Artritis Reumatoide



Introducción
El presente texto consiste en una revisión actualizada a la fecha (2011) de la epidemiología, fisiopatología, evaluación, diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoide, con especial énfasis en la evaluación y manejo de los pacientes en Chile, de acuerdo a lo estipulado por las Garantías Explícitas del Estado con respecto a esta patología.
Definición
Es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida que afecta primariamente las articulaciones de forma sistémica y centrípeta. Se caracteriza por comprometer la calidad de vida de los pacientes y en algunos casos disminuir la esperanza de vida. La inflamación sinovial persistente destruye al cartílago, erosiona epífisis óseas y deforma articulaciones debido a una proliferación descontrolada del líquido sinovial, en algunos casos pueden llegar a causar impotencia funcional.

Epidemiología e Impacto de la Enfermedad
La incidencia de esta enfermedad ha disminuido notablemente en los últimos años, así entre 1955 y 1994 ha disminuido en un 50%. La prevalencia a nivel mundial es entre 0.5 – 1%, mostrando. En Latinoamérica los estudios realizados muestran una prevalencia entre 0.2 – 0.5%, a nivel de Chile la información es limitada, pero un estudio realizado mostró una prevalencia del 0.46%. En relación a la prevalencia en cada sexo, estudios muestran que es de 3 a 4 veces mayor en mujeres que en hombres, aumentando con la edad en ambos sexos, siendo más frecuente entre la sexta y la cuarta década de vida. Así la incidencia en mujeres aumenta hasta los 50 años, donde alcanza una meseta. La incidencia en hombres es mucho menor, donde la población masculina joven alcanza 1/3 de la población femenina joven. La artritis reumatoide tiene un componente genético muy importante por lo que la prevalencia varía de una población a otra, podemos encontrar cifras muy bajas en África y muy altas en tribus de indios americanos y esquimales.
En relación al impacto la artritis reumatoide provoca diversos grados de sufrimiento, deterioro de la calidad de vida e incapacidad en quienes la padecen. Del total de los pacientes, de un 5 a 20% presentan un curso autolimitado y otro 5 a 20% presentan una forma clínica mínimamente progresiva. Por tanto, entre 60 al 90% de los pacientes que padecen de una AR tienen una evolución clínica de deterioro progresivo

Etiología y Genética
La causa de la artritis reumatoide es desconocida. Se acepta sobre una base genética, que constituye aproximadamente un 60% del riesgo de padecer la enfermedad. La genética tiene un rol en el riesgo y gravedad de la enfermedad, estudio de gemelos muestran una concordancia de un 15% en monocigotos y 5% en dicigotos. Presenta una importante contribución de antígenos de histocompatibilidad como HLA-DR4 en la mayoría de las etnias, además de la presencia de los alelos en ellocus DRB1 que comparten una secuencia de aminoácidos idéntica en un fragmento de la cadena beta, esta secuencia de aminoácidos asociados con artritis reumatoide se llama epítope. Pacientes con epitope positivo presentan manifestaciones articulares y extraarticulare ás severas. Los genes ligados al sistema mayor de histocompatibilidad sólo representan una parte de esta contribución, puesto que existen otros localizados fuera de complejo HLA que también influyen, además de los factores ambientales.
El infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial está constituido por linfocitos T (predominan CD4+), linfocitos B, que se diferencian localmente a células plasmática productoras de anticuerpo (Factor Reumatoide) con la consiguiente formación de inmunocomplejos, también existen gran número de células activadas como fibroblastos, mastocitos, además de los factores ambientales.
Las citocinas secretadas por los macrófagos y linfocitos T, como IL-1 y TNF-alfa, desempeñan un papel fundamental en la respuesta inflamatoria; estas estimulan a las células sinoviales para formar colagenasa y otras proteasas, a los condrocitos para formar enzimas proteolíticas y a los osteoclastos, que se acumulan en la zona de resorción ósea local y provocan las erosiones. Las prostaglandinas, formación de radicales libres, liberación de enzimas lisosómicas, fagocitosis de complejos autoinmunesy la activación del complemento son mecanismos adicionales implicados en la respuesta inflamatoria crónica.

Además de la genética, una serie de otros factores se han asociado con la incidencia, y en algunos casos la severidad de la Artitritis Reumatoide, incluyendo agentes bacterianos y virales (aun no hay pruebas que aseguren su participación, pero han logrado reproducir la enfermedad de forma experimental en animales) las bacterias y virus implicados son Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, Citomegalovirus, Parvovirus y virus de la rubéola; otros facotres son el uso de estrógenos (de protección), el tabaquismo y la exposición al sílice. La exposición al tabaco es un factor de riesgo solo para los individuos ACPA positivo y epitope positivo, además el tabaco se asocia a una respuesta deficiente a tratamiento.


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Anatomía Patológica y Patogenia
Cuando la lesión es muy evolucionada se forma una masa que se proyecta hacia la cavidad articular formando un pannus, con comportamiento pseudotumoral porque se adhiere, invade y destruye el cartílago articular, ligamentos y erosiona el hueso subcondral. Se forma anquilosis fibrosa debido a la acumulación de fibrina en superficie articular, además la destrucción epifisiaria causa trastornos de alineación, subluxación y luxación articulares, frecuente en manos y pies. La cápsula articular y los ligamentos se retraen o se tornan laxos.
El nódulo reumatoide es un granuloma que presenta una zona central de necrosis fibrinoide, una zona intermedia que rodea a la central formada por histiocitos dispuestos en empalizada y una zona más externa formada por un infiltrado inflamatorio de células redondas, tejido fibroso y vasos sanguíneos. Estos nódulos además se encuentran en fiebre reumática, reumatismo palindromico, lupus eritematoso sistémico y en el granuloma agranular.
En Artritis Reumatoide se han identificado tres tipos de vasculitis
  1. Endarteritis digital con proliferación de la intima
  2. Arteritis necrosante que interesa a arterias de calibre medio y pequeño , indistinguible de la PAN
  3. Inflamación de las vénulas y arterias de pequeño calibre del tipo leucocitoclástico.


