Artritis Séptica


1.- Definición:
La Artritis infecciosa de las articulaciones puede ser causada por una serie de microorganismos. La Artritis bacteriana, también conocido como supurativa, piógena, o artritis séptica, es la mas comun y posiblemente más importante y es considerada una emergencia reumatológica debido a su rapida destrucción y pérdida irreversible de la función. La Artritis viral a menudo involucra múltiples articulaciones como un componente de una infección sistémica y generalmente no conduce a la morbilidad a largo plazo. En contraste con la presentación aguda de artritis bacteriana y vírica, infección conjunta por micobacterias y hongos no Candida generalmente surge como la artritis monoarticular crónica, lentamente progresiva. Además de la artritis causada por una infección conjunta directa por estos microbios, hay una artritis reactiva o estéril que es ocasionalmente asociada con una infección sistémica o local en un sitio remoto de la articulación.

2.- Etiología
  • Artritis provocada por microorganismos piógenos:
Son la etiología mas frecuente.Las causas de artritis por microorganismos piógenos varia según edad y comorbilidades. Los cocos grampositivos poseen una mayor capacidad de colonización, siendo globalmente el staphylococcus aureus responsable del 60 a 70% de los casos. En recién nacidos cobran importancia etiológica estreptococos del grupo B y las enterobacterias mientras que en niños de 1 a 4 años haemophilus influenzae adquiere una mayor relevancia.
Si bien la infeccion por bacilos gramnegativos y pseudomonas aeruginosa son menos frecuentes, pero se presentan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada portadores de enfermades de base como diabetes mellitus, daño hepático crónico, neoplasias, etc.Se ha descrito, aunque su frecuencia ha disminuído en el último tiempo, la infección por gonococo y neisseria meningitidis sobre todo en pacientes jóvenes.
Todos los microorganismos ya descritos son etiologías frecuentes en mecanismos de infección hematógenos que ya explicaremos, mientras que otros microorganismos como S.epidermidis no causan artritis por vía hematógena, si por vía directa a través de artrocentesis y en cirugía con prótesis articulares.
  • Artritis provocada por microorganismos no piógenos:
Dentro de esta etiología aparecen microorganismos como la tuberculosis, de gran relevancia en pacientes portadores de HIV y otras micobacterias con tropismo osteoarticular como M. Kansasii. La etiología fúngica es rara y es causa mas frecuente en pacientes drogadictos o tras el uso de antibióticos de amplio espectro como la candidiasis por Cándida albicans y en menor medida Cryptococcus Neoformans. Las artritis víricas suelen expresarse en forma de poliartritis y generalmente son de curso autolimitado, causadas virus como parvovirus B19, VHB y VHC.

Patologia o condición del individuo y relacion con agente causal mas comun:

  • Artritis reumtoide: Staphylococcus aureus
  • Consume de drogas endovenosas: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa
  • Diabetes y neoplasias: S. aureus, streptococo grupo B
  • Enfermedades inmunosupresoras: S. aureus, Estreptococos, bacilos intestinales gram negativos
  • neonatos y niños menores de 2 años: Bacilos gran negativos, Kingella kingae
  • adultos jóvenes, mujeresen edad fértil y asociado a lesiones de la piel: Neisseria gonorrhoeae
  • enfermedades fibrocartilaginosas: S. aureus, P. aeruginosa
  • asociada a mordedura de perro o gato: Pasteurella multocida, Capnocytophaga sp., anaerobes
  • asociada a mordedura humana: Eikenella corrodens, anaerobes, otros de flora oral (ej estreptococo viridans)
  • mordedura de ratas: Streptobacillus moniliformis
  • postparto: Mycoplasma hominis
  • residentes en sudafrica: Burkholderia pseudomallei (melioidosis)
  • Estado después de cirugía reconstructiva de rodilla con injerto de hueso o tendón humano: Clostridium sp.

3.- Fisiopatología
La infección osteoarticular se puede adquirir basicamente por 3 mecanismos:
-Vía Hematogena: Es la mas frecuente y en ella cobra relevancia la gran vascularizacion de la membrana sinovial y la ausencia de membrana basal de la misma, lo que favorece la colonización vía circulación sanguínea.
-Vía Directa: Este mecanismo de infección ocurre por inyección articular directa contaminada, cirugía o traumatismo penetrantes a la cavidad articular.
-Contigüidad: Desde focos infecciosos ostemielíticos, este mecanismo es muy frecuente en la cadera del niño.

Una vez entendido como infectan los microorganismos la cavidad articular debemos comprender que la anidación de germenes en dicho espacio pone en marcha mecanismos inflamatorios y de daño articular producidos por el patógeno mismo, siendo importante recordar que los microorganismos piógenos destruyen cartílago mas rápido que los no piógenos.

