GERIATRÍA: CUIDADOS PALIATIVOS


INTRODUCCIÓN:

En el último siglo, en la sociedad en la que nos encontramos, las mejoras en las condiciones socioeconómicas, unido a los avances en las tecnologías, incluyendo los ocurridos en el campo de la sanidad, tanto en el ámbito preventivo de salud pública como nivel de diagnóstico y terapéutico, han traído aparejado un cambio a escala demográfica, con una baja tasa de natalidad y de mortalidad, conllevando una prolongación de la edad de los individuos y condicionando un aumento proporcional de los individuos de mayor edad; es decir un envejecimiento poblacional. También ha ocurrido un cambio a nivel epidemiológico, con una variación en la incidencia y prevalencia de las causas de enfermedad y mortalidad; que evoluciona desde las enfermedades de etiología infecciosas a enfermedades de curso crónico, más dependientes de la edad, no sólo estarán presentes enfermedades de etapas etárias anteriores sino las complicaciones de éstas. La aproximación a estos cambios plantea la necesidad de buscar nuevas maneras de afrontarnos a un pacinete geriatrico.


1.- DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALITIAVOS:



La OMS define de forma genérica los cuidados paliativos como: “El cuidado integral y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos”. El objetivo de los cuidados paliativos en geriatria (OMS) es conseguir la mejor calidad de vida de los pacientes y su entorno (familia, amigos, etc), a través de:
  1. Alivio de los síntomas, principalmente el dolor.
  2. Mantener la importancia de la vida, sin alargarla ni acortarla.
  3. Ofrecer apoyo psicológico, social y espiritual.
  4. Respetar siempre los criterios propios del paciente.
  5. Considerar la muerte como algo natural.
  6. Fomentar medidas que aumenten la calidad de vida.
  7. Extender apoyo a familiares, durante la enfermedad y el duelo

CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL:
  1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
  2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
  3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multiples, multifactoriales y cambiantes.
  4. Pronóstico inferior a 6 meses.
  5. Gran impacto emocional en la familia, el paciente y el entorno terapeútico.


2.- VALORACIÓN GERIÁTRICA:


Uno de los objetivos primordiales en el cuidado del anciano es prevenir la incapacidad y preservar la independencia. la salud del anciano , como mejor se mide es en terminos de función.
La prevalencia de enfermedades y la perdida fucional se incrementan con la edad, siendo responsable de la aparición de ésta última no sólo el grado de severidad de la enfermedad sino tambien el manejo que se realice.

La valoración debe hacerse teniendo en cuenta la situación previa, si se realiza en el momento agudo y la actual. Debe corroborarse con el cuidador principal
La Valoración Geriátrica es la herramienta que permite determinar a través de un equipo multidisciplinario que grupo de pacientes requieren de cuidados paliativos por medio de la:
  • Valoración clínica
  • Valoración funcional
  • Valoración mental
  • Valoración social

VALORACIÓN CLINICA
Realización de la historia clínica, ésta presenta características especiales: anamnesis más difícil y larga. Debe corroborarse con el cuidador principal.
La historia contempla distintos aspectos:
  • Antecedentes personales
  • Historia por aparatos
  • Enfermedad actual
  • Fármacos (fármacos que esté tomando, dosis, modificación de dosis, aquellos que ha suspendido...)
  • Exploración física
  • Pruebas complementarias


VALORACIÓN FUNCIONAL
Las funciones fisicas se pueden dividir en tres categorias jerárquicas, para la medición de cada una de ellas existen numerosos instrumentos.
  1. Actividades avanzadas de la vida diaria: evaluan el grado de integración en la comunidad, las relaciones sociales. No son esenciales para el mantenimiento de la independencia , pero su afectación es precoz ente cualquier deterioro. (anexo 1)
  2. Actividades instrumentales de la vida diaria: representan actividades funcionales necesarias para adaptarse independientemente a su medio (esribir, cocinar, trasporte, compras, lavar, teléfono, manejode medicacion o del dinero).
  3. Actividades básicas de la vida diaria: son actividades básicas para el autocuidado ( comer, asearse, continencia urinaria,y fecal, caminar , transferencia). (anexo 2)

