocitos gigantes de núcleo .
Frotis médula ósea.
medula_osea.jpg

Se observa hiperplasia eritroblástica, megaloblastos y baciliformes de núcleo gigante.



  • Cuantificación directa de Niveles Plasmáticos de Vitamina B12 y Acido fólico

Valores bajo niveles normales son diagnóstico
Valores Normales: Vitamina B12 200-400 pg/ml
Folato eritrocitario 6-20 ng/ml
Folato sérico 150-600 ng/cm3

  • Parámetros bioquímicos relacionados

Aumento de Lactato deshidrogenasa (LDH, preferentemente isoenzima LDH 1) por eritropoyesis ineficaz en la médula ósea.
Las concentraciones plasmáticas de ácido metil malónico MMA se elevan en el déficit de b12, debido a que su función co enzimátima es una etapa limitante para su transformación en Suc-CoA, por lo que en déficit de B12 aumentan los niveles de MMA. Mayor a 0.4umol/l. (niveles normales: 0.073 hasta 0.271 umol/l).

El ácidometilmalónico en suero y los niveles totales de homocisteína podrían ser analizados por el gas de dilución de isótopos estables y método de cromatografía-espectrometría de masas. El rango normal de los niveles séricos de ácido metilmalónico (determinado en 50 donantes de sangre normal de 18 a 65 años de edad) es de73 a 271nmol /L, y el rango normal de los niveles séricos de homocisteína total es de 5,4 a 16,2jumol/L.

Test de Schilling
Las pruebas de interés diagnóstico son, los niveles séricos de vitamina B12 (< 200 pg/ml) y ácido fólico (>4 ng/ml). La determinación de anticuerpos anti FI y el nivel sérico de gastrina, lo que permite el diagnóstico del 90-95% casos. Anticuerpos anticélulas parietales. Los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína plasmáticos, ambos aumentan precozmente cuando existe un déficit de vitamina B12, incluso antes de la aparición del síndrome anémico, por lo que su determinación podría estar indicada en situaciones dudosas donde existen cifras límites de esta vitamina. El Test de Schilling es el gold estándar en el diagnóstico de la anemia perniciosa. Y por último el estudio endoscópico permite valorar la atrofia de la mucosa gástrica (que característicamente suele respetar el antro) así como las lesiones gástricas (pólipos y/o carcinoma) asociados a la anemia perniciosa.

Se administra B12 oral marcada , seguido de administración parenteral no marcada. Si la excreción urinaria a las 24 hrs de B12 es menor de 6 %, los resultados son anormales. En dicho caso se administra B12 marcada, unida a FI, seguido de la administración parenteral no marcada. Si la excreción urinaria es anormal (>6%), se hace el diagnóstico de Anemia Perniciosa. No se hace de rutina.

Otros Estudios complementarios

- Medición de AC anti factor intrínseco (FI)
- Medición de AC anti células parietales
- Endoscopia digestiva alta


  • Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras causas de anemia macrocítica. Como son:
Anemia no megaloblástica. Alcoholismo, hepatopatias crónicas y agudas, anemia aplástica, Sd mielodisplastico, mielofibrosis, hipotiroidismo, insuficiencia respiratoria.
Anemia secundarias a medicamentos antimetabolitos (metotrexato. triamterene, pirimetamina), óxido nitroso, colchicina, neomicina, colestiramina, etc.


  • Evolución y Pronóstico
Una vez determinado el déficit de vitamina, la respuesta al tratamiento es eficaz con rápida respuesta de parámetros hematológicos, sin recuperación de la atrofia gástrica, y con recuperación neurológica variable. En términos generales el pronóstico es favorable si se determina y trata con exactitud la causa.


  • Tratamiento
Déficit de vitamina B12. Administración parenteral intramuscular por toda la vida.

Déficit de ácido fólico. Administración oral por al menos 5 meses, o mientras dura la causa que la produce.

Diferenciar el Deficit (Vit. B12 v/s Acido Folico)
Déficit Vitamina B12
Hidroxicobalamina 1000 ug/3--‐7 dias i.m. 6 Dosis. + Terapia de Mantención (1000 ug/3 meses).

Cianocobalamina 1000 ug/dia i.m. 12 Dosis + Terapia de Mantención (1000 ug/mes i.m.).

Déficit Ácido Fólico
Ácido Folico 5 a 10mg/dia v.o.
Acido Folinico (igual dosis) en usuarios de Metotrexate o Inhibidores de la DHF Reductasa

Siempre evaluar la ausencia de déficit de Cobalamina concomitante, pues el tratamiento con Acido Fólico precipita la neuropatía . Evaluar niveles de Cobalamina anualmente si se realiza tratamiento a permanencia.


