Artritis Reactiva


1 Definición

Se define la artritis reactiva (ARe) como una artropatía inflamatoria mono o poliarticular, frecuentemente acompañada de manifestaciones extraarticulares que aparece tras un cuadro infeccioso a distancia (demostrado o sospechado), tras un período de latencia variable, generalmente, menor de un mes. Aunque la ARe se considera una artritis estéril se han encontrado productos de degradación y ADN bacteriano en las membranas sinoviales de estos pacientes, por lo que es más adecuado al definir las ARe decir que los agentes infecciosos no pueden ser cultivados de muestras de líquido o membrana sinovial. La demostración de la persistencia de antígenos bacterianos en las articulaciones ha reforzado la evidencia de su papel patogénico.

Los agentes patógenos implicados en las ARe se caracterizan por ser bacterias gramnegativas con capacidad de invasión intracelular. Dentro de este grupo las especies mejor estudiadas han sido Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. Las bacterias gram-negativas comparten una serie de antígenos que se han implicado en los mecanismos patogénicos de la inflamación articular en las ARe como los lipopolisacáridos (LPS) o las heat shock protein (HSP60).

Actualmente no existe una definición de consenso general ni unos criterios diagnósticos precisos de ARe, aunque en el IV taller internacional de Artritis Reactivas (Berlín, 1999) se alcanzaron acuerdos conceptuales sobre la definición y diagnóstico de las ARe.


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La ARe se caracteriza por una afectación inflamatoria articular aséptica que aparece en pacientes predispuestos genéticamente y que padecen una infección bacteriana en un órgano distante. Se considera una espondiloartropatía por sus características clínicas y asociación con el HLA-B27.

La artritis reactiva más importante, asociada al HLA B27 es el síndrome de Reiter. El síndrome de Reiter es un cuadro de artritis reactiva acompañado de manifestaciones extraarticulares como conjuntivitis, uveítis, uretritis y lesiones mucocutáneas.


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2 Epidemiología


La incidencia de ARe no es bien conocida debido a factores como la falta de criterios diagnósticos y de marcadores específicos, diferente terminología usada en las últimas décadas ( SR, SR incompleto, ARe) o la frecuencia variable de su presentación.

La mayor parte de datos disponibles sobre la incidencia de la enfermedad son de estudios en países escandinavos, que han estimado una incidencia anual de ARe de 5-28 casos/100.000 habitantes. Estos estudios muestran que a nivel comunitario la ARe es leve y tiene buen pronóstico.

Hannu et al han estudiado la incidencia, síntomas y asociación con HLA-B27 de la ARe en pacientes que tuvieron infección con cultivos positivos a campylobacter. La frecuencia de ARe fue del 7%, y un 1% presentó inflamación reactiva en inserciones, tendones o bursas. La ARe fue oligo o poliarticular, generalmente leve. El HLA-B27 fue positivo en el 14% de los pacientes con ARe.

La mayoría de los casos de ARe aparecen esporádicamente, pero en ocasiones se producen en brotes causados por una única fuente infecciosa (brotes de infecciones alimentarias).

La incidencia de ARe por Salmonella encontrada en los estudios realizados en brotes epidémicos varía entre un 7 y un 30%. Quirós et al estudiaron los casos de ARe tras un brote de Salmonella hadar, que se produjo en España en 2005 por la ingesta de pollo precocinado contaminado, que afectó a más de 3.000 personas. El 15,1% presentó síntomas de ARe (oligoarticular en el 70%). La rodilla fue la articulación afectada con más frecuencia (36%). El tratamiento antibiótico de la gastroenteritis no influyó en el riesgo de desarrollar ARe. Al año persistían sintomáticos el 17% de los pacientes con ARe.

En grandes series hospitalarias de pacientes con ARe por Yersinia y SR se encuentra una asociación alta con el HLA- B27 (80-90%). La evolución crónica de la artritis y las recidivas de artritis agudas se asociaron a la presencia de HLA-B27. En las consultas de artritis de reciente comienzo las ARe suponen el 10% de los pacientes tratados. La ARe afecta con más frecuencia a adultos jóvenes, sin preferencia de sexo.


3 Cuadro Clínico


La artritis reactiva se presenta en ambos sexos, predominando significativamente en el hombre las de origen genitourinario, pero no existe
diferencia en las de origen respiratorio o gastrointestinal. Se afectan individuos jóvenes entre 20-40 años. Varias semanas después de la infección desencadenante (genitourinario, gastrointestinal, o respiratorio) clínica o subclínica, se presentan los siguientes síntomas:

3.1 Manifestaciones Articulares

Artritis
Habitualmente aguda, mono u oligoartritis, con signos inflamatorios intensos, afecta principalmente grandes articulaciones de extremidades
inferiores en forma asimétrica (rodillas, tobillos), puede ser migratoria. En el caso de afectar articulaciones interfalángicas de manos
o pies, es característica la «dactilitis» de los ortejos o de los dedos (aspecto de salchicha). Puede haber dolor y/o sensibilidad en relación
a una o ambas sacroilíacas y en columna.