VALORACIÓN MENTAL
Hay dos aspectos ha tener encuentra: la esfera afectiva y la esfera cognitiva. La presencia de una alteración traduce una enfermedad y no debe ser justificada por el envejecimiento.
Valoraremos el estado basal o previo y la situación actual. Es, como nos hemos referido anteriormente, importante recabar información del cuidador principal. Debemos realizar una historia adecuada incluyendo distintos aspectos: estado de ánimo, memoria, nivel de conciencia, lenguaje... Tiempo de evolución. En este caso los distintos test lo que nos aportan son apoyo para el diagnóstico.

Test:
  • Test de Pfeiffer SPMSQ
  • Test de Shulman
  • Mini Mental State Folstein
  • Test de informador
  • Escala de depresión geriátrica

VALORACIÓN SOCIAL
Evalúa la relación del anciano con el medio social en que se desenvuelve, Se valora la situación del anciano y la de sus cuidadores. Se tienen en cuenta:
La actividad social del anciano. Soporte social: la red social (tamaño, frecuencia de contactos, dispersión geográfica). Tipo de apoyo formal o informal. Carga de cuidadores. Sistemas de alivio, Recursos sociales,
Escalas:
  • OARS
  • Family APGAR
  • Otros
En conjunto cada uno de los aspectos de la valoración, como ya se ha comentado previamente nos llevan a detectar las necesidades de cada anciano y a establecer en función de ello un adecuado plan de cuidados


3.- ÁREAS DE TRABAJO EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS


a) Cuidado General del Paciente Geriatrico

El objetivo sigue siendo igual que en poblaciones jóvenes, mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de los familiares y cuidadores.
Los principales componentes que inciden sobre la calidad de vida son:
  • Control de síntomas (especialmente el dolor)
  • Mejoría de la situación funcional, tener en cuenta la tendencia a la incapacidad que ejercen las enfermedades en el anciano
  • Mejoría de la situación afectiva
  • Cuidados al entorno social ( familia, cuidadores).


Para conseguirlo en los pacientes ancianos deberemos aplicar la valoración geriátrica y así establecer un plan de cuidados individualizado por parte de un equipo multidisciplinar, incluyendo no sólo al paciente sino a su entorno (familia, cuidadores), permitiendo el seguimiento y la toma de decisiones ante las distintas circunstancias que se presenten.

Síntomas:
El control de síntomas es uno de los elementos clave de los cuidados paliativos.
Síntomas más frecuentes:

  • Esfera somática: dolor, disnea, anorexia, inmovilidad, estreñimiento, confusión
  • Esfera emotiva: depresión, miedo, ansiedad.
  • Sociales: pérdida de estatus social, cambio del papel que juega en su familial, miedo a la dependencia

Los síntomas más frecuentes son la anorexia y astenia. El dolor, la disnea y dependencia los más importantes y temidos por el enfermo. Y la confusión y la incontinencia los más estresantes para los cuidadores.


b) Manejo del Dolor en el Paciente Geriatrico
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Escalera analgésica para el tratamiento del dolor:
Tratamiento
1er. escalón:
Dolor leve a moderado
AINES (Analgésicos antiinflamatorios y derivados: AAS, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenac, ketorolac).
Estas drogas presentan un "techo analgésico": no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de dos AINES.
2do. escalón:
Dolor leve a intenso
AINES + opioides débiles (codeína, dihidrocodeína o tramadol)
3er. escalón:
Dolor intenso, no controlable con tratamientos anteriores
Opioides mayores, especialmente morfina.
La vía de administración, la titulación y la dosis son absolutamente individuales y, por lo tanto, muy variables. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario..
4to. escalón:
Dolor muy intenso
Medidas analgésicas invasivas (administración de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos locales, etc.).

c) Tratamiento especifico en el Paciente Geriatrico

1-ANOREXIA :

a-Carga tumoral
b-Miedo al vómito.
c-Saciedad precoz
d-Disfunción autonómica
e-Hipercalcemia
f-ansiedad y depresión.

