HISTORIA CLÍNICA
Paciente femenino de 19 años estudiante de enfermería sin antecedentes mórbidos relevantes, consulta el 1/08/10 a medico particular por un cuadro febril asociado a tos con expectoración mucopurulenta de escasa cuantía, tope inspiratorio y compromiso del estado general. Por sospecha de infección de origen pulmonar se prescriben antibióticos en forma empírica y ambulatoria (claritromicina 500mg c/12 hrs). Luego de 5 días con tratamiento consulta nuevamente a su médico, por persistencia y empeoramiento del cuadro, al que se le suman disnea, palpitaciones, artralgias (en pies, rodillas, caderas, zona lumbar, codos, manos) además de mialgias, por lo que es enviada al HEP quedando hospitalizada el 6/08/10 para estudio y manejo terapéutico. Al ingreso hospitalario presenta puño percusión positivo con sedimento urinario patológico (10 a 12 eritrocitos por campo y 4 a 6 leucocitos, con regular cantidad de células epiteliales, sin piocitos y bacterias escasas) por sospecha de pielonefritis se inicia tratamiento con Levofloxacino y Cefotaxima, pero se cambia a Amoxicilina a las 72 hrs por continuar febril (sobre 38 ºC).
Durante la hospitalizació el cuadro empeora, la paciente se encuentra hipertensa, taquicárdica, polipneica, con piel pálida y mucosas hipo-coloreadas y ligero tinte ictérico en escleras, desarrolla además artritis en las falanges de ambas manos, con eritema palmar; sobresale en el cuadro un eritema discoide en muslos y brazos, con edema maleolar (se ordena estudio al departamento de inmunología clínica y reumatología de la PUC); se constata además anemia (hematocrito : 24.4%, hemoglobina : 8.2 g/L) normocitica normocromica y leucopenia (recuento leucocitario 3200), aumento de amilasa y fosfatasa alcalina (165.5 y 106 respectivamente), con progresivo incremento de la creatinina plasmática (0.99 a 1,20) (Ver Tabla Exámenes). Con fecha 11/08/10 se realiza ecotomografía abdominal y TAC tóraco-abdómino-pélvico, mostrando moderado derrame pleural bilateral, linfadenopatía para-aórtica y líquido en fondo vésico-uterino.
El día 13/08/10 la paciente desarrolla inestabilidad hemodinámica, mayor compromiso del estado general, taquicardia y acidemia metabólica hiperclorémica con anión gap normal (10.8) , por lo que es trasladada a UTI.
En UTI se reciben resultados inmunológicos compatible con LES (Ver Resultados). Se inician 3 pulsos de glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona 1 gr c/24hrs por 3 días) con clara mejoría clínica, lográndose corregir la fiebre, la acidemia, el compromiso respiratorio y recuperando la estabilidad hemodinámica. Se le solicita examen de orina en el laboratorio nefrológico de la PUC para evaluación nefrológica (Ver Sedimento Urinario).
Es enviada a sala de medicina, del 19 al 27 de agosto, donde se mantiene en observación y tratamiento (prednisona 20 mg c/8hrs, continua antibioticoterapia). Evoluciona sin compromiso del estado general y mantiene buen ánimo, con parámetros de función renal normales, negativiza puño percusión, se detiene el descenso sérico de la hemoglobina y hematocrito con un progresivo aumento de ellos; desaparece el tinte ictérico, cesan artralgias y mialgias, disminuye el eritema discoide hasta no ser evidente. Persiste escaso derrame pleural bilateral, también tos con escasa expectoración mucosa; se observa una altura pulmonar disminuida a la examinación, se cuentan 9 costillas hasta el nivel diafragmático en radiografía de tórax de pie (Ver Radiografías), por lo que se revisa el TAC anterior, logrando identificar afectación difusa del parenquima pulmonar (Ver Imagen de TAC) además de cisuritis y derrame pleural antes evidenciado (pulmón Lúpico). Se constatan úlceras en cavidad oral (en paredes y lengua), también en fosas nasales; fotosensibilidad cutánea y ligero aumento de la sed. Cumpliendose 9 de 11 criterios para clasificar el diagnostico de LES (Ver Criterios Diagnosticos).
El día 25/08/10 durante los últimos tres días previo del traslado al Hospital Barros Luco, la paciente presenta una taquicardia sinusal de ritmo regular que fluctúa entre 113 a 120 lpm entre los distintos horarios del día, persistiendo hasta su egreso hospitalario, se plantea relación con la anemia, posible deshidratación y a las nebulizaciones con berodual, este ultimo por tener compuestos de eliminación renal despierta sospechas, aun así, al no tener clara explicación del cuadro, se realiza angio-TAC el 26/08/10 que resulta negativo para TEP (Ver Angio-TAC). El día 27/08/10 es trasladada al HBL para continuar manejo.

Diagnósticos de egreso hospitalario en HEP:
  1. Lupus Eritematoso Sistémico Grave, en tratamiento
  2. Pielonefritis Aguda, resuelta
  3. Enfermedad Renal Crónica Proliferativa
  4. Acidosis Tubular Renal 2º a LES, resuelta
  5. Anemia Hemolítica 2º a LES, en recuperación
  6. Neumonía Adquirida en la Comunidad, en remisión
  7. Derrame Pleural Bilateral escaso
  8. Enfermedad difusa del pulmón
  9. Úlceras en Cavidad Oral y Pabellón Nasal, cicatrizando
  10. Taquicardia Sinusal en estudio

Indicaciones de egreso:
  1. reposo relativo
  2. régimen común, evitar exceso de sodio
  3. prednisona 20mg c/8 hrs v.o.
  4. cloroquina 200mg c/24 hrs v.o.
  5. slow k 1 comp c/8 hrs v.o.
  6. Completar tratamiento antibiótico (10 días lleva 7 )
  7. calcio elemental 1gr por día v.o.
  8. vitamina D 800mg al día v.o.
  9. ranitidina 100mg c/12 hrs v.o.
  10. iniciar tratamiento con micofenolato
  11. vacuna profilaxis anti-neumococica y anti-influenza
  12. uso de protector sola factor 15 mínimo, en áreas expuestas
  13. evitar embarazo, y manejo con especialista para el caso

Serología y cultivo:

  • Presenta serología positiva para virus sincicial

  • Coprocultivo negativo para: shigella, salmonella, proteus mirabilis,
pseudomona y estreptococcus sp resistente a vancomicina.
  • Orina 2ª micción 19-08-10
Recuento de colonias >100.000 UFC/ml
Urocultivo, hubo desarrollo de: Escherichia Coli (ECO)
Sensible a amikacina, cloranfenicol y gentamicina.