Manifestaciones Clínicas
La mayoría de los pacientes comienzan de forma gradual con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y síntomas musculoesqueléticos vagos, hasta que se hace evidente la sinovitis y la afectación articular como tal. Este período prodrómico puede persistir durante semanas o meses y no permite establecer el diagnóstico. En aproximadamente 10% de los pacientes el inicio es más agudo y conlleva la aparición rápida de una poliartritis que se suele acompañar de síntomas generales como fiebre, linfadenopatía y esplenomegalia. En una tercera parte de los pacientes los síntomas pueden estar limitados al principio a una o varias articulaciones. Aunque el patrón de afección articular puede permanecer asimétrico en algunos pacientes, es mucho más frecuente el patrón de afección simétrica.
La artristis reumatoidea puede afectar cualquier articulación, más comúnmente la enfermedad parte en la articulación metacarpofalángica, articulación interfalángica proximal y la metatarsofalángica, seguido por muñecas, rodillas, codos, tobillos, caderas, y hombros en más o menos ese orden.
El tratamiento precoz ayuda a limitar el número de articulaciones involucradas. Menos común y usualmente tardío, la artritis puede involucrar a la articulación temporomandibular, cricoaritenoidea y esternoclavicular. Puede involucrar la parte superior de la columna cervical, particularmente C1 y C2, pero de forma distinta a la espondiloartropatía la cual involucra al resto de la columna vertebral.
Pacientes con artritis reumatoidea tiene un riesgo aumentado de padecer osteoporosis, y este riesgo debe ser considerado y tratado tempranamente.
MANOS: Son unos de los sitios más afectados por esta enfermedad y una significativa parte de las discapacidades que produce esta enfermedad, es por el daño causado en las manos. La enfermedad comienza típicamente con una inflamación a nivel de las articulaciones interfalangica proximal y la metacarpofalangica, en cambio la interfalangica distal esta raramente envuelta, y su afección puede indicar la posibilidad de un diagnostico diferencial (por ejemplo, osteoartritis o artritis psoriática).
La articulación MCF sufre una desviación ulnar clásica y deformación de los dedos en forma de cuello de cisne (hiperextensión de articulación IFD), esto es más típicamente visto en etapas tardías de evolución de la enfermedad. Los nódulos de Boutonniere también ocurren como resultado de la hiperextención de las articulaciones IFD.
Si la clínica de la enfermedad permanece activa, la función de la mano se ve deteriorada.
La repentina pérdida de función de dedos individuales puede ocurrir como resultado de la ruptura de un tendón, lo cual requiere la experiencia de una cuidadosa mano cirujana para repararlo
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Esta fotografía una severa artritis reumatoidea de manos. Hay una masiva inflamación del tendón sobre la superficie dorsal de ambas muñecas, pérdida de masa muscular severa, desviación ulnar de la articulación metacarpoflángica y deformidad de los dedos “en cuello de cisne”.

PIES: El pie, y particularmente las articulaciones MTP están involucradas precozmente en la mayoría de los pacientes con AR. Las erosiones radiográficas se pueden observar por lo menos tan temprano en los pies como en las manos. La subluxación de los dedos de los pies es común y nos lleva al problema de la descomposición de la piel y formación de úlceras en la parte superior de los dedos. Se puede producir una deambulación dolorosa debido a la pérdida de los cojines de amortiguación que habitualmente protegen las cabezas de las articulaciones metatarsofalángicas.
MUÑECAS: Estas articulaciones están involucradas en la mayoría de los pacientes con AR; la desviación radial es la regla y pacientes con curso severo pueden progresar a subluxación del disco articular. Incluso en las primeras etapas de la enfermedad, la proliferación sinovial alrededor de las muñecas pueden comprimir en nervio mediano, causando el síndrome del túnel carpiano. Más tarde, esa proliferación puede invadir los tendones y provocar la ruptura de algunos tendones extensores