4.- factores predisponentes
Factores predisponentes en artritis bacteriana:

Enfermedad articular
Artritis reumatoide
Artritis inducida por cristales
Osteoartritis
Artropatía de Charcot
Enfermedad sistemica cronica
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad hepática crónica
Enfermedad vascular del colágeno
Enfermedad de células falciformes
Inmunosupresión
Infección de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Terapia de inmunosupresores incluyendo esteroides sistémicos
Trasplante de órganos y médula ósea
Hipogamaglobulinemia
Trauma
neoplasias
Cirugía (incluyendo artroscópica)
Lesiones penetrantes
Inyección intraarticular (por ejemplo, glucocorticoides)
Articulación de protésica
Uso de drogas por vía intravenosa
endocarditis

5.- Cuadro Clínico
Artritis bacteriana no Gonococica
Afectación monoarticular en el 90% de los casos
La articualacion de la rodilla es la mas frecuente 50%, mientras que menos frecuentes son: cadera, hombro ,muñeca y codo.
En pacientes que usan drogas endovenosas puede afectarse la columna vertebral, la articulación sacroiliaca y esternoclavicular mas frecuentemente. Las infecciones de las articulaciones de las manos son infrecuentes y suelen ser causa de traumas por mordidas de animales o humanos. Las articulaciones de los pies se pueden afectar por diseminación de ulceras de la piel, tejidos blandos u osteomielitis cercanos a la articulación en especial en pacientes diabéticos
La articulacion esternoclavicular y costocondrales son infrecuntes y pueden encontrarse en usuarios de dorgas endovenosas o pacientes con cateter de la vena subclavia.
Predictores de daño articular son: edad mayor de 65 años, DM, infección por estreptoccocus beta hemolítico.

Manifestaciones clínicas:
Dolor moderado a intenso homogéneo en toda la articulación, limitación del movimiento, derrame articular, calor y eritema de la articulación infectada. Puede presentarse con o sin fiebre.

Examen fisico:
Inflamación e hinchazón articular, salvo en articulaciones profundas como en cadera, hombro y sacroiliaca

Artritis Gonocócica

N. gonorrhoeae es una causa importante de infección articular mono o poliartiarticular en adultos sexualmente activos y adolescentes, la mayoría de los casos en menores de 30 años, como manifestación de las infecciones gonocócicas diseminadas, que se caracteriza por un síndrome que presenta : tenosinovitis, dermatitis ( o erupción cutánea) y poliartralgia sin infección articular purulenta, que puede estar acompañada de escalofríos y fiebre.


6.-Diagnóstico

1) Diagnóstico Clínico
El diagnóstico clínico se realiza a partir de datos clínicos de inflamación de articulaciones no axiales y el estudio de líquido sinovial que se obtiene por la técnica de artrocentesis.
Al análisis macroscópico de este líquido si se observa turbio o purulento, nos orienta hacia el diagnóstico.
Si hacemos un recuento celular, este será generalmente mayor a 50 x 109/L en los casos de artritis piógenas no gonocócicas y en las otras etiologías el recuento es algo menor a este valor.
El problema de este diagnóstico es que hay gran variación en los resultados, así no es posible realizar diagnóstico etiológico a partir del recuento celular.


2) Diagnóstico Microbiológico
Inicialmente si tenemos la sospecha clínica de estar frente a una artritis séptica, lo segundo que debemos realizar es buscar estrategias para encontrar el microorganismo causal. Para esto se debe hacer una artrocentesis y con el líquido articular se hará un cultivo de bacterias y solo en ciertos casos clínicos para M. Tuberculosis y Hongos.
Utilidad del líquido sinovial:
  1. Artritis gonocócicas, 30-50%
  2. Artritis piógenas no gonocócicas, prácticamente 100%
  3. Artritis infecciosas provocadas por microorganismos no piógenos, 40-60%

Luego de realizar la artrocentesis, se realizan tinciones ya que permiten confirmar la etiología y permite comenzar una antibioticoterapia empírica mientras se esperan los resultados del cultivo.
Tinción negativa: no descarta etiología infecciosa
Tinción positiva: en el 75% de las artritis provocadas por grampositivos; 50% de las artritis provocadas por gramnegativos.
Tinción de Ziehl- Neelsen positiva: 20% de las artritis tuberculosas.

Hemocultivos se practican seriados.
Hemocultivos positivos 40-50% de las artritis infecciosas no gonocócicas.
Los hemocultivos son de gran importancia cuando están afectadas las articulaciones axiales (sacro ilíacas, sínfisis pubiana o esternoclaviculares) porque en estos casos es muy difícil puncionar y obtener material para un cultivo.

Al sospechar de artritis gonocócica se realizan muestras de: exudado oral, uretral y anal, que se cultivan en medio Thayer- Martin

La exploración quirúrgica se realiza en los casos en que haciendo las pruebas anteriormente mencionadas, dan resultados negativos pero la sospecha se mantiene. Se realiza una artroscopia o a cielo abierto de la articulación afectada para obtener material para estudio microbiológico.

3) Diagnóstico Imagenológico

3.1 Radiología convencional: en las fases iniciales de las artritis infecciosas el estudio radiográfico puede ser normal o con signos muy inespecíficos (osteopenia periarticular y tumefacción de partes blandas).

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Más tardíamente, aproximadamente desde la tercera semana lo que se observa en la radiografía es: disminución del espacio articular, lesiones erosivas que aparecen cuando hay osteítis subcondral. Puede haber destrucción de la epífisis si no se detiene la progresión de la infección.