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Dactilitis o dedo en salchicha que afecta al segundo dedo del pie izquierdo y al cuarto del pie derecho (flechas)


Entesitis
Inflamación de tendones en sus puntos de inserción, que es más frecuente de ver en la región del calcáneo en relación a tendones aquilianos, dolores glúteos y lumbares (en zonas de inserción).


3.2 Manifestaciones Extraarticulares

Compromiso ocular
Se puede encontrar conjuntivitis en un 50%, iritis en un 30%, puede también encontrarse ocasionalmente epiescleritis y queratitis.

Compromiso mucocutáneo
Se denomina queratodermia blenorrágica y afecta la región palmoplantar. Se caracterizan por pústulas que evolucionan hacia formaciones
córneas, a veces formando placas y otras adquiriendo un aspecto psoriatiforme; también se puede encontrar eritema nodoso, más frecuente e los casos asociados con infecciones por Yersinia. A nivel mucoso puede haber compromiso caracterizado por placas eritematosas ulceradas localizadas en la lengua y el paladar. El compromiso balanoprepucial se denomina balanitis circinada y se describe en la cuarta parte de los casos. Varía desde una simple inflamación del meato urinario a erosiones sobre el glande que con el tiempo se hacen queratósicas, habitualmente son indoloras y pueden o no acompañarse de uretritis.


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Queratodermia blenorrágica en los pies



Compromiso intestinal.
Se caracteriza por diarrea previa, durante o después del episodio de artritis

4 Diagnóstico


La sospecha diagnóstica de ARe se basa en la presencia de manifestaciones clínicas compatibles en un paciente que ha presentado una infección previa y se han excluido otras causas.

El intervalo mínimo entre la sintomatología precedente y la artritis es de 1 a 7 días y el máximo 4-6 semanas. El patrón articular típico es de oligoartritis asimétrica de predominio en miembros inferiores. La ARe se considera crónica a partir de los 6 meses de duración.

Los criterios diagnósticos y de clasificación de la ARe están actualmente en debate y no existen criterios validados.

Con las siguientes tríadas se debe sospechar el diagnóstico de artritis reactiva:
  1. Artritis, uretritis, conjuntivitis.
  2. Artritis, diarrea, conjuntivitis.
  3. Artritis, uretritis o balanitis y entesitis.

Lo más frecuente es que sea una mono u oligoartritis de comienzo agudo y febril.

4.1 Exámenes complementarios

  • Hemograma. Puede mostrar VHS elevada, que en ocasiones sobrepasa los 100 mm/hr.

  • Examen de orina. Puede demostrar leucocituria y piuria

  • Cultivos. Según los datos obtenidos en la anamnesis. Es importante considerar que muchas veces las infecciones por Chlamydia son asintomáticas y hay estudios que evidencian Chlamydia no diagnosticadas en 36% de pacientes con oligoartritis de origen no precisado versus controles.

  • Serología y estudio de inmunoglobulinas. En busca de demostración de un aumentode anticuerpos hacia determinados componentes bacterianos, que se sospechen.

  • Antiestreptolisina O . Se encuentra aumentado en pacientes con infección respiratoria alta, previo al cuadro de artritis reactiva.

  • Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos antinucleares. Son negativos. Se pide sólo en casos en que se desee descartar otras enfermedades reumáticas.

  • Determinación del HLA B27. Se encuentra en un 57% a un 85% de los casos de artritis reactiva, su presencia tiene incidencia pronóstica, ya que estos pacientes tienen más tendencia a desarrollar una enfermedad crónica tipo pelviespondilopatía. No es un elemento diagnóstico.

  • Líquido sinovial. Si es posible puncionar, es útil para hacer el diagnóstico diferencial con artritis séptica. En casos de artritis reactivas febriles, el líquido sinovial es inflamatorio, entre 5.000 y 20.000 células de predominio PMN, pero a veces puede llegar a tener 50.000 células, muy similar a la artritis sépticas. Es importante medir glucosa, Gram y cultivos negativos.

  • Biopsia sinovial. Se puede requerir para hacer el diagnóstico diferencial con artritis séptica, si bien en ambas hay infiltrado PMN, en la artritis reactiva la estructura de la membrana sinovial está conservada y en la artritis séptica la membrana sinovial está destruida.

  • Radiología. Habitualmente es normal, pero puede demostrar áreas de periostitis.