GRANDES ARTICULACIONES: Involucra las rodillas, los tobillos, los codos, las caderas y los hombros. Característicamente la superficie articular está afectada simétricamente, por lo tanto la AR es simétrica no solo desde un lado del cuerpo a otro, sino que también dentro de la articulación individual.
En el caso de la rodilla, los compartimentos medial y lateral son muy estrechados en esta enfermedad, en cambio los pacientes con artrosis pueden tener solo un compartimento involucrado.Los quistes sinoviales pueden aparecer alrededor de cualquiera de las articulaciones (grandes o pequeñas) y en ocasiones se manifiestan como masas blandas y fluctuantes que presentan problemas de diagnóstico. Los quistes sinoviales de las rodillas son quizás los mejores ejemplos de este fenómeno. Cuando la rodilla produce el exceso de líquido sinovial, se puede acumular en el hueco poplíteo (quiste de Baker). Los quistes pueden causar problemas de presión sobre el nervio poplíteo, la arteria o la vena.
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Estas son radiografías de rodillas en las dos formas más comunes de artritis: La artritis reumatoide y la osteortritis. A: Pérdida casi total y simétrica del espacio articular, tanto en el compartimento medial como en el lateral, pero con escasa esclerosis subcondral o formación de osteofitos. B: La osteoatritis típica es con grave y casi total pérdida de espacio articular en un compartimento y un espacio de articulación normal o aumentado en realidad, del otro compartimento. Aquí también se puede apreciar la esclerosis subcondral importante en el área afectada, típico de la osteoartritis
Los quistes de Baker pueden diseccionar en los tejidos de la pantorrilla, lo cual puede producir leves síntomas, como sensación de distención; ruptura del quiste conextravasación del contenido inflamatorio produce mucho dolor e hinchazón y puede confundirse con tromboflebitis, es llamado síndrome de pseudotromboflebitis. La ecografía de la fosa poplítea y pantorrilla es muy útil para establecer el correcto diagnóstico y para descartar tromboflebitis, que puede ser precipitada por quistes poplíteos.El tratamiento de estos quistes debe estar dirigido a interrumpir el proceso inflamatorio a través de una inyección intraarticular de corticoesteroides.
CUELLO: Aunque la mayor parte del esqueleto axial está a salvo en la AR, la articulación C1 y C2 está comúnmente afectada. Erosiones óseas y daño en los ligamentos pueden ocurrir en esta área y conducir a una subluxación. Muy a menudo, una subluxación de C1 y C2 en pacientes jóvenes y sin síntomas acompañantes, los cuidados necesarios solo implican ser cautelosos y evitar forzar el cuello en posición de flexión. De vez en cuando, una subluxación de C1 y C2 puede llegar a ser grave y llevar al compromiso de la médula cervical y en algunos hasta la muerte.
OTRAS ARTICULACIONES:En cualquier parte donde exista líquido sinovial la AR puede causar problemas. La articulación temporomandibular, cricoaritenoidea y esternoclavicular son ejemplos de otras articulaciones que pueden estar involucradas, La cricoaritenoidea es responsable de abducción y aducción de las cuerdas vocales, la alteración de ella puede conducir a sensación de plenitud en la garganta, ronquera y en raras ocasiones, cuando las cuerdas son fusionadas en una posición cerrada, a un síndrome de distres respiratorio agudo, con o sin estridor. En esta última situación es necesaria la traqueotomía de emergencia para salvar la vida.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES:

Características sistémicas de la AR, tales como fatiga, pérdida de peso y fiebre ocurren con frecuencia. Al igual que con todas las otras características extraarticulares que sonmás comunes en pacientes que poseen anticuerpos RF o ACPA o ambos. AR4.jpg

PIEL: Nódulos subcutáneos se observan en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con AR, casi exclusivamente en los FR positivo. Los pacientes con nódulos que son FR negativo deben ser analizados cuidadosamente para obtener un diagnóstico diferente, como la gota tofácea crónica. Los nódulos pueden aparecer en cualquier parte (pulmones, corazón, ojos, etc) pero más comúnmente se producen por vía subcutánea en superficies de extensión (especialmente el antebrazo), sobre las articulaciones o en los puntos de presión. Los nódulos reumatoides son firmes al examen físico, por lo general no son sensibles, tienen un cuadro histológico característico y se cree que se inició por vasculitis de pequeños vasos. Esto puede precipitar infartos dactilares. Una vasculitis de arterias pequeñas o medianas que no se distinguen de la poliarteritis nodosa también puede ser visto en AR y requiere terapia sistémica invasiva. Por último, pioderma gangrenoso ocurre con mayor frecuencia en asociación con AR.
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CORAZÓN: El compromiso cardíaco directamente relacionado con la AR es raro, sin embargo los pacientes con AR tienen una significativa morbimortalidad por enfermedad arterial coronaria. Las razones no están claras, pero puede ser la inflamación crónica la causa principal. Algunos medicamentes usados para la AR y la vida sedentaria que llevan los pacientes pueden ser factores de riesgo adicionales para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria. El derrame pericárdico es común en la AR (50% son descubiertos por ecocardiografía), por lo general son asíntomaticos. En raras ocasiones, en enfermedades pericárdicas de larga data puede dar a lugar a una pericarditis fibrinosa y los pacientes pueden presentar síntomas clínicos de pericarditis constrictiva. También puede ocurrir, pero es muy excepcional, que nódulos reumatoideos se desarrollen en el sistema de conducción cardíaca causando bloqueos.
PULMÓN: Las manifestaciones pulmonares de AR incluyen derrames pleurales, nódulos reumatoides y la enfermedad del parénquima pulmonar. Los derramos pleurales ocurren con más frecuencia en los hombres y suelen ser pequeños y asintomáticos. Es de interés que el líquido pleural de la AR se caracteriza por bajos niveles de glucosa y pH bajo, por lo tanto a veces puede ser confundido con empiema. Los nódulos reumatoides pueden aparecer en los pulmones, especialmente en los hombres, y son por lo general sólidos, pero pueden calcificarse, cavitarse o infectarse. En raras ocasiones, los nódulos pueden romperse y producir neumotórax. Si los pacientes con AR están expuestos a polvo de carbón, difusas densidades nodulares pueden aparecer (síndrome de Caplan). Diferenciar nódulos reumatoides con cáncer de pulmón puede ser problemático, sobre todo si la lesión es solitaria. Por lo tanto, la presencia de nódulos pulmonares en un paciente con AR debe abordarse con evaluación diagnóstica agresiva. La fibrosis intersticial difusa se presenta en AR y puede progresar a la aparición de un panal de abejas en la radiografía y disnea progresiva. Eventualmente, la bronquiolitis obliterante se puede ver con o sin neumonía organizada, esta lleva a un mal pronóstico.

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Esta radiografía de tórax muestra discretos nódulos reumatoideos en ambos lóbulos inferiores.



MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS: La manifestación más común es la queratoconjuntivitis seca del síndrome de Sjögren secundario. Los pacientes pueden tener asociado xerostomía, hinchazón de las glándulas parótidas o en ocasiones linfoadenopatías. Escleritis también puede ocurrir y puede ser dolorosa, con la progresión a un adelgazamiento de la esclerótica. La escleritis puede progresar hasta la perforación de la órbita (escleromalacia perforante). En raras ocasiones, la tendinitis de los músculos oblicuo superior puede ocasionar visión doble (síndrome de Bown)
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS: Síndromes de atrapamiento de nervios periféricos, incluyendo el síndrome del túnel carpiano (nervio mediano en la muñeca) y el síndrome del túnel tarsiano (nervio tibial anterior en el tobillo) son comunes en la AR. La vasculitis puede conducir a mononeuritis múltiple y muchos otros problemas neurológicos. Subluxaciones en C1 y C2 puede producir mielopatía, nódulos reumatoides en el SNC se han descrito, pero son poco frecuentes y generalmente asintomáticos.
SÍNDROME DE FELTY: Es la tríada de la AR, esplenomegalia y neutropenia. Esta complicación se observa en pacientes con enfermedad RF positivo severa y puede ser acompañado por hepatomegalia, trombocitopenia, linfadenopatía y fiebres. La mayoría de los pacientes con este síndrome no requieren tratamiento especial, por el contrario, el tratamiento debe dirigirse hacia su severa AR. Si la neutropenia es grave (<500 células/L) y se acompaña de infecciones bacterianas recurrentes o úlceras crónicas, puede ser indicada la esplenectomía. Algunos pacientes con AR, que previamente se pensaba que tenían síndrome de Felty, tenían recuento periférico de leucocitos, dominado por grandes infocitos granulares con ausencia casi total de neutrófilos. Esta condición se conoce como síndrome del linfocito grande y granular, y se piensa que es una variante de leucemia de células T. En el contexto de la AR, este síndrome tiene un buen pronóstico, ya que la neutropenia responde muy bien a metrotexato.
CURSO CLÍNICO:
Aunque la presentación es variable, generalmente al cabo de 10 a 12 años, menos de 20% de los pacientes presenta signos de incapacidad o deformidad articular. En 10 años, casi 50% de los pacientes presentarán incapacidades para trabajar. La elevación persistente de la velocidad de sedimentación eritrocítica, la incapacidad y la presencia de dolor en el seguimiento longitudinal de los pacientes constituyen buenos factores predictivos de incapacidad para el trabajo. Los pacientes que carecen de estos factores presentan cuadros más indolentes que evolucionan más lentamente hacia las alteraciones articulares y la incapacidad.
La mayoría de los pacientes con AR comienzan con un dolor de forma insidiosa, rigidez o hinchazón, o bien una combinación de estos, en varias de las articulaciones a lo largo de semanas o meses. Características sistémicas tales como fatiga, fiebre de bajo grado, y pérdida de peso
pueden acompañar a las manifestaciones conjuntas de la AR. Con menos frecuencia, el inicio puede ser fulminante, esto generalmente ocurre durante la noche, o los pacientes pueden presentar monoartritis, oligoartritis persistente o prolongada en periodos antes de manifestar el patrón más típico de la afectación articular. En raras ocasiones, algunos pacientes hombres, desarrollan características extraarticulares de la AR antes de que los problemas más comunes aparezcan.
La distribución de las articulaciones afectadas es una pista fundamental para el diagnóstico de base. Las articulaciones que estén implicadas en pacientes con AR también es variable, por lo general, los síntomas comienzan en las pequeñas articulaciones de las manos (IFP y MCF) y en los pies (MTF). Más tarde, la AR se mueve, o algunos dirían “metástasis” a las grandes articulaciones: muñecas, rodillas, codos, tobillos, caderas y hombros (más o menos en ese orden). Aunque la historia del paciente de los síntomas de las articulaciones (artralgia) sea importante, el diagnóstico requiere la presencia de inflamación (hinchazón, calor, o ambas) en el examen de las articulaciones.
La rigidez matinal es una característica de la artritis inflamatoria y es una característica prominente de la AR. Los pacientes con AR se caracterizan por estar peor por las mañanas o después de períodos prolongados de descanso (el denominado fenómeno de gel). Esta rigidez en y alrededor de las articulaciones a menudo se prolonga por horas y la cuantificación es una manera de medir la mejoría. La rigidez se alivia con calor, la actividad y reducir o eliminar la rigidez articular es un claro objetivo de la terapia.

Exámenes Complementarios
No existen exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico de AR. El factor reumatoide (FR), un autoanticuerpo reactivo que reconoce la porción Fc de IgG como su antígeno, se encuentra elevado en el 70-80% de los pacientes enfermos y su presencia apoya al diagnóstico y sirve para valorar la actividad de la enfermedad; sin embargo, no es específico para AR y se puede encontrar elevado en un 5% de personas sanas, un 20% de los pacientes con LES y un 70% de los pacientes con síndrome de Sjögren. Si bien no tiene gran valor predictivo, sirve para determinar el pronóstico, ya que a mayores concentraciones séricas más agresiva suele ser la enfermedad. Los anticuerpos anti-CCP son más específicos para AR, y es más útil para establecer el diagnóstico, puede presentarse incluso antes del debut clínico, pero se puede encontrar en 1,5% de personas sanos, por ende, ni el FR ni el anti-CCP sirven para predecir la aparición de la enfermedad.
El hemograma puede mostrar una anemia normocítica y normocrómica (anemia de enfermedad crónica). El grado de anemia es proporcional a la actividad de la enfermedad, una terapia que controle la enfermedad normalizará los niveles de hemoglobina. La trombocitosis también es común y se correlaciona de la misma forma con la actividad. Los reactantes de fase aguda como PCR, y la VHS suelen estar elevados, y guardan la relación con la activación y probabilidad de lesión articular progresiva. En algunos casos se puede encontrar eosinofilia, que suele indicar afección grave generalizada. Los leucocitos pueden estar elevados o disminuidos.
El análisis de líquido sinovial confirma la presencia de artritis inflamatoria, suele mostrar un conteo de blancos entre 5000 a 100.000/mm3, con predominio de polimorfonucleares (2/3). Suele ser turbio, con disminución de la viscosidad, aumento del contenido proteico y una ligera disminución o normalidad en la concentración de glucosa. Estos hallazgos no son patognomónicos de AR.
Para la evaluación del daño articular todos los pacientes requieren contar con radiografías de manos y pies en proyecciones AP y oblicuas, columna cervical AP, lateral y en flexión máxima, y radiografía de tórax (recomendación grado A).
Los exámenes de laboratorio e imágenes mínimos requeridos son:
- VHS y/o PCR
- Factor Reumatoide (FR)
- Anticuerpo anti Péptido Citrulinado Cíclico (anti CCP)
- Hemograma
- Glicemia
- Creatininemia y BUN, Función Hepática (AST, ALT, fosfatasas alcalinas) *
- Orina Completa
- Análisis de líquido sinovial ante duda diagnóstica
- Radiografía AP de mano y muñecas: muestran erosiones o descalcificaciones óseas (osteopenia) al cabo de varias semanas del comienzo de la enfermedad. La pérdida de cartílago articular se produce al cabo de meses de actividad mantenida En las fases iniciales solo mostrarán lo que es evidente al examen físico, es decir, signos de tumefacción de partes blandas y de derrame articular.
* La evaluación de la función renal y hepática es necesaria porque muchos fármacos antirreumáticos pueden tener toxicidad renal o hepática y pueden estar contraindicados en casos de disfunción de estos órganos.