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En las articulaciones con escasa movilidad las erosiones suelen ser el primer signo radiológico.

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3.2 Estudios Isotópicos: son efectivos porque permiten hacer un diagnóstico precoz, dado que se observan acúmulos patológicos del trazador en las primeras 48 horas de la evolución de la infección. Útil en casos en que se sospecha compromiso de articulaciones con difícil acceso para punción. El problema de estos estudios es la falta de especificidad.

3.3 Ecografía: utilizada para confirmar la presencia de líquido articular en articulaciones profundas (coxofemorales) y para guiar la artrocentesis en estos mismos tipos de articulaciones.

3.4 TAC y RM: para la mayoría de las artritis infecciosas no es necesario realizar estas técnicas.

TAC: se utiliza para evaluar afección de articulaciones con escasa movilidad y cuando se sospecha la presencia de abscesos de partes blandas adyacentes a la articulación evaluada.

RM: se utiliza principalmente en la preparación preoperatoria de pacientes en los que se realizará un desbridamiento quirúrgico.

7.-Diagnóstico Diferencial

Dentro de las enfermedades que producen monoartritis, el diagnóstico diferencial es principalmente con artropatías microcristalinas, en estas el líquido sinovial puede tener una gran celularidad, si hay presencia de cristales en los líquidos sinoviales, debe de todos modos practicarse un estudio microbiológico.
En casos de existir artropatía crónica de base que se encuentra con tratamiento inmunodepresor, facilita la aparición de artritis séptica.
Por último debemos tener presente que gran parte de la población de adultos mayores tienen signos radiológicos de de artrosis, por lo tanto el observarlos no debe descartar la existencia de artritis séptica, dentro de los cuadors mas llamativos cabe destacar:

Artritis inducida por cristales (gota y pseudogota):estos pacientes pueden presentar fiebre con escalofríos y leucocitosis,sin embargo, está el antecedente de monoartritisrecurrente, la presencia de tofo o la evidencia de condrocalcinosisen la radiografía. Por eso es importante el análisis dellíquido articular bajo luz polarizada.
Artritis seronegativas (Reiter, artritis psoriasica,artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal):tienen predilección por las sacroilíacas principalmente,aunque pueden presentarse como monoartritis. Presentan elantecedente reciente de enfermedad genitourinaria o gastrointestinal,
o conjuntivitis o uveítis, entesopatia, lesionesmucosas o en piel. El 50-95% de los casos son HLA-B27.
Artritis reumatoidea: es típicamente una poliartritis simétrica,pero en algunos puede haber una exacerbación aguda
o subaguda de unas pocas articulaciones.Algunos pacientes con AR y artritis séptica presentan poca
fiebre y signosintomatologia, por esta razón el análisis dellíquido articular es esencial cuando se evalúa una nueva sinovitis
en éstos.
Artritis tuberculosa y micótica: son muy raras pero hanresurgido desde la epidemia del SIDA. Generalmente son
monoartritis indolentes, afectan la rodilla y columna, sin síntomassistémicos y los cultivos son positivos en el 80% de
los casos.
Artritis virales: afección articular múltiple y manifestacionessistémicas. Se confirma por seroconversión (muestras
pareadas).
Enfermedad de Lyme: se presenta como una monoartritisde rodilla, aguda o crónica, con síntomas sistémicos, eritema
migratorio y una variedad de signos neurológicos

8.- Evolución:

En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis», con hiperemia, tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se hará francamente purulento. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular, cuyo daño es irreparable.
Finalmente, hay compromiso óseo, con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán, constituyéndose posteriormente una anquilosis ósea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva.




9.- Pronóstico:Suele curar con diagnóstico precoz y tratamiento.La recuperación tarda semanas o meses.
Un retraso en el tratamiento puede provocar daños graves en la articulación y pérdida del movimiento, que requiera la sustitución de la articulación.
10.- Tratamiento

Terapia empirica recomendada:

Bacteria
antibiotico
Cocos gram positivos
Sin riesgo para S.aureus metilo resistente
Oxacilina 2g cada 4h o cefazolina 2g cada 8h o si hay alergia a cefalosporinas o penicilina se debe dar clindamicina 900 mg cada 8h o vancomicina 1g cada 12h
Riesgo para S.aureus metilo resistente
vancomicina 1g cada 12h
Cocos gram negativo
Ceftriaxona 1g cada 24h
Basilos gram negativos
Ceftazidima o cefepime 2g cada 8h o piperacillina-tazobactam 4.5 g cada 6h o carbapenem (imipenem 500 mg cada 6h o meropenem 1 g cada 8h) o si hay alergia a cefalosporinas o penicilina se debe dar aztreonam 2 g cada 8h o ciprofloxacino 400 mg IV cada 12h o levofloxacino 750 mg cada 24h

Puede ser administrado por vía oral como: ciprofloxacino 750 mg cada 12h or levofloxacino 750 mg cada 24h
Gram negativo
Ceftazidime o fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) o
Aminoglicosido (tobramycin o gentamicin 5–7 mg/kg una vez al dia o 5 mg/kg divididos en 3 dosis por dia