DIABETES MELLITUS 2


Table of Contents

1.Definición

La diabetes mellitus DM no es una entidad patológica aislada, sino un grupo de trastornos metabólicos crónicos cuya característica común es la hiperglicemia. La hiperglicemia en la diabetes es la consecuencia de defectos en la secreción, en la acción de la misma o lo más frecuente en ambas. La hiperglicemia crónica y la desregulación crónica concomitante se asocian a lesiones secundarias en múltiples órganos, especialmente los riñones, ojos, nervios y vasos sanguíneos . La diabetes es una de las principales causas de responsable de enfermedad renal crónica (ERC), ceguera de aparición en la vida adulta y de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores.

2.Epidemiología

La Diabetes Mellitus en el mundo tiene una estimación actual de 220 millones y se espera que para el año 2025 sea de 300 millones.
La prevalencia de la diabetes se estimada en la población adulta en un 2,3-5 % > 750.000 habitantes, con un valor esperado de alrededor del 9% para 2025. De este porcentaje:

  • Un 5 % son diabéticos tipo 1.
  • Más de 90 % son diabéticos tipo 2.
  • Un 50 % no sabe que es diabético.
  • Un 25 % está en buen control.

Este síndrome tiene:
  • Mayor prevalencia en mujeres (4,5%) que en hombres (3,2%) (1).
  • Se da dos veces más en población urbana que en población rural.
  • Está relacionada con un alto riesgo de mortalidad, siendo entre 2-4 veces mayor el riesgo por complicaciones cardiovasculares.

La prevalencia global en Chile de Diabetes mellitus tipo 2 corresponde a 4.2% (2).

La epidemiologia de la diabetes, permite finalmente realizar el diagnostico, tratamiento y control oportuno de esta forma disminuir la morbimortalidad



3.Diagnóstico

  1. HBA1c6.5%.
    Tabla.JPG
    Tabla Espectro de la Glucosa y la DM (5)
  2. Glicemia en ayuno de 8 horas126mg/dl.
  3. Test de tolerancia oral a la glucosa con glicemia200mg/dl.
  4. Glicemia en cualquier momento del díaa 200 mg/dl con síntomas clásicos de hiperglicemia (polidipsia, polifagia, poliuria, perdida de peso) o sintomas de crisis hipoglicemicas (4).



(4) American Diabetes Association, 2009
(5) Fauci As, Kasper DL, Braunwald E, Hauster Sl, Longo Dl, Jameson Jl, Localzo J: Harrison Principios de Medicina Interna, 17ª edicion: http://www.harrisonmedicina.com

4.Factores de riesgo

  • Obesidad (IMC> 25 kg/m2).
  • Edad.
  • Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 (abuelos, padres, hermanos).
  • Sedentarismo.
  • Raza o Etnia.
  • Trastorno de glucosa en ayunas o trastorno de tolerancia a la glucosa previamente identificado.
  • Antecedentes de diabetes mellitus gestacional o peso al nacer mayor a 4 kg.
  • Hipertensión.
  • Trastornos en el metabolismo del colesterol y triglicéridos.
  • Antecedentes de enfermedad vascular.
  • Síndrome de ovario poliquístico.
  • Tabaquismo.


5. Fisiología


clip_image002.jpg

Normalmente la glucosa entra a la célula por transportadores GLUT2, es transformada por glucokinasa a glucosa 6 fosfato y luego a piruvato por la vía de glucólisis, aumentando la relación ATP/ADP que produce efecto sobre los canales de potasio sensibles a ATP inhibiéndolos, lo que despolariza la membrana de la célula beta, por lo que se abren los canales de calcio dependientes de voltaje, con lo que entra calcio a la célula, lo que estimula la secreción de insulina
al plasma por exocitosis.