Diagnóstico
Puede ser tardío por la poca especificidad de sus síntomas iniciales (artralgias o artritis intermitentes asimétricas). Por eso se debe observar por un tiempo al paciente y excluir otros procesos inflamatorios.
El diagnóstico de AR es eminentemente clínico. El cuadro típico clínico de Poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral con afección de articulaciones pequeñas y grandes (IFP derecha e izquierda, MCFs, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTFs), tanto en extremidades superiores como inferiores, respetando el esqueleto axial con la excepción de la región cervical, sugiere el diagnóstico. La demostración de nódulos subcutáneos (nódulos reumatoides) es una característica diagnóstica útil. También es apoyado el diagnóstico por la presencia de FR (70-80%), anticuerpos anti-CCP, líquido de derrame sinovial inflamatorio con aumento del número de polimorfonucleares, y las alteraciones radiológicas de desmirenalización (osteopenia) y erosión ósea yuxtaarticular en las articulaciones afectadas.
Los “Criterios de Clasificación” de la AR fueron creados para unificar criterios en investigación clínica y epidemiológica, no deben ser aplicados como estrictos criterios diagnósticos, sin embargo son de gran apoyo para el diagnóstico. Tienen una sensibilidad del 91% y una especificidad del 89%. Con 4 de 7 criterios, por a lo menos 6 semanas de evolución, se puede afirmar el diagnóstico. No se excluye el diagnóstico si el paciente no los presenta, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad. Los 5 primeros criterios son clínicos y se obtienen mediante examen físico y anamnesis, los últimos 2 requieren estudio radiológico o estudios de laboratorio. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes de forma continua por al menos 6 semanas, y los criterios 2 a 5 deben ser pesquisados por un médico. El período es necesario porque otras condiciones que pueden cursar con poliartritis simétrica y presencia del factor reumatoide, como infecciones virales, son autolimitadas y duras 2 a 3 semanas.
Los criterios son:
  1. Rigidez matinal en y alrededor de las articulaciones de por lo menos 1 hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima.
  2. Artritis de 3 o más articulaciones observadas simultáneamente por un médico, con tumefacción de partes blandas o derrame articular.
  3. Aumento de volumen de muñecas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales.
  4. Artritis simétrica: afección simultánea de las mismas zonas articulares en ambos lados del cuerpo (el compromiso bilateral de MCFs, IFP o MTFs puede no ser absolutamente simétrico).
  5. Nódulos reumatoides observados por un médico (3%): nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares.
  6. Factor reumatoide sérico positivo: demostración de concentraciones séricas anómalas de factor reumatoide por cualquier método con el que el resultado haya sido positivo en menos de 5% de personas de control normales.
  7. Alteraciones radiológicas características: erosiones u osteopenia yuxtaarticular en manos y muñecas.


Características de diferentes elementos del examen físico para discriminar artritis autolimitada de persistente:
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Son signos clínicos de actividad de la enfermedad que deben pesquisarse:
- Presencia de dolor articular, duración de la rigidez matinal, nivel de fatiga y capacidad funcional que puede ser objetivada por cuestionarios estandarizados.
- Signos de actividad de la enfermedad al examen físico.
- Evidencias objetivas de articulaciones inflamadas y/o dolorosas.
- Problemas mecánicos articulares: pérdida de movilidad, crujidos articulares, inestabilidad, alteraciones del alineamiento y/o deformidad.
Recomendaciones:
Ante la sospecha diagnóstica de AR (presencia de artritis persistente de 3 o más articulaciones, ratificada por el médico), deberá ser derivado para confirmación diagnóstica por el reumatólogo, quién deberá evaluarlo antes de los 90 días (recomendación grado A).
Para la evaluación del daño articular todos los pacientes requieren contar al inicio con radiografías de manos y pies en proyecciones AP y oblicuas, columna cervical AP, lateral y en flexión máxima, y radiografía de tórax. Se sugiere seguimiento radiológico anual mientras exista actividad clínica (recomendación grado A).