  • Profilaxis
Para Déficit de Cobalamina en: Gastrectomía Total o Resección de Íleo. Evaluar a pacientes con antecedente de Cirugía bariátrica y Tratamiento con Omeprazol a largo plazo.


Acido Fólico: Embarazo (400 ug/dia), Neonatos < 1.500 gr al nacer (1 mg/dia por 6 semanas), Gastrectomia Total, Reseccion Ileal.


  • Recomendaciones

PREVENCION. El organismo es incapaz de sintetizar B12 por lo cual debe ser aportado por los alimentos, al igual que ácido fólico.
Las alteraciones morfológicas de la MO cambian rápidamente con la administración de B12, a las 24-48 horas, por lo cual se recomienda tomar el mielograma o medición de niveles plasmáticos, antes de iniciar el aporte de B12 o folatos.
En ancianos puede haber suma de factores que pueden contribuir a su aparición (bajos aportes, disminución de acidez gástrica, fármacos etc.). Hasta un 10 % de ancianos a nivel mundial presentan AM.
Un 4 % de pacientes con AM desarrollan un carcinoma gástrico a lo largo de su vida, por lo cual se recomienda control endoscópico regular o según sintomatología.
Considerar mayores aportes de folato en situaciones de aumento de requerimientos o consumo: embarazo, lactancia, prematuros, hemodiálisis cuadros de hemólisis, resección ileon terminal o gastrectomizados.

Referir a especialistas ante anemia severa o pancitopenia, su hallazgo implica la derivación a Hematología, para efectuar estudio. A gastroenterología por EDA. A Neurología por trastornos



IV.- Anemia hemolítica
El tiempo de vida de los hematíes senescentes es de 110 a 120 días. La hemólisis se define como una muerte prematura o un acortamiento en la supervivencia de los glóbulos rojos a un tiempo menor de 100 días de vida.
Hay dos mecanismos por los cuales los eritrocitos son destruidos en la sangre, el primero es por el envejecimiento del hematíe o senectud del glóbulo rojo, y otro que es una destrucción azarosa independiente de la edad, también llamada hemólisis por azar (Random hemolysis), que en el individuo sano son pérdidas menores a un rango entre 0.05-0.5% por día.
Este proceso azaroso se encuentra aumentado en los estados hemolíticos , y como compensación se incrementa la producción de EPO para incrementar la producción de eritrocitos. Esto se manifiesta en primera instancia con un aumento del índice reticulocitario seguido por un aumento en la concentración de hemoglobina, aunque en determinado momento la destrucción sobrepasa la producción. En la medida que cae el hematocrito y se exagera la estimulación de eritroproyetina, la médula debe responder más rápido enviando a circulación reticulocitos más inmaduros, como se muestra en el gráfico siguiente.
Gráfico_reticulocitos.jpg


Causas de hemólisis:
Se dividen en dos, causas intrínsecas de glóbulos rojos (intracorpuscular) y causas extrínsecas. Que se grafican en la siguiente tabla, las causas intrínsecas son defectos hereditarios y las extrínsecas son condiciones adquiridas.
extrínsecas.jpgextrínsecas.jpg

  • Causas intracorpusculares:

Involucran a defectos en los componentes de los eritrocitos, los cuales conservan en su estado maduro a la proteína hemoglobina en concentraciones aproximadas de 30 picogramos por hematíe, a la membrana que es una superficie hasta 40% mayor a una célula esférica de similar volumen para permitirle al eritrocito deformarse en la micro-circulación, y acorde con ello proteínas de membrana y canales iónicos que regulan el volumen eritrocitario mediante entrada y salida de agua, aniones y cationes (Ejemplo: sodio, potasio, calcio y magnesio). Por último conservan la maquinaria metabólica que le permite al eritrocito generar ATP gracias a bombas iónicas, 2.3-difosfoglicerato (el cual le permite a la hemoglobina absorber y liberar oxígeno), y el poder reductor (el cual protege al eritrocito oxigenado del estrés oxidativo) determinados por glutatión y NADPH.
Los defectos en estos tres componentes son causa de hemólisis, ejemplos son:
- Hemoglobina: Molécula inestable al proceso oxidativo.
- Membrana: lesiones de membrana por producción de cadenas alfa o beta globinas defectuosas como ocurre en las talasemias. También pérdida de proteínas de membrana por defectos congénitos como en la esferocitosis.
- Maquinaria metabólica: glicólisis defectuosa como suele ser en deficiencia de piruvato quinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
  • Causas extracorpusculares: La mayor causa de hemólisis extracorpuscular son
- Anticuerpos dirigidos a los componentes de membrana de los glóbulos rojos, que ocurre en la anemia hemolítica autoinmune.
- Estasis, atrapamiento y destrucción de eritrocitos por bazo e hígado principalmente.
- Exposición de componentes eritrocitarios al potencial oxidativo en pacientes normales o con déficit de 6GPD.
- Destrucción de glóbulos rojos por patógenos como clostridium, o malaria en países africanos.
- Destrucción de glóbulos rojos inducido por fármacos y drogas.