La insulina por su parte interactúa con los receptores de insulina celulares, los cuales tienen actividad tirosina kinasa, (fosforila proteínas) los cuales son muy parecidos a los receptores del crecimiento, la insulina tiene efecto en el crecimiento (crecimiento y proliferación celular). La proteína IRS esta unida al receptor de insulina, al momento que la insulina se une a su receptor vía proteína kinasa se fosforila IRS que tiene como acción principal la translocación de transportadores GLUT4 de glucosa a la membrana celular permitiendo su aumento a nivel intracelular y disminución extracelular.
clip_image003








external image placeholder?w=420&h=304

6.Fisiopatología

En el páncreas las células Beta de los islotes pancreáticos son las encargadas de sintetizar insulina, hormona encargada de mantener los niveles de glicemia dentro de un rango normal (<100mg/dL). Siempre hay una secreción basal de insulina que nos mantiene en euglicemia, oponiéndose a la acción de las hormonas contrarreguladoras. En los casos en que la glicemia alcanza un valor mayor a 100, por ejemplo cuando comemos, las células beta son capaces de aumentar hasta 20 veces la secreción de insulina normal con el fin de mantener la glicemia en un rango de normalidad.
La función que cumple la insulina es captar la glucosa extracelular y transportarla a intracelular, manteniendo de esta manera la glicemia en valores normales.


clip_image004

En esta imagen podemos ver curvas de tolerancia de un paciente normal y un paciente diabético. Un paciente normal, luego de dos horas de haber ingerido glucosa debe volver a tener la glucosa normal en la sangre; sin embargo un paciente diabético no es capaz de esto.
Cuando hablamos de pacientes con DM2 hay dos factores fisiopatologicos involucrados:
- Resistencia a la insulina.
- Disfunción e la célula beta.


6.1 RESISTENCIA A LA INSULINA


La resistencia a la insulina se define como la resistencia a los efectos de la insulina sobre la captación, metabolismo o almacenamiento de la glucosa. La resistencia a la insulina es un hecho caracteristico de la mayoría de los pacientes con DM 2 y casi un hallazgo universal en los pacientes obesos diabéticos. El papel de la resistencia a la insulina en la patogenea de la DM 2 puede demostrarse por los siguientes hallazgos (1) la resistencia a la insulina se detecta en los pacientes 10 a 20 años antes del inicio de la diabetes en los individuos predispuestos y (2) la resistencia a la insulina es el mejor predictor de la progresión de la diabetes. La resistencia conduce a un descenso en la captación de la glucosa en los tejidos periféricos y una incapacidad de la hormona en suprimir la neoglucogénesis hepática.
Obesidad y resistencia a la insulina. La asociación de obesidad con DM 2 se conoce desde hace décadas, siendo la obesidad visceral un fenómeno común en la mayoría de los DM 2. La relación entre obesidad y diabetes esta mediada sobre los efectos de la insulina. El riesgo para desarrollar diabetes aumenta a medida que el índice de masa corporal lo hace. El patrón de obesidad visceral o distribución de grasa androide es la que más se relaciona con la resistencia a la insulina.

La resistencia a la insulina es el defecto que se presenta en mayor frecuencia, estos pacientes para mantener una normoglicemia tienen niveles basales de secreción de insulina mas elevados. Es un factor que predice que un paciente va a ser diabetico.