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Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico es obvio si la enfermedad ha estado activa por años y ya se presentan las deformidades características y los cambios radiográficos. Lo difícil es lograr diferenciarla en su debut de otras enfermedades que pueden simularla. Deben considerarse infecciones virales (que son autolimitadas a 2 o 3 semanas). El lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis psoriática y la artritis reactiva pueden ser un desafío de diferenciar en un inicio, y hay que valerse de la anamnesis y examen físico para dilucidar sus manifestaciones clínicas asociadas, como erupciones (“rashes”), úlceras orales, cambios en las uñas, dactilitis, uretritis, y problemas renales, pulmonares, gastrointestinales y oftalmológicos. El hipotiroidismo se debe tener en cuenta, porque no solo causa muchas manifestaciones reumáticas sino que suele estar presente en asociación a la AR.
Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son:
-Poliartritis virales (rubéola, parvovirus B19, VHB, VHC, virus Epstein-Barr, etc.)
-Endocarditis Bacteriana
- Enfermedades del tejido conectivo (LES, síndrome de Sjögren, síndrome de sobreposición, etc.)
- Artritis Reactiva
- Artritis Psoriática
- Artritis por cristales (Gota, Pseudogota)
- Sarcoidosis
- Fiebre reumática
- Artrosis erosiva
- Fibromialgia

Tratamiento
La AR es una enfermedad crónica para la cual no hay cura conocida, pero existen diferentes opciones de tratamiento paliativo para el alivio sintomático y el retraso de la progresión. Dado que la patogenia de la enfermedad aún no se ha esclarecido, el mecanismo de acción de muchos de los fármacos utilizados es desconocido, por ende el tratamiento es empírico. La idea es suprimir inespecíficamente el proceso inflamatorio involucrado.
La evaluación inicial y el posterior manejo de estos pacientes implican un método interdisciplinario que incluya seguimiento por médicos generales y reumatólogos, y en algunos casos fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, e incluso cirujanos ortopédicos.
El principal fin del tratamiento es lograr la remisión de la enfermedad (ausencia de actividad), que es posible en un 40-50% de los pacientes. Si no se logra, intentar el mínimo grado de inflamación posible.
Los objetivos del tratamiento son: 1) alivio del dolor, 2) disminución de la inflamación, 3) protección de las estructuras articulares, 4) mantenimiento de la función, 5) control de la afección diseminada.
Es imprescindible un diagnóstico y tratamiento precoz que disminuya y prevenga el daño articular severo e irreversible que se producen en los 2 primeros años la enfermedad activa (recomendación grado A).
El tiempo de inicio de tratamiento específico en un paciente con el diagnóstico definitivo debe iniciarse en un período de no más de 1 mes desde la confirmación diagnóstica de AR (recomendación grado A).
Medidas Generales: todas recomendaciones grado A
  1. Educación: todo paciente requiere educación de su enfermedad y tratamiento entregada en forma individual, explicarle la naturaleza crónica de la enfermedad, el carácter paliativo del tratamiento, e informar que a pesar de que el pronóstico no necesariamente es malo, pueden haber secuelas invalidantes o complicaciones por la enfermedad o fármacos administrados.
  2. Reposo y Ejercicio: el reposo articular disminuye la intensidad de la artritis, pero no debe ser prolongado para evitar rigidez. Todos deberán recibir indicaciones de ejercicios personalizados a las características de la enfermedad del paciente. El ejercicio está dirigido a preservar la movilidad articular, mantener la fuerza muscular y tono muscular evitando la atrofia y deformidades. El ejercicio no debe provocar fatiga ni aumentar el dolor, y se prefieren los ejercicios de bajo impacto y acondicionamiento muscular antes de actividades vigorosas. Reposo y ejercicio deben combinarse adecuadamente y adaptarse a cada enfermo.
  3. Terapia ocupacional: todo paciente con AR debe recibir tratamiento con terapeuta ocupacional haciendo hincapié en la protección articular, así como en la elaboración de ortesis o férulas que puedan ser necesarias. Las férulas ayudan a disminuir los movimientos no deseados de articulaciones inflamadas. Los dispositivos ortopédicos resultan útiles para alinear las articulaciones deformadas con el objeto de disminuir el dolor y mejorar la función.
  • Otras modalidades terapéuticas no farmacológicas como TENS (estimulación eléctrica transcutánea), ultrasonido, termoterapia (uso de calor o frío superficial), LASER, acupuntura no han mostrado utilidad y su uso habitual en todo paciente con AR no está recomendado.

Tratamiento Farmacológico:
El tratamiento farmacológico se basa en los siguientes pilares: diagnóstico correcto temprano, inicio de terapia con FARMEs rápidamente, buscar la remisión de la enfermedad en todos los pacientes, monitorizar cuidadosamente la toxicidad del tratamiento, considerar las comorbilidades y tratarlas.
Los fármacos utilizados son:

1. Analgésicos simples y AINEs, para controlar los síntomas y el proceso inflamatorio. No se deben usar como monoterapia. De los analgésicos simples los más usados son Paracetamol y Metamizol. Los opioides más utilizados, solos o combinados con AINEs, son Tramadol y Codeína. Dentro de los AINEs utilizados, el más común es el Ibuprofeno. Los diferentes AINEs tiene eficacias similares en cuanto a alivio del dolor y de la inflamación articular. El uso de AINE debe asociarse a un inhibidor de la bomba de protones como Omeprazol, para disminuir el riesgo de efectos adversos gastrointestinales como úlceras, perforaciones o sangrado (estos pacientes suelen tener factores de riesgo asociados como la edad y el uso de glucocorticoides concomitante). El uso de inhibidores selectivos de la COX-2 (Coxibs) en bajas dosis es una buena opción terapéutica como alternativa ya que causan menos efectos colaterales gastrointestinales. En Chile solo está aprobado para el uso crónico el Celecoxib, aunque hay que valorar el riesgo/beneficio en cada paciente, ya que aumentan el riesgo de IAM. Ninguno de estos fármacos modifica el curso de la enfermedad.

