ASMA


1.- Definición

Enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas, a la que se asocia intensa hiperrespuesta bronquial (incremento en la respuesta broncoconstrictora del árbol bronquial), frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan obstrucción bronquial oscilante y reversible, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.

En el asma podemos encontrar los siguientes síntomas: sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sintomatología que empeora de noche, incluso puede llegar a despertar al paciente, estos síntomas se pueden ver exacerbados o desencadenados por gatillantes directos (ácaros, polen, aspirina, etc) o indirectos (ejercicio, irritantes ambientales,emocional, etc).También es importante evaluar y considerar el componente de la historia familiar en cuanto a alergias, y asma.

2.- Clasificación

Clasificación clínica de severidad del asma

Nivel de Gravedad
Síntomas Diurnos
Síntomas Nocturnos
Función Pulmonar
Intermitente
< o= 1 día de la semana, entre crisis está asintomático y con PEF normal.
o < a 2 veces al mes
VEF1 O PEF > o = 80%
Variabilidad PEF < 20%
Persistente Leve
  • 1 día a la semana pero no diario
  • 2 veces al mes
VEF1 o PEF > o = 80%.Variabilidad PEF 20-30%
Persistente Moderada
Síntomas diarios, que afectan la actividad diaria normal
  • 1 vez a la semana
VEF1 o PEF 60 a 80%
Variabilidad PEF> 30%
Persistente Grave
Síntomas continuos. Crisis frecuentes. Actividad habitual alterada.
Frecuentes
VEF1 o PEF < 60%.
Variabilidad PEF > 30%.

3.- Epidemiología

El asma bronquial es una enfermedad de alta prevalencia, que causa morbilidad y mortalidad. Esta patología ha tenido un aumento importante en las últimas 2 décadas, llegando asi, a ser una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, especialmente en los paises desarrollados, pero no sólo ha aumentado en incidencia, si no también en gravedad y letalidad. Además, la enfermedad provoca gastos elevados en salud, ya que muchos de los tratamientos se deben mantener de por vida.

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Mortalidad
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Prevalencia


















En la primera figura, podemos apreciar que Chile tiene una una mortalidad de 3,5 por 100.000 habitantes, que es bastante bajo, en un contexto mundial, a su vez podemos observar en la segunda figura que la incidencia de esta enfermedad es de 5,1%, bastante más cercano al contexto mundial, lo que debemos recordar es que estos valores siguen en aumento, por lo que debemos conformarnos con las estadisticas que dicen que "no estamos tan mal".
El estudio hecho en el 2005, por la AIRLA, comprobó que en Chile existe un 32% de prevalencia, de asma grave, además de ello se encontró que más de la mitad de los pacientes no cumplían con los requisitos para ser considerados como pacientes "bien tratados", a pesar de que en Chile el 81 y 95% de la población asmática tienen acceso a tratamiento adecuado.

4.- Etiología

El asma compromete un rango de fenotipos heterogéneos que difieren en presentación, etiología y fisiopatología. Los factores de riesgo de cada fenotipo reconocido de asma incluyen factores genéticos, medioambientales y del huésped. Aunque la historia familiar de asma es común, es insuficiente o innecesario para el desarrollo del asma.

El susbstancial incremento de la incidencia del asma sobre las décadas pasadas y la variación demográfica en base a la tasa de prevalencia apoyan la tesis de que los cambios medioambientales juegan un gran rol en el componente epidémico del asma. Más aún, gatillantes ambientes pueden afectar al asma de forma diferente en distintas etapas de la vida, así como también los factores de riesgo pueden variar con en el tiempo. Estudios a corto plazo de los factores de riesgo pueden sugerir baja probabilidad de asma, aunque los mismos factores de riesgo pueden asociarse a mayores probabilidades de desarrollo si el seguimiento es más prolongado. Este patrón puede relacionarse a la superposición entre diferentes fenotipos de dificultad respiratoria en niñez temprana, en las que sólo en algunos persiste el asma en niñez tardía y adultez. Por este fenómeno se han examinado los factores de riesgo de asma persistente en diferentes edades, específicamente en el periodo prenatal, infancia, niñez, y adultez.