El problema en DM2 en pacientes obesos, por tener mayor cantidad de tejido adiposo la lipólisis esta aumentada, habiendo de esta manera mayor cantidad de acido graso libre circulante en el torrente sanguíneo, activan a través de acetil-CoA a la proteína kinasa C, la cual suple la función de los doking disminuyendo la actividad de las proteínas relacionadas post receptor de insulina. La insulina se puede unir a su receptor, aun así la actividad de los Docking esta disminuida por la acción de la proteína kinasa C, teniendo de esta forma una resistencia a insulina.
La liberación de ácidos grasos gatilla un fenómeno inflamatorio. La obesidad produce IL6 y TNF alfa que activan JNK (jun kinase) y esta IKKB (ihibitor of kappa B kinase B) que también son capaces de aceptar la actividad de los Docking y por lo tanto disminuyen la actividad de estas proteínas destinadas a metabolismo y transporte de glucosa.
Esto es lo que explicaría que pacientes en sepsis tengan niveles elevados de glicemia, ya que la inflamación estaría provocando resistencia a la insulina, este seria un fenómeno agudo, a diferencia de los pacientes obesos, donde este defecto es crónico.
Entonces una persona resistente a la insulina, tiende a tener glicemias elevadas y para poder bajarla hay que sintetizas mayores concentraciones de insulina, la hiperglicemia a la vez es dañina para la célula beta porque genera radicales libres que inhiben la cascada de transducción o transcripción genética de la célula beta perdiendo funcionalidad, apareciendo entonces el concepto de disfunción de la célula beta.
El receptor de insulina tiene acción tirosina kinasa que actúa fosforilando a dockings, que son como puertos que permite que otras proteínas se fosforilen en ellos para cumplir diversas funciones, entre ellas inhibir la lipólisis y aumentan la síntesis proteica. La función mas importante al caso es la translocación de GLUT4 a la membrana celular para el transporte intracelular de glucosa plasmática.

En resumen, la resistencia a la insulina en la DM2 es un fenómeno complejo y multifactorial. Los defectos genéticos en la vía de señalización de la insulina son infrecuentes y cuando están presentes, suelen ser polimorfismos, efectos sutiles más que mutaciones inactivantes. La resistencia a la insulina es adquirida en la inmensa mayoría de los individuos y la obesidad es central en este fenómeno.

6.2 DISFUNCIÓN DE CELULA BETA

La disfunción de la célula beta comprende a los pacientes con respuesta insuficiente ante niveles específicos de glucosa, tanto en la secreción basal como en la secreción estimulada, por lo que hay una capacidad secretora disminuida. Este defecto de la secreción de glucosa además se ve afectado por la hiperglicemia, gatillandose un circulo vicioso que perpetua la hiperglicemia y disminución continua de la secreción de insulina, lo que se denomina “glucotoxicidad” que esta en función de la duración y magnitud de la hiperglicemia.
Frente a la administración e glucosa en sujetos normales la secreción de insulina se realiza en 2 fases. La primera es un ascenso rápido de insulina, dentro de los 3 primeros minutos del ascenso de la glucosa plasmática, seguida de un retorno a la basal en 6 a 10 minutos y luego un incremento gradual que correspondería a la segunda fase de secreción de insulina. En la DM” cuando se alcanza un nivel de glicemia 126mg/dL o mayor a este valor es porque la primera fase de la secreción de la insulina esta ausente y esta fase es la que nos protege de la hiperglicemia postprandial facilitando los depósitos de glucosa, la cual esta perdida en DM2.
Además en individuos normales la secreción de insulina en ayuno ocurre cada 13 minutos en pulsos regulares, con lo que se evita down regulation en los receptores de insulina de órganos diana, manteniendo de esta manera la sensibilidad a insulina y mejorando la homeostasis de la glucosa. En los pacientes diabéticos los patrones de secreción de insulina se vuelven caóticos, defecto que se puede considerar como un marcador temprano de la enfermedad.
Aun con la perdida de 80 a 90% de la masa de células beta aun existe reserva suficiente para la secreción de insulina sin que se desarrolle diabetes, por lo que además debe existir una disminución en la capacidad de las células beta en su funcionalidad.


7.Farmacologia


7.1 Insulina
Historia
El uso de Insulina para el tratamiento de la Diabetes Mellitus se remonta a la década de 1920, precisamente en 1922, año en que por primera vez es tratado un paciente que presentaba Diabetes Mellitus con Insulinoterapia. Fue Descubierta el año 1921 en la Universidad de Toronto, y llamada inicialmente "Isletina". A la fecha, los preparados de Insulina han tenido importantes cambios, siendo los actuales menos inmunogénicos que aquellos preparados obtenidos de pancreás porcino y bovino. Además, dado el desarrollo de la ingeniería genética los actuales preparados poseen mejores caracteristicas farmacocinéticas y farmacodinamicas, que le otorgan a la actual terapia insulinica, una mayor variedad de esquemas y posibilidades para el tratamiento de nuestro paciente diabético.