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Diferentes tipos de AINEs y dosis recomendadas en pacientes con AR


2. Glucocorticoides orales, utilizados por sus potentes acciones analgésicas y antiinflamatorias, también se ha comprobado que retrasan el avance de las erosiones óseas. Se suelen utilizar por sus rápidos efectos, mientras los FARME hacen efecto, para luego disminuirlos gradualmente (terapia puente). Por sus múltiples efectos adversos se hace recomendable su uso por le menor tiempo posible y en las dosis más bajas (<10 mg/día). Se puede utilizar de forma intermitente la Prednisona en dosis menores a 15 mg/día. No se deben utilizar como monoterapia, solo utilizarlos asociados a un FARME, y su uso requiere la confirmación diagnóstica. Se debe acompañar de profilaxis de osteoporosis inducida por esteroides (pérdida acelerada de masa ósea, es uno de los efectos adversos de estos fármacos) con calcio y vitamina D. Los glucocorticoides intraarticulares a menudo brindan un alivio sintomático transitorio cuando la farmacoterapia multiorgánica no ha logrado resolver la inflamación.
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Equivalencia de dosis entre distintos corticoides


3. Fármacos Antireumáticos Modificadores de la Enfermedad (FARMEs): Son un grupo de fármacos capaces de prevenir o al menos reducir el progreso del daño articular producido por la enfermedad. En la mayoría de los casos son capaces de detener o endentecer la progresión radiográfica. Esto lo logran al disminuir el componente inflamatorio de la enfermedad, comprobado por la disminución de los reactantes de fase aguda (PCR, VHS, FR). El beneficio puede tardarse semanas o meses luego de iniciado el tratamiento. Hasta 2/3 de los pacientes obtienen resultados. Existen de dos tipos, convencionales y biológicos. Los fármacos disponibles son: Metotrexato (MTX), Leflunomida, Sulfasalazina (SSZ), Hidroxicloroquina (HDX), Sales de oro parenteral, Penicilamina (estos dos últimos ya no muy utilizados). El fracaso de un FARME en particular pudiera implicar el uso de uno diferente o de una combinación. No hay consenso, por lo que las decisiones las debe tomar el médico tratante de acuerdo a cada paciente. Por su eficacia, seguridad razonable y bajo costo, el MTX es la droga de elección para iniciar el tratamiento. La Leflunomida es la segunda opción, especialmente cuando hay evidencias de daño desde el inicio. La SSZ solo es recomendada en situaciones sin daño estructural y cuando la actividad es baja a moderada. En las situaciones de menor severidad (sin daño estructural, factor reumatoide negativo y bajo nivel de actividad) el fármaco de elección es la HDX. En el otro extremo del espectro, cuando hay daño estructural, factor reumatoide positivo y la actividad de la enfermedad es alta, el MTX es la primera elección, seguido por un fármaco anti-TNF alfa.
El Metotrexato se administra en dosis única semanal, con una dosis inicial de 7,5 a 10 mg, aumentándose la dosis según respuesta y tolerancia hasta 25 mg/semana. Su efecto se empieza a manifestar entre 6 a 10 semanas de iniciado el tratamiento. Los potenciales problemas hepáticos y hematológicos justifican un chequeo de laboratorio regular para su detección precoz (cada 4 a 8 semanas inicialmente, una vez estabilizado cada 3 meses). Se recomienda suplementación de ácido fólico 1 mg/día para prevenir efectos adversos.
Los antimaláricos como la Hidroxicloroquina han sido utilizados por muchos años, es una opción terapéutica valiosa por sus pocos efectos adversos, aunque tenga eficacia moderada. La dosis es 200 a 400 mg/día.
El tratamiento con FARMEs debe iniciarse de forma agresiva en pacientes con confirmación diagnóstica en menos de 3 meses, particularmente en pacientes con factores de mal pronóstico.
La mayoría de los pacientes requieren el uso de AINE, glucocorticoides y FARMEs. Algunos incluso requieren combinar más de un tipo de FARME (convencional y biológico).

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4. Agentes Biológicos: Estos se suelen utilizar cuando falla la terapia con FARMEs (a lo menos 2 utilizados en dosis y tiempo correctos, uno de ellos debe ser MTX o Leflunomida) y persiste el dolor, la inflamación, el daño anatómico y deterioro de la calidad de vida. Son fármacos dirigidos a moléculas específicas involucradas en el proceso inflamatorio, representan el mayor avance en el control de la AR. También retrasan el daño articular, incluso pueden revertirlo. Se recomienda usarlos asociados a MTX. Entre estos se encuentran los anti-TNF alfa. Se incluyen en este grupo: neutralizantes de TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab), neutralizantes de IL-1 (Anakinra), los que producen disminución de Linfocitos B (rituximab), y los que interfieren con la activación de Linfocitos T (abatacept).
Infliximab: al inicio del tratamiento se recomienda una dosis de 3 mg/Kg, hasta la semana 6, continuar luego con infusiones cada 8 semanas.
Etanercept: administración subcutánea en dosis de 10 a 25 mg 2 veces a la semana.
Adalimumab: administración subcutánea en dosis de 40 mg cada 2 semanas.
Uno de los efectos adversos de la utilización de inhibidores de TNF-es la reactivación de una TBC latente, por este motivo, todo paciente que vaya a iniciar el tratamiento debe ser evaluado con radiografía de tórax y el test de PPD.

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Algunos agentes biológicos y sus dosis: NNTs para obtener diferentes respuestas
Anakinra: es un inhibidor competitivo de IL-1, y bloquea los efectos de esta citoquinas pro-inflamatoria. No es de primera línea, y su uso debe dejarse exclusivo para contraindicaciones o fracaso de los inhibidores de TNF. No se debe combinar con Etanercept porque aumenta el riesgo de infecciones. Se administra por vía subcutánea en dosis de 100 mg 1 vez/día.
5. Inmunosupresores y Citotóxicos: Ejercen un efecto muy similar al de los FARMEs. Incluyen azatriopina, ciclosporina y ciclofosfamida. Solo para pacientes que no responden a FARMEs ni a agentes biológicos.