Genética: Estudios familiares y en gemelos han indicado que los genes juegan un rol importante en el desarrollo del asma y la alergia. En genes ampliamente vinculados en estudios de caso control se han identificado 18 regiones genómicas y más de 100 genes asociados a la alergia y al asma en 11 poblaciones diferentes. En particular, hay regiones replicadas en los brazos largos cromosomales 2, 5, 6, 12 y 13. Un estudio reciente de asociación amplia genómica identificó un nuevo gen, ORMDL3, que exhibe una alta asociación con el asma. Es necesario afirmar que hay una heterogeneidad extensa en la genética de las bases del asma y en las interacciones genómicaambientales.

Factores de riesgo prenatales: son multifactoriales. La evaluación es complicada debido a la variación de dificultad respiratoria que puede ocurrir en la infancia y en la niñez, en la que sólo algunos pueden evolucionar a asma clásico. El consumo prenatal de tabaco en madres se ha relacionado consistentemente con dificultades respiratorias en niñez temprana, habiendo una relacion dosis respuesta entre exposición y caída del calibre de la vía aerea en la vida temprana. Madres furmadoras prenatales tambien se asocian con un aumento en los riesgos de alergia a la comida, a la respuestas a citoquinas en la sangre en el cordón umbilical y concentraciones de óxido nítrico en aire exalado en recien nacidos. Estudios muestran un claro efecto prenatal al cigarro. Este efecto es incrementado al combinarse con exposición al tabaco postnatal.

Dieta y nutrición: estudios observacionales examinan los niveles de nutrientes prenatales o intervenciones dietarias y los subsecuentes desarrollos de atopia se han enfocado en comidas con propiedades antiinflamatorias (ácidos grasos omega-3, por ejemplo) y antioxidantes como vitamina E y zinc. Varios estudios han demostrado que mayor consumo de pescado o aceite de pescado en embarazo se ha asociado a menor riesgo de enfermedad atópica (especificamente eczema y dificultad respiratoria atopica) hasta los 6 años. Similarmente, mayores tasas prenatales de vitamina E y niveles de zinc se han asociado con un menor desarrollo de dificultad respiratoria hasta 5 años. Aún así, no se han demostrado efectos protectores contra el desarrollo de atopia en infantes con madres con dietas que incluyan ciertos alimentos durante el embarazo.

Stress: modelos animales han sugerido que el stress prenatal que actúa a través de la regulación del eje hipotalámico-pituitaria-adrenal para disminuir los niveles de cortisol, pueden afectar en el desarrollo de un fenotipo alérgico. Aunque hay una correlación entre el stress del cuidador del infante en etapas tempranas con la elevación de los niveles de inmunoglobulina E en el infante y desarrollo prematuro de dificultad respiratoria, no hay estudio que demuestre que esto se ha asociado con asma.

Uso de antibióticos: La asociación de tratamiento prenatal de antibióticos y el desarrollo subsecuente de atopia ha sido examinada de 2 formas: con el tratamiento del predictor dicotómicos (uso de cualquier antibiótico, por ejemplo) y el número de antibioticos durante embarazo. Estudio de cohorte longitudinales han examinado cualquier uso de antibióticos mostrando un mayor riesgo de dificultad respitaroria persistente y asma en niñez temprana, y una relación dosis respuesta entre el número de uso de antibiótico y riesgo de asma.

Modo de parto: el desarrollo de atopia ha sido 2 a 3 veces más prevalente en infantes nacidos por cesárea de emergencia, aunque no se ha encontrado una relación con la cesárea electiva. Razones potenciales para estos hallazgos incluyen stress maternal y la variación de la microflora intestinal del infante asociado a las distintas formas de parto.

5.- Patogenia

No todos los niños que presentan síntomas de asma van a llegar a ser adolescentes asmáticos, ni todos estos persistirán con esta condición en la edad adulta. Esto significa que existen varios fenotipos asmáticos:
  • Algunos individuos presentan sibilancias transitorias durante la infancia, pero no desarrollarán asma, porque estas sibilancias no se deben a un fenómeno atópico.
  • Hay otros, en cambio, que tendrán sibilancias relacionadas con atopia y es probable que desarrollen asma en la etapa adulta.
  • Otros enfermos presentarán asma de inicio tardío, después de los cinco años; en 30% de los casos, ellos serán asmáticos durante la vejez.
  • Por último, algunos pacientes desarrollarán asma durante la etapa adulta, de distintos tipos: asma intrínseca, inducida por ácido acetilsalicílico u ocupacional.