  • Cintigrama óseo. Puede ser útil por su precocidad principalmente demostrar alteraciones axiales –columna y sacroilíacas– (pedir además el Indice Sacroilíaco).

4.2 Diagnósticos Diferenciales


  • Artritis psoriática. Las lesiones de la queratodermia blenorrágica, se pueden confundir con psoriasis cutánea, pero ayuda a hacer la diferencia la biopsia de piel y las alteraciones radiológicas características de la artritis psoriática.

  • Artritis reumatoidea. Mayor incidencia en mujeres, compromiso simétrico de grandes y pequeñas articulaciones y la positividad del FR ayudan a diferenciar.

  • Enfermedad reumática. Puede ser difícil diferenciar de artritis reactiva postestreptocócica, pero en general la enfermedad reumática da poliartralgias migratorias y no artritis oligoarticular como la artritis reactiva postestreptocócica. Además los pacientes con enfermedad reumática cumplen con los criterios diagnósticos de Jones.

  • Artritis séptica. Es preferentemente monoarticular y tiene cultivos de líquido articular positivos.

  • Artritis por cristales. Se diferencian al encontrar cristales de pirofosfato de calcio o urato en el líquido.

  • Enfermedad de Behçet. Se diferencia por su mayor compromiso ocular (cámara anterior y posterior) con corioretinitis, desprendimiento retinal y edema de papila, en general el síndrome de Behçet se asocia a artralgia y no a artritis, tiene compromiso vascular arterial y venoso.

  • Artritis Gonocócica. Es uno de los diagnósticos diferenciales más importantes, se puede presentar en pacientes jóvenes, con fiebre, monoartritis, poliartralgias, tendosinovitis y puede estar acompañada de uretritis. Siempre en el estudio de una artritis reactiva con uretritis deben hacerse cultivos para gonococo en líquido sinovial y uretra.


5 Pronóstico y Evolución


El pronostico es favorable. Entre un 5 al 18% de los pacientes persisten clinicamente luego de un año con la enfermedad. La tasa de recurrencia en la promiscuidad sexual es de un 50%. En la mayoría de pacientes la ARe remite antes de los 6 meses. Hay sujetos que tan sólo presentan un único episodio, y entre el 15-50% pueden tener recidivas de artritis. Un curso crónico (> 6 meses) ocurre en una proporción pequeña de pacientes.

6 Tratamiento


6.1 Tratamiento no farmacológico

En el tratamiento de esta afeccion, tenemos 3 objetivos:

  • Educaciòn del paciente sobre su enfermedad y su futuros nuevos episodios, como estas se pueden prevenir.
  • Evitar que el paciente tenga factores de predisposiciòn tales como, patogenos bacterianos enterales y diarreas.
  • Evitar conductas de promiscuidad sexual.
  • Secundario a esto un manejo farmacológico que se basara en el manejo del dolor, la remision de la enfermedad y evitar secuelas.

6.2 Tratamiento Farmacológico

Antiinflamatorios no esteroidales
Los antiinflamatorios no esteroidales (AINE), a dosis plenas, son efectivos para la inflamación articular, aunque pueden tardar unas pocas semanas en alcanzar su máximo efecto. También es útil, en casos muy agresivos, la inyección local de corticosteroides en articulaciones periféricas y en sacroilíacas. Los corticoides sistémicos son poco efectivos para los síntomas axiales, pero pueden ser de ayuda en pacientes con poliartritis aguda con una respuesta insuficiente a los AINE.

Antibióticos
El papel patogénico de los microorganismos en las ARe, la presencia de componentes microbianos en los lugares de inflamación y la persistencia de los microorganismos desencadenantes hace necesario conocer cuál es la utilidad de los antibióticos en el tratamiento de la ARe, pero la evidencia clínica actual es insuficiente y su posible efecto beneficioso permanece en controversia.
En general, no está indicado el tratamiento de las infecciones entéricas no complicadas, aunque puede ser necesario en casos graves, en ancianos o en inmunocomprometidos. El tratamiento antibiótico de la gastroenteritis por Salmonella no influye en el riesgo de desarrollar ARe.
Sin embargo, los pacientes con infección aguda por Chlamydia, o infecciones uregenitales previas documentadas que no han sido tratadas, y sus parejas, deben recibir un tratamiento antibiótico adecuado por tres meses.

Sulfasalazina
Los pacientes con una evolución crónica pueden presentar erosiones articulares, y a menudo necesitan fármacos modificadores de enfermedad. Sulfasalazina ha demostrado un efecto beneficioso en los síntomas articulares de las espondiloartropatías, incluyendo la ARe. También parece reducir la frecuencia de los brotes de uveítis aguda anterior. Metotrexato y azatioprina pueden ser efectivos, pero no existen datos de estudios controlados.