Cirugía: útil en pacientes con articulaciones muy lesionadas y con deformidades. Los mejores resultados de artroplastías y sustituciones de articulaciones se obtienen en caderas, rodillas y hombros. Los objetivos son disminuir el dolor y la incapacidad.
Flujograma 2: algoritmo de tratamiento (MINSAL)

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Seguimiento:
El seguimiento de la AR se realizará en el nivel secundario por especialistas.
El paciente debe ser derivado desde el nivel secundario con Ficha de Interconsulta al Centro de Salud donde se realizará el examen de medicina preventivo anual y se ingresará a programas de acuerdo a riesgos que presente.
Se sugiere un seguimiento radiológico anual mientras exista actividad clínica (recomendación grado A).

Rehabilitación:
El paciente será derivado desde el nivel secundario con Ficha de Interconsulta al Centro de Rehabilitación Integral con Base Comunitaria:

- En el Centro de Rehabilitación Comunitaria se realizará evaluación kinésica funcional y de terapia ocupacional.
- Se elaborará un plan de intervención individual al paciente y familia.



Pronóstico

Hasta hace poco se pensaba que la AR era una enfermedad relativamente benigna. Ahora está claro que una vez establecida la AR, es una enfermedad crónica progresiva que produce morbilidad significativa en la mayoría de los pacientes y la mortalidad prematura de estos.
Estudios a largo plazo han encontrado que el 50% de los pacientes con AR han tenido que dejar de trabajar después de 10 años. Los pacientes que son RF o ACPA positivos y aquellos que son positivos para el epítope compartido, tiene un peor pronóstico, con más erosiones y más enfermedades extraarticulares. Una vez que se encuentran deformidades al examen físico o erosiones a la radiografía, el daño es en gran medida irreversible. Se ha demostrado claramente que las erosiones se producen en la mayoría de los pacientes en los primeros 1 a 2 años y que la tasa de daño radiográfico puede ser afectada por la terapia precoz, por lo tanto esta es fundamental, aunque limitada a largo plazo, sin embargo estudios actuales sugieren que los pacientes que tienen oportunidad de beneficiarse en gran medida, si son sometidos a terapia precozmente.
La esperanza media de vida en los pacientes con AR parece acortarse en tres a siete años. El aumento de la tasa de mortalidad parece estar limitado a los pacientes con una afección articular más grave, y puede atribuirse básicamente a la infección y a la hemorragia digestiva. También se ha demostrado recientemente que las enfermedades cardiovasculares contribuyen al aumento de la mortalidad en los pacientes con artritis reumatoide, lo que al parecer disminuye con un tratamiento antiinflamatorio eficaz. El tratamiento farmacológico también puede desempeñar algún papel en el aumento de la tasa de mortalidad que presentan estos pacientes. Los factores relacionados con la muerte precoz son la discapacidad, la duración o gravedad de la enfermedad, la administración de corticosteroides, la edad al inicio y el bajo nivel socioeconómico o de escolarización.

La evaluación del daño articular es importante en el diagnóstico, pronóstico y evolución de la enfermedad. El daño articular se puede evaluar:
- Clínicamente: reducción del rango de movilidad articular, inestabilidad articular, mal alineamiento, subluxación, crujido secundario a pérdida de cartílago articular (en general son alteraciones más bien tardías).
- Radiológicamente: osteopenia yuxtaarticular, pérdida del espacio articular, erosiones, desarrollo de subluxaciones.


Son factores de mal pronóstico:

  1. Edad de inicio <20 años o >75 años
  2. Mala capacidad funcional inicial
  3. Nódulos reumatoideos
  4. Títulos de FR elevados
  5. VHS y/o PCR persistentemente elevados
  6. Inflamación de más de 20 articulaciones
  7. Compromiso extraarticular, como síndrome de Sjögren, epiescleritis o escleritis, enfermedad pulmonar intersticial, compromiso pericárdico, vasculitis sistémica, síndrome de Felty
  8. Presencia de erosiones (radiografía de manos y/o pies dentro de los dos primeros años de enfermedad)
  9. Marcadores genéticos. Alelos HLADRB1(DRB1*04, DRB1*01)
  10. Bajo nivel de instrucción y bajo nivel socioeconómico
  11. Mala respuesta a Metotrexato
  12. Ausencia de red de apoyo social


Futuro y Conclusiones
Se han hecho significativos avances en el tratamiento de la AR gracias a la comprensión del desbalance de citoquinas que existe en esta enfermedad. Las investigaciones actuales se centran en el desarrollo de productos biológicos destinados a modular el balance. Terapias biológicas que modulan la función de células B y T han mostrado ser efectivas como tratamiento. Aún se requiere de un método que permita la cuantificación del balance de citoquinas deseado para controlar la enfermedad sin alterar las funciones inmunes.
Incluso con las terapias actuales, hay varias formas efectivas de tratar a estos pacientes. El desafío para el clínico es escoger la opción correcta para cada paciente. Existe poca información para facilitar esta decisión, y el establecimiento de parámetros, genéticos u otros, que permitan la selección de la mejor opción inicial para cada paciente sería un gran avance. Finalmente, elucidar el desencadenante o desencadenantes de la AR podría permitir el desarrollo de estrategias para prevenir el inicio de la enfermedad clínica.






Bibliografía
1) Goldman, Lee; Schafer, Andrew I.; Goldman’s Cecil Medicine; 24th Edition; Editorial Elsevier; 2011; páginas 1681 – 1689.

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6) Sociedad Chilena de Reumatología; Guía de Tratamiento de Artritis Reumatoide; 2004.
7) Implementación en la Red de Servicios de Salud Pública del Piloto: Uso de Medicamentos Biológicos para Pacientes Adultos con Artritis Reumatoide Refractarios a Tratamiento Tradicional; 2009.