En suma, existen varios patrones asmáticos; algunos se van a manifestar durante la infancia, otros durante la adolescencia y otros, incluso, durante la edad adulta, pero la predisposición para ser asmático se comienza a gestar en la vida intrauterina, a medida que dentro del sistema inmunológico fetal se van desarrollando los linfocitos T helper 2 (Th-2), los que después del nacimiento pueden seguir dos caminos: por uno de ellos, la exposición a factores ambientales o a sarampión, hepatitis o BCG determinará que esta inmunidad tipo 2 varíe a inmunidad tipo 1, que es inocua del punto de vista alérgico; por el otro camino, la exposición a algún factor ambiental durante la infancia dará inicio a un estado inflamatorio de la vía aérea asociado a síntomas asmáticos, estado que se puede resolver durante la infancia o puede continuar hasta la edad adulta y acompañarse de fenómenos de remodelación de la vía aérea y por ende, asma persistente e hiperreactividad bronquial.

Si bien no hay una relación directa entre el aumento de asma y la contaminación ambiental, se sabe que los incrementos en los niveles de sulfuro u óxido nitroso se asocian a aumento de las consultas de urgencia de los pacientes asmáticos, que existe una relación entre los altos niveles de óxido nitroso y ozono y la mortalidad del asma y que cuando los niveles de óxido nitroso y algunos peróxidos están elevados, aumenta el uso de broncodilatadores por parte de los pacientes. Otro de los argumentos que se esgrimen para explicar el aumento de la incidencia del asma son los cambios en la dieta, que en occidente se caracteriza por menor consumo de vegetales y productos naturales. En un estudio se encontró que, al disminuir el consumo de estos alimentos, la incidencia de asma aumentó en forma exponencial.

Existe una susceptibilidad genética, sobre la cual actúan factores ambientales que alteran el medio inmunológico y determinan aumento en la expresión de los linfocitos Th-2, dando origen al estado atópico, en el que la enfermedad asmática se expresa como inflamación, hiperreactividad y obstrucción de la vía aérea. A nivel molecular, el antígeno se une a una célula presentadora, la que estimula a un linfocito T nativo a nivel de la mucosa respiratoria. Si este linfocito T nativo monta una respuesta Th2, un sinnúmero de mediadores químicos, o citoquinas, estimulará la liberación de inmunoglobulina E y de sustancias desde los mastocitos, basófilos y eosinófilos, con lo que se generará un acúmulo de mediadores de inflamación, que causarán hiperreactividad bronquial, obstrucción de la vía aérea y sintomatología asmática. Si el linfocito T nativo determina una respuesta Th1, se producirá inmunidad celular e inflamación por neutrófilos y no se desencadenará asma. Aún no se sabe por qué un individuo va a la vía Th-2 y no a la vía Th-1. En resumen, el asma bronquial es un desequilibrio entre los mediadores de inflamación (mediadores lipídicos, citoquinas, péptidos, oxidantes) y los mediadores antiinflamatorios (IL-10, IL-1RA, INF G, IL-12, 1L-18, PGE 2), a favor de los primeros.

Las consecuencias de este proceso inmunológico y de la liberación de citoquinas en el sistema respiratorio se puede ver en la Figura 6, en la que se observa un árbol bronquial normal, con bronquio, músculo liso, glándulas mucosas y espacios alveolares y se comparan estas estructuras con las de un paciente asmático, en el que se observa contracción e hipertrofia de la musculatura, hipertrofia del tejido glandular, secreción de moco dentro de los bronquios y dilatación de los espacios alveolares distales. Al ver esto se entiende que es casi imposible que el asmático pueda respirar en forma normal. Otra consecuencia es la remodelación, que consiste en cambios estructurales causados por la inflamación persistente, que genera fibrosis del tejido epitelial bronquial; cuando se llega a esta etapa el proceso es irreversible y la respuesta del paciente es escasa, aunque se utilicen los mejores medicamentos.