Estructura Química
La insulina es un polipéptido que contiene 2 cadenas de áminoacidos, una cadena A constituida por 21 áminoacidos y una cadena B constituida por 30 áminoacidos, ambas cadenas de áminoacidos unidas entre sí por 2 puentes disulfuro, que estabilizan la molécula. La Insulina presenta una conformación tridimensional, almacenándose como hexámero en las células Beta de los Islotes de Langerhans del pancreás. Esta conformación hexámerica, presenta 2 atómos de Zinc en su estructura, es inactiva y por lo tanto no tiene efecto biológico. Para lograr el efecto biológico de la Insulina es necesario el paso de la conformación hexámerica a la conformación monómerica. Además de todas las caracteristicas ya mencionadas, la Insulina pertenece a la Familia de los factores de crecimiento tipo Insulina (IGFs), que son factores que regulan el crecimiento y el metabolismo del organismo, es por esto, que cualquier falla en esta Familia de proteínas, incluyendo a la Insulina, podría provocar alteraciones del crecimiento en el Feto en desarrollo.

Sintesís, Secreción, Distribución y Eliminación

La Insulina es producida por las células Beta de los Islotes de Langerhans del páncreas. Inicialmente, la célula Beta produce la preproInsulina, que es rápidamente procesada por el retículo endoplásmatico formándose así la proinsulina. La proinsulina es almacenada en gránulos dentro del citoplasma celular, allí se produce un nuevo procesamiento, esta vez por endopeptidasas (dependientes de Ca+2) que cortan la molécula, dando origen a la Insulina (hexámerica) y el péptido C.
La secreción de Insulina es regulada para mantener concentraciones estables de glucosa en la sangre durante el ayuna y el período post-prandial. Por un lado, la secreción de Insulina es estimulada en respuesta a Glucosa (principal estímulo), ácidos grasos libres, aminoácidos y cuerpos cetónicos. En contraposición, la activación del sistema nervioso simpático o cualquier estímulo que active las hormonas de contrarregulación (Cortisol, Hormona de crecimiento, Catecolaminas, glucagón) inhibirá la secreción de Insulina.
La secreción de Insulina inducida por Glucosa tiene 2 fases:

  • La primera, de corta duración (1 a 2 minutos).
  • La Segunda, retardada pero de larga duración.

Cuando hay aumento de la Glicemia, la glucosa ingresa a la célula Beta a través del Transportador GLUT2 (independiente de Insulina), allí es procesada y transformada en Glucosa-6-fosfato y ATP. Este ATP producido se une al Canal de K+ sensible a ATP previamente activado, presente en la superficie de la membrana plasmática. Esta unión produce la inhibición de este canal de K+, produciendo como consecuencia, la despolarización del potencial de membrana, que previamente se encontraba en un estado de hiperpolarización. La despolarización, produce la apertura de canales de Ca+2 dependientes de Voltaje, también presentes en la membrana plasmática, que permiten el ingreso de Ca+2 al citoplasma celular. El aumento de calcio intracelular, produce la liberación de las vesículas preformadas con Insulina y además estimula la producción de Insulina necesaria para mantener las concentraciones estables de glucosa en la sangre.
La insulina circula en la sangre en la conformación monómerica y su volumen de distribución es similar al Volumen extracelular total. En ayunas, el páncreas produce 40 ug de Insulina por hora.
La vida media de la Insulina es de 5-6 minutos en sujetos normales, pero la vida media tiende a aumentar en diabéticos que poseen anticuerpos anti-insulina. La vida media de la proinsulina es bastante más larga que la de la insulina, pero tan solo tiene un 2% de la potencia de la insulina.
La Insulina es degradada principalmente en Hígado, riñon y músculo.