Sitios de destrucción eritrocitaria:

El tipo de defecto o gravedad del eritrocito determina el lugar de destrucción, en la mayoría de los casos, ya sea por oxidación, alteraciones metabólicas, hemoglobinopatías hay una alteración de la membrana celular, que de acuerdo a la severidad del daño puede ser destruida inmediatamente dentro de la circulación o también llamada hemólisis intravascular, o de ser un daño menor o más leve puede ser destruido por monocitos o macrófago del hígado, bazo, médula ósea o nódulos linfáticos; lo cual se conoce como hemólisis extravascular.
  • GR_fantasmas.jpg
Hemólisis intravascular: Requiere de un daño estructural severo en el hematíe para ser destruido en el espacio vascular. Aquí los glóbulos rojos parcialmente destruidos con pérdida de membrana, pueden reformarse y convertirse en esferocitos, otros son destruidos completamente. Los glóbulos rojos fantasmas se ven en casos graves y corresponden a la membrana del eritrocito carente de hemoglobina. También como consecuencia de la destrucción es posible ver la hemoglobina liberada como oxihemoglobina (coloración rojiza) o metahemoglobina (coloración marrón).
  • Hemólisis extravascular: Aquí los glóbulos rojos son destruidos en hígado y bazo principalmente, seguidos por médula ósea y linfonodos. Los eritrocitos más destruidos son aquellos envueltos por el complemento.
Los eritrocitos aquí son fagocitados gracias a las vesículas citoplasmáticas fagosómicas de estos últimos. La hemoglobina es completamente degrada, donde un grupo hemo es transformado en cantidades equimolares de biliverdina, hierro y CO.

  • Cuadro Clínico:
Como en toda anemia los síntomas dependen de la severidad de la misma, y su forma de presentación. Síndrome anémico caracterizado por palidez de piel y mucosas, CEG, adinamia y astenia; taquicardia, polipnea e ictericia que puede orientar equívocamente a patología hepática.
En algunos casos se puede ver fiebre.
Al examen físico paciente se encuentra pálido, ictérico, taquicárdico y polipnéico. Y se pueden encontrar hallazgos como hepatomegalia y esplenomegalia.
  • Diagnóstico:
Clínica: Indagar en antecedentes familiares, consumo de fármacos, exposición a fármacos, síntomas de autoinmunidad, buscar LES y Artritis Reumatoide.
Exámenes: buscar hemólisis y posible etiología.



- Hemograma: Se puede encontrar macrocitosis por el índice reticulocitario elevado. Pero lo más sugerente es encontrar anisocitosis, poiquilocitosis, microcitosis, policromatofilia. Con índice reticulocitario elevado.
- Test de Coombs: Detecta la presencia de anticuerpos de forma directa (adheridos al eritrocito) o indirecta (libres en suero).
- Pruebas complementarias de autoinmunidad: Reumatológicas (ANA, ANCA), infecciosa (VIH, parvovirus, VHB, VHC).
- Química Sanguínea: Bilirrubinemia indirecta elevada, LDH aumentada.
- Pruebas más específicas: Determinación enzimática tal como 6GPD y PK; Electroforesis hemoglobina (hemoglobinopatía).
  • Tratamiento:
Sintomático: Transfusiones de sangre cuando la clínica lo sugiera. Con precaución en sospecha o confirmación de Anemia hemolítica autoinmune por probabilidad de aumentar la hemólisis.
Etiológico:
- Autoinmune: Corticoides, inmunosupresores y esplenectomía.
- Hemólisis por fármacos: Suspender fármaco.
- Enfermedades reumatológicas subyacentes, tratamiento base de aquellas patologías (LES, AR).

Siempre es importante descartar enfermedad subyacente, y como sustento es bueno aportar ácido fólico.
Lo importante es derivar para el estudio y tratamiento del paciente a médico hematólogo.

  • Referencias:
Anemias introducciòn:
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