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Patogenia


6.- Factores de riesgo

1) Genética: El riesgo relativo entre familiares de primer grado de padecer Asma varia entre 2,5% y 6%. En el caso de los gemelos monocigóticos la concordancia es mucho mayor que entre los dicigoticos (60% y 25%, respectivamente).
En el asma, como en la mayoría de las enfermedades, participan múltiples genes.
La atopia, que se define como la predisposición genética para generar cantidades anormales de IgE en respues a determinados alergenos, constituye el factor predisponente más importante para tener Asma.
En la población general, la incidencia de la atopia es de un 30% aproximadamente, pero la incidencia del Asma en la población general es mucho menor, lo que nos indica que no todos los atópicos son asmáticos, pero si la gran mayoria de los asmáticos tienen antecedentes de atopia.

2) Factores ambientales
- Alérgenos: Es el factor ambiental de mayor riesgo. La mayoría de estos alérgenos se encuentran en el aire.
El Asma alérgico se observa con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes, y suele ser estacional.
- Nutricionales: Existen estudios, en los cuales el aumento en la incidencia del asma coincide con un cambio en el tipo de alimentación. Debido a esto, se ha propuesto la obesidad como factor de riesgo para desarrollar asma.
- Factores neonatales: Hay circunstancias del embarazo y del parto que se han relacionado con el aumento del asma.
- Tabaco y contaminación: El hábito tabáquico en embarazadas incrementa el riesgo en sus hijos de padecer asma hasta en un 37% a los 6 años y hasta un 13% después. La polución atmosférica, al contrario de la creencia común, parece contribuir poco al aumento de los casos de asma, pero si se considera un factor desencadenante.
El tabaco produce: * Aumento del grado de hiperrespuesta bronquial por exposición al humo del tabaco
Aumento de la probabilidad de sensibilización a los alergenos aéreos.
Disminución de la función pulmonar.

3) Factores desencadenantes:
- Directos:
  • Infecciones respiratorias virales.
  • Irritantes inespecíficos (Ej: humo del tabaco, hogueras)
  • Cambios meteorológicos (disminución de temperatura y humedad alta)
- Indirectos:
  • Ejercicio, desencadenante más frecuente de crisis de asma breves, en niños y adultos
  • Expresiones extremas de emoción (llantos, risa, etc.)
  • Alergenos alimentarios
  • Fármacos (ej: Salicilatos)
  • Otros: menstruación, embarazo, RGE.

complicaciones:
Las complicaciones del asma son mucho más comunes en los
niños que en los adultos


1. Neumonía. La infección vírica del tracto respiratorio
inferior se produce con mayor frecuencia y tiende a ser más
grave entre los pacientes asmáticos que en la población general.


2. Atelectasias. Las atelectasias se producen predominantemente
en niños y son el resultado de los tapones mucosos
y de la impactación mucoide.


3. Impactación y tapones mucosos.

4. Neumomediastino. Es una complicación poco común
del asma. El inicio súbito de dolor torácico sugiere el diagnóstico.
Presentan en la exploración física enfisema subcutáneo.
De forma ocasional, el aire diseca a lo largo de los vasos
pulmonares a través de la reflexión del pericardio, con la producción
de neumopericardio.


5. Embolia gaseosa arterial. Se presenta raramente.
7.- Clínica

Examen fisico:

1) Signos vitales: Durante un ataque agudo de ASMA existen caracteristicas comunes: taquipnea ( a menudo 25-40 respiraciones por minuto), taquicardia y pulso paradójico ( durante la inspiración disminuye la presión sistolica en mas de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal), la magnitud de los pulsos esta relacionada con la severidad del ataque. Oximetria de pulso, con el paciente respirando oxígeno ambiental, comúnmente revela una saturación de oxigeno cercana al 90%.