Acción de la Insulina
  • Regulación de la homeostasis de la Glucosa, con principal acción a nivel del Hígado, Músculo y Tejido Adiposo.
  • Estimulación de la utilización intracelular y almacenamiento de Glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos, favoreciendo el anabolismo en las células estimuladas.
  • Inhibe las vías catabólicas, impidiendo la degradación de glicogéno, proteínas y triglicéridos.
  • Inhibe la Gluconeogénesis Hepática.
  • Favorece el transporte de iones hacia el interior de las células. Ej: Potasio.

Preparados de Insulina

  1. EstandárSon las primeras Insulinas creadas y además son las que actualmente tienen mayor utilización en la red de Salud Chilena, ya que además ser efectivas para el tratamiento de la Diabetes Mellitus, tiene un bajo costo asociado.
  2. Cristalina: Esta fue la primera Insulina utilizada. Es una insulina de acción rápida generalmente utilizada de cada comida, con una duración efectiva de 8-10 horas. Es inyectada por vía subcutánea 30 minutos antes de las comidas principales, de esta manera se sincroniza el Peak de acción (2-3 hrs) durante la elevación de la glicemia postprandial. Además de la DM II, esta insulina está indicada en las complicaciones agudas de esta misma enfermedad e Hiperkalemia, entre otras.
  3. NPH (Neutral Protamine Hagedorn): Esta es una Insulina de acción Intermedia, que es suspendida en la solución insoluble en combinación con protamina y con iones de Zinc a pH neutro. Posee una duración de 12 a 18 horas luego de ser inyectada y posee un Peak de acción aproximadamente a las 6 horas después de la inyección. Dentro de sus limitaciones encontramos:
  • · Disminución considerable del aporte de NPH, después del Peak de acción.
  • · Alta vulnerabilidad a los cambios de flujo sanguíneo en los sitios de inyección, generando así una alteración en la absorción de NPH.
  • · Disminuye su biodisponibilidad, a medida que aumento la permanencia de NPH en el sitio de inyección.
  • Existe preparaciones que asocian NPH a Insulina Cristalina, dentro de estos encontramos preparados que mezclan 20% IC con 80% NPH, y también 30% IC con 70% NPH.Insulina Lenta: Es una insulina insoluble que se prepara mediante la adición de un exceso de iones Zinc, lo que otorga a esta insulina una menor hidrosolubilidad, lo que favorece la unión de esta al tejido subcutáneo y como consecuencia una mayor vida media.
4. Insulina Ultralenta: es un variante de la Insulina Lenta, pero que posee cristales de mayor tamaño, que a su vez son menos solubles, lo que le confiere una duración aproximada de más de 24 hrs.
5. Análogos: Los análogos de Insulina son moléculas estructuralmente muy parecidas a la molécula de Insulina Regular, pero que poseen mínimas modificaciones en su estructura, que le confieren a estas Insulinas la capacidad de generar esquemas Insulinicos flexibles durante las comidas, colaciones y ejercicio con bajo riesgo de hipoglicemia.

Estas pueden ser divididas en 2 grandes grupos:

1. De acción rápida: Son insulinas que se caracterizan por presentar una rápida disociación a la conformación monómerica en el tejido subcutáneo. Dentro de este grupo, destaca la Insulina Lispro (inversión de Lisina B29 y Prolina B28) y la Insulina Aspart (sustitución de ac. Aspartico por Prolina en la posición 28 de la cadena B), que poseen características farmacocinéticas y farmacodinamias similares, destacando de la Insulina Aspart, mayor afinidad por el receptor de Insulina. Dentro de las características que poseen estas Insulinas destacan:
· Tmáx se logra en la mitad del tiempo que se logra con la Insulina Regular. Peak de acción Lispro: 94±46 minutos. Peak de acción Insulina Regular: 173±62 minutos.
· Existe una pequeña, pero significativa disminución de la Hb1ac en los análogos de acción rápida.
· Reducción de 25% en eventos de hipoglicemia en relación a Insulina Regular.
· Alto Costo.
En DM II, