MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes presentan dolor generalmente es agudo pero puede también ser crónico que comienza en una articulación, en casos de recidivas puede llegar a presentarse como poliartropatia. La primera articulación afectada es la metatarso falángica del primer dedo del pie (podagra) siendo aproximadamente un 75% de las monoartritis gotosas, pero también se pueden afectar otras como las tarsianas, tobillos, rodillas y en ancianos, cuando el curso se hace crónico articulaciones de los dedos de la mano presentando hasta nódulos de Heberden o de Bouchard. Un 40% de las artritis gotosas desarrollaran un cuadro poliarticular.Los episodios suelen comenzar por la noche con artralgia y gran aumento de volumen de la articulación, la articulación aumenta de temperatura, presenta eritema y son dolorosas al tacto. Puede hallarse fiebre, aunque es más característico de la artritis séptica. Un valor diagnóstico imortante dentro de las primeras crisis es la indemnidad articular.En pacientes con presentaciones agudas es normal que el cuadro ceda espontáneaente luego de 3 a 10 días, sin síntomas residuales hasta que surge el siguiente episodio. La descamación de las capas superficiales de la piel puede ocurrir en la medida que se va resolviendo el cuadro.Los episodios pueden desencadenarse debido a excesos alimentarios, traumatismos, cirugías, ingestión excesiva de alcohol, terapia hiperuricemiante y enfermedades médicas graves como IAM y AVE.Pueden pasar años entre una crisis y la otra y a largo plazo el intervalo entre crisis se va a cortando gradualmente hasta llegar a presentar varias crisis en el año o en el mes, desarrollarse artritis gotosa crónica, y menos frecuentemente se manifestará solo como el depósito de tofáceos periarticulares sin presentarse sinovitis.Es muy infrecuente que afecte a mujeres, desarrollándose únicamente en aquellas posmenopáusicas. Generalemente es una afección familiar.

Se pueden identificar 4 distintos estadíos en el desarrollo de la enfermedad:
  1. Hiperuricemia asintomatica: es un hallazgo de laboratorio, el paciente jamás ha tenido molestias clínicas de artritis o litiasis renal.
  2. Gota Aguda: Es de inicio súbto, habitualmente monoarticular, muy ocasionalmente poliarticular. Se presenta como eritema, calor, aumento de volumen y gran sensibilidad en la articulación afectada. Frecuentemente se ve afectada la primera articulación metatarso-falángica, llamada clásicamente podagrapero puede tener otras ubicaciones. Puede presentarse con febre, escalofríos, taquicardia, compromiso del estado general y leucocitosis con menor pfrecuencia. En las mujeres se presenta en menor porcentaje y tiene un cuadro distinto de presentación caracterizado por ser poliarticular y afectar nódulos de Heberden si la paciente presentaba además osteoartritis.
  3. Gota intercrítica: es el periodo entre las crisis de gota, asintomático. La primera recidiva ocurre generalmente en el 70% de los pacientes al año, éste se uede evitar con tratamiento profiláctico.
  4. Gota tofácea crónica: Se presenta luego de 10 años de iniciada la enfermedad y se caracteriza por la presencia de tofos en las articulaciones y tejido conectivo periarticular. La piel alrededor de la lesión es más lábil, puede presentar lesiones ulceradas e infecciones frecuentes. Los tofos generalmente se ubican en las membranas sinoviales, hueso subcondral, bursa olecraneana, tendon infraatelar y aquiliano y en articulaciones con daño previo como en nódulos de Heberden o Bouchard. Otras localizaciones son la pared aórtica, válvulas cardiacas, cartilago nasal párpados, córnea, escleras.


A largo plazo se pueden desarrollar problemas renales debido a los noveles elevados de ácido úrico en la sangre. Se describe la presencia de proteinuria e isostenuria en los pacientes gotosos. Una de las complicaciones más comunes es la litasis renal, el riesgo está aumentado hasta en un 11% si los pacientes presentan una excrecion renal de urato de 300mg/dL y de 50% si se eleva a >1100 mg/día.Los cálculos generados son radiolúcidos, por lo que no se identifican en las radiografías renales, a menos que sean cálculos mixtos de calcio y urato.

La mayor complicacion renal se observa en pacientes con patología linfoproliferativa como linfoma o leucemia, enn los que se produce rápida destrucción del tejido renal debido a la enfermedad y el tratamiento con radioterapia los que facilita la precipitación de los cristales a nivel tubular renal produciendo obstucción urinaria hasta una insuficiencia renal posrenal.

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Depósito de cristales de urato a nivel renal
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Depósitos tofáceos

EXAMEN FISICO

Luego de una buena historia física, habiendo descartado trauma y dolor referido, debemos analizar el mecanismo: mecánico o inflamatorio.
El examen físico siempre debe hacerse completo, pero en esta condición nos enfocaremos en el examen articular, parte de la exploración del aparato locomotor. Inspección, palpación, movilidad articular pasiva y activa.Los signos y síntomas reumatológicos más relevantes son:

1. Dolor
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Gota en 1°MTTF

2. Aumento de volumen
3. Impotencia funcional
4. Calor5. Rigidez
6. Cambios cutáneos o deformidad

Habrá que evaluar minuciosamente la articulación afectada (localización) y sus características, además evaluar el impacto físico, psíquico, social y económico del paciente, para la posterior realización del plan terapéutico.

- La gota es una MONOartritis, es decir, que afecta UNA articulación, que en general es la del ortejo mayor (“dedo gordo del pie”, lo que llamamos podagra). Pero también puede afectar rodilla y tobillo.- En general de inicio agudo y rápido (crisis), que puede despertar al paciente.- Puede ser de evolución aguda (< 6 semanas) o crónica (> 6 semanas).- Asimétrica y con un patrón autolimitado, pero que puede ser progresivo si no se interviene.- Como se clasifica dentro de las artritis inflamatorias, presentará un dolor severo intraarticular (aunque la intensidad depende del umbral del paciente), con inflamación (aumento de volumen y enrojecimiento, que se extiende a los tejidos periarticulares) y rigidez matinal > 1 hora.- El dolor aumentará con la actividad y movimientos activos, y cederá con el reposo. Además, contará con hipersensibilidad a la palpación e impotencia funcional de la articulación, ya será inutilizable, o en grado muy bajo. Por tanto, la movilidad activa (voluntaria del paciente) causará mucha molestia, y la pasiva (hecha por el médico) podrá molestar o no.- Si se presenta con fiebre, primero se debe descartar una artritis séptica (porque es una urgencia), ya que la gota puede tener compromiso sistémico.- Búsqueda de tofos (hoy menos prevalentes), sobre todo en zonas como el pabellón auricular.- Evaluar también afectaciones extraarticulares: paresia, parestesias, CEG, fiebre, baja de peso, trastornos del sueño. Y la presencia de fenómeno de Raynaud y sequedad bucal/ocular.
Todo esto nos ayudará a orientar si el problema es realmente articular o no (dolor muscular, tendíneo, problemas neurológicos).

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Localizaciones clásicas de crisis gotosas monoarticulares



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