2) Examen de Tórax: La inspeccion del tórax en pacientes que estan experimentando ataques agudos de asma puede mostrar el uso de la músculatura accesoria de la ventilación ( la piel del tórax estara retraída en los espacios intercosales durante la inspiración).
El tórax usualmente esta hiperinsuflado y la fase espiratoria esta alargada en relación a la fase inspiratoria. La percución del tórax muestra hipersonoridad, con pérdida de la variación normal de la matidez, debido a los movimientos diafragmaticos, a la palpación los fremitos estan disminuidos.
A la auscultación el signo más frecuente es la presencia de sibilancias, de predominio espiratorio. que pueden ser acompañados por ruidos adventicios como roncus , sugerentes de secreciones libres en el lumen de la via aérea, o estertores que despiertan la sospecha de un diagnostico alternativo como son las infecciones localizadas o la falla cardíaca.
La pérdida de la intensidad o la ausencia de murmullo pulmonar en un paciente con asma, indica una obstrucción severa del flujo aéreo.

8.- Diagnóstico

El diagnóstico de asma se realiza con historia clínica compatible en la mayoría de los casos. Historia familiar de asma y atopia, así como la variabilidad estacional ayudan al diagnóstico. Las pruebas de función pulmonar sirven para confirmar el diagnóstico, El estudio de función pulmonar en el asma se fundamenta en demostrar la presencia de obstrucción variable y/o reversible, acompañada de hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estímulos.


Pruebas de la función pulmonar:

La espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire por el VEF1 reducido y el disminución de la razón VEF1/CVF y la PEF. La reversibilidad se demuestra por un incremento mayor al 12% y 200 ml en VEF1 15 minutos después de inhalar un agonista β2 de acción breve o, en otros casos se puede utilizar por un lapso de dos a cuatro semanas de prueba glucocorticoides por vía oral (30 a 40 mg de prednisona o prednisolona al día).
No siempre se requieren más pruebas de la función pulmonar, pero la pletismografía corporal indica mayor resistencia de las vías respiratorias y a veces incremento de la capacidad pulmonar total y el volumen residual. La difusión de gases por lo regular es normal, pero en algunos pacientes aumenta sutilmente la transferencia de gases.

Tecnicas de Imagen:

La radiografía de tórax suele ser normal, pero a veces se pueden observan signos de hiperinsuflación pulmonar en los individuos con las variedades más graves de la enfermedad..
La tomografía computarizada de alta resolución puede mostrar bronquiectasias en los pacientes con asma grave y puede haber engrosamiento de las paredes bronquiales, pero estos cambios no son patognomónicos del asma.

9.- Tratamiento

Tratamiento Farmacológico Asma Crónico:

Fase 1 o intermitente: Síntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre ataques paciente asintomático y PEF normal. Síntomas nocturnos menos de una o dos veces al mes. PEF es normal y variabilidad < 20%.

Fase 2 o persistente leve: Síntomas diurnos más de una vez a la semana, pero menos de una vez al día. Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%.

Fase 3 o persistente moderado: Síntomas diurnos diarios con utilización diaria de B2-adrenérgica, los ataques afectan a la actividad. Síntomas nocturnos más de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%.

Fase 4 o persistente grave: Síntomas diurnos continuos, actividad física limitada. Síntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%.

Nivel de severidad
Medicación de control
Medicación de alivio
I.Intermitente
No requiere
ß2 acción corta PRN, no


mayor a 1 vez al día
II. Persistente Leve
Beclometasona 250ug c/12h.
ß2 acción corta PRN, no


mayor de 3 veces al día
III. Persistente Moderado
Beclometasona 500 - 1000ug/día con
ß2 de acción corta, no más

o sin agregado ß2 agonista de acción
de 4 veces al día

prolongada

IV. Persistente Severo
Beclometasona 500 - 1.000 μg
β2 agonista de acción corta

2 veces/día. Es mejor: 500 μg de
4 veces al día

Beclometasona + β2 agonista de acción


prolongada 2 veces al día.


(nivel de evidencia A).


Si no hay control, subir Beclometasona a


500 μg c/6 horas + β2 agonista de acción


prolongada 2 veces al día.


(nivel evidencia A), o agregar


Prednisona 0,5 - 1 mg/kg de peso x 7 a 14


días, manteniendo el esteroide inhalatorio.


Alternativas de terapia aditiva: Teofilina


acción sostenida (nivel de evidencia B), o


leucotrienos (B GINA; D Británica).