Manejo Específico.
-Raciones pequeñas y fraccionadas.
-Uso de módulod calóricos.
-Suplementos dietários.
-Uso de antieméticos.

2- NÁUSEAS-VOMITOS.

Las náuseas y vómitos son frecuentes en diversas enfermedades terminales, siendo de multiples causas, por lo tanto se requiere un completo análisis para iniciar un adecuado manejo farmacológico. Entre las causas más habituales se encuentra el uso de opiáceos, obstrucción intestinal y constipación. Otras causas a tener presente son la hipercalcemia en enfermedades metastásicas óseas, hipertensión endocraneana y gastritis.
Vomitos de alto volumen sugieren retención gástrica, reflujo gastroesofágico, plenitud epigástrica e hipo. Las causas se debe a disminución de la motilidad gástrica, obstrucción parcial tanto estrinsica como extrinseca.

ANTIEMÉTICOS

Se clasifican en tres tipos según los receptores en el SNC donde actúan. No existe una droga que lo haga en forma potente en los tres tipos: el 10% de los pacientes con cáncer requieren combinaciones de antieméticos.

1. Antidopaminérgicos

a) Fenotiazinas como la clorpromazina y la prometazina, son además ansiolíticos y sedantes; el efecto hipotensor limita su uso, particularmente en ancianos.

b) Butirofenonas: haloperidol, el antidopamínico más potente, es ansiolítico y antipsicótico. Es menos hipotensor que las fenotiazinas y es fácil de administrar, por vía oral o intravenosa. Es una muy buena alternativa para tratamiento domiciliario. Alternativamente se puede usar el droperidol.

c) Metoclopramida: en altas dosis es más potente que el haloperidol, pero puede producir síntomas distónicos que limitan su uso.

Los antidopamínicos, algunos más que otros, producen desde disquinesias y distonías hasta acatisia y signos extrapiramidales. Estos efectos se tratan mediante la reducciónde la dosis, el empleo de un antiparkinsoniano o una benzodiazepina.

2. Anticolinérgicos antimuscarínicos: los más usados son los antidepresivos tricíclicos y los antiespasmódicos. Los primeros, actúan además como neurolépticos, lo que los hace de gran utilidad.

3. Corticoides (dexametasona, metilprednisolona): su mecanismo de acción es desconocido; en períodos cortos son útiles en la prevención de vómitos desencadenados por la quimioterapia; además, potencian la respuesta clínica a otros antieméticos.

4. Benzodiazepinas: en pacientes ansiosos, en el manejo de distonías provocadas por otros antieméticos y en el vómito anticipatorio que se presenta antes de quimioterapia.

5. Antagonistas serotoninérgicos: la droga representativa es el ondansetron. Ha sido un aporte importante en el control de la emesis durante el curso de la quimioterapia. Su alto costo limita su uso masivo o por mucho tiempo.



3-DISNEA.

La disnea puede aparecer puede aparecer en las últimas semanas y dias de una enfermedad terminal, en el contexto de falla multiorgánica comportandose como un factor de mal pronóstico. La disnea se presenta en el 30-40% de todos los canceres avanzados y terminales y en el 65 a 70% de los broncogénicos en los que es el sintoma principal de la enfermedad.

Etiología y Valoración: La disnea será de dificil control en casos de infiltración masiva del parénquima pulmonar, linfangitis pulmonar, derrames pleurales resistentes a toracocentesis y pleurodesis.
En la valoración de la disnea es básico descartar aquellas etiologías que pueden ser manejadas tal es el caso de la anemia, infecciones pulmonares, insuficiencia u obstrucción bronquial reversible.

Estrategias terapéuticas:
1.-Modificación del proceso patológico de base: quimioterapia, radioterapia, toracocentesis antibióticos, transfuciones, pleuredesis.etc.
2.-Tratamiento sintomático:Ejercicios respiratorios, posición confortable, técnicas tranquilizadoras, buana ventilación de ambientes.
3-Transfusión de glóbulos rojos: Con hemoglobinemia menor de7mg/dl. Esta indicación, al igual que la de antibióticos, puede ser distanásica.
4-Broncodilatadores: en aerosol o intravenosos, útiles en pacientes con obstrucción bronquial reversible.
5-Antibióticos: para el control de la infección y disminuir el caudal de secreción bronquial.
6-Oxigenoterapia por naricera, es capaz de disminuir la disnea y la angustia.
7-Broncodilatadores: en aerosol o intravenosos, útiles en pacientes con obstrucción bronquial reversible.
8-Narcóticos: a nivel cortical aumentan el umbral de disnea; su acción analgésica permite controlar la ansiedad gatillada por dolor y su acción a nivel de centros respiratorios posibilita el soportar la hipoxemia e hipercapnia terminales.
9-Sedantes: controlando la ansiedad disminuyen la disnea; es importante recordar la potenciación de la depresión del centro respiratorio en la asociación con narcóticos.
10- Terapia de apoyo: la información adecuada sobre la naturaleza de la enfermedad, el cariño de sus terapeutas y familiares y la satisfacción de sus necesidades básicas son importantes para disminuir la percepción de disnea. Lo más importante y quizás lo más difícil es lograr el conocimiento íntimo del paciente, su enfermedad y su familia, para anticiparse a manejar angustias y ajustar la terapia médica lo más precisamente posible para asegurar confort y dignidad sin acelerar o retardar innecesariamente la muerte para quedar en conciencia con la sensación que se ha hecho un bien y no un daño.

4-CONSTIPACIÓN.
El estreñimiemnto es un síntoma muy frecuente entre los pacientes con enfermedad terminal alcanza 60%, generando preocupación en la familia y en el paciente,.
Etiología:
1-Por causa de la enfermedad de base, disminución de la ingesta de líquidos, patología intra abdominal.
2-Por causas farmacológicas. uso de opiaceos, anticolinérgicos, fenotiacinas, uso de tricíclicos.
3-Causas interrecurrentes como fisuras, hemorroides. etc.

5-RESPIRACIÓN ESTERTOROSA.
Síntoma relacionado con la agonía, que ocasiona gran angustia a la familia
Medidas generales y tratamiento: Colocar al paciente en una posición adecuada para evitar la aspiración de secreciones bronquiales y limitar la hidratación artificial.
Estan indicados los anticolinergicos ( clorhidrato de escopolamina 0,5-1 mg cada 4-6 horas por vía subcutanea, N-butilbromuro de hioscina 20 mg cada 6-8 horas por vía subcutanea)

6.-SINDROME CONFUSIONAL AGUDO:

Ocurre en el 85% de los pacientes geriaricos. A veces es difícil de diferenciar, pero es una de las presentaciones habituales de enfermedades infecciosas o exacerbaciones de enfermedades crónicas, debemos estar atentos a su presentación e intentar tratar la causa siempre que sea posible y lo más precozmente o si no lo es ajustar el tratamiento sintomático (neurolépticos). Hay que tener en cuenta que es uno de los síntomas que más perturban a los familiares.

7.- Alimentacion e Hidratacion

8.- Apoyo emocional al paciente geriatrico y a su familia :

Internar por un cuadro patológico a un paciente geriatrico, es una medida que debe ser muy bien valorada. El hospital o el sanatorio son lugares desconocidos que crean temor e inclusive se los relaciona con la muerte.

La excitación o la apatía, pueden ser los primeros síntomas del cambio y en ciertos pacientes provoca una depresión que agrava o atrasa la curación de las enfermedades orgánicas.
Comportamientos observables durante la internación:
· Quieren curarse y aceptan todo lo que se le hace para reintegrarse rápidamente a su domicilio.
· Al notar la preocupación de la familia y amigos, desean permanecer internados aunque no lo manifiesten, porque sienten que su figura es importante, cosa que antes no les ocurría.
· Desean morir y se abandonan, rechazando el alimento, la bebida, el incorporarse, etc.


4.- ANEXOS
Anexo 1:

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Anexo 2

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