Tratamiento No Farmacológico Asma Crónico:

1) Deshabituación Tabáquica: El tabaco, como se dijo anteriormente, es un factor que predispone a las agudizaciones asmáticas, además de dificultar el control terapéutico. La ntervención, para la prevención y tratamento del tabaquismos, se basa en:
- Informar al entorno del paciente, que el humo del tabaco, es perjudicial para su salud
- Aconsejar el abandono del tabaco a los fumadores activos, para lo que se utiliza intervención mínima, no más de 5 min en donde se explicara al paciente los efectos perjudiciales del tabaco y se le ofrecera ayuda para dejarlo, indicando que existen métodos para facilitar este proceso. Se sugiere preguntar por el estado tabaquico del pacente, cada vez que este consulte y aplicar lo antes explicado.
- Para los pacientes asmáticos, que esten decididos a intentar el abandono tabaquico, en primer lugar, se debe determinar su grado de dependencia a la nicotina, para cual se realizan 3 preguntas sencillas: Número de cigarrillos al día, cual de estos es el que más necesita y Cuanto tiempo trascurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo, si las respuestas son: más de 20, el de la mañana y 30 min, respectivamente, se habla de una dependencia alta, para lo cual se recomienda tratamiento farmacológico para que el paciente deje de fumar.

2) Evitar exposición a alérgenos: A pesar de que no existe gran evidencia, de que este tipo de medidas se de real utilidad para evitar exacerbaciones, se considera importante clínicamente reducir la exposición a ellos. El control del ambiente, es por lo general complejo y dificil, pero existen algunos alérgenos que si podemos controlar, con medidas relativamente simples.
- Alérgenos Animales: Lo mejor es no tener mascotas en el domicilio, pero si se tienen, podemos reducir la exposición evitando la entrada de la misma a la habitación del paciente y removiendo de ella todos aquellos enseres que puedan acumular residuos.
- Hongos: Podemos reducir la humedad ambiental y utilizar pinturas antifúngicas.
- Polen: Primero que nada, el paciente debe conocer las plantas a las que es alérgico, evitando especialmente las epócas polínicas de dichas plantas y las generales, como la primavera, para hacer actividades al aire libre.
- Acaros: Las medidas físicas para su reducción, son las más efectivas, como por ejemplo el uso de cobertores antiácaros para el colchon y almohadas, podemos encontrar otras más generales, como la ventilación abundante y continua, especificamente del dormitorio, remover articulos que acumulen polvo, como peluches, libros y alfombras y reducir la humadad interior de la casa. Otras medidas más agresivas, como el uso de acaricidas químicos, pueden incluso ser perjudiciles.

3) Evitar fármacos desencadenantes: Son variados los farmacos que pueden producir exacerbaciones, ya que depende de la condiciones especiales de cada paciente, pero a continuación se nombran los más comunes.
- Acido acetilsalicílco y otros AINES: Un número no menor de pacientes adultos asmáticos, en especial aquellos afectados por polipos nasales y sinusitis, son suceptibles de padecer exacerbaciones con el uso de estos medicamentos. Estas exacerbaciones son, por lo general, graves e incluso en algunos casos, mortales, es por ello que se recomienda evitar el uso de medicamentos en estos pacientes, y en los que hayan tenido alguna reacción de intolarencia, su uso esta contraindicado, tanto si estas reacciones fueron con sáintamos asmáticos o no. Si se requiere tratamiento analgésico, podemos utilizar paracetamol, sin superar 1g por dosis, ya que también podriamos tener una crisis leve, en un 4 a 10% de ellos, también podemos utilizar derivados del la morfina. Si se requiere tratamento antiinflamatorio, de corta duración, utlizaremos los inhibidores selectivos de la COX-2 o también podemos usar glucocorticoides.
- Betabloqueantes: Este tipo de medicamento, puedo causar broncoespasmo o aumentarlo en pacientes asmátcos, tanto si es administrado por vía oral, como tópica, en caso de que sea necesario utulizarlos, podemos recurrir al betaxolol, que parece ser el más seguro, pero de todas formas debemos tener una adecuada supervisión del paciente.
-Otros: Existen otros medicamentos que producen broncoespasmo y por tanto que estan relacionados con las crisis de asma, que se nombran en la siguiente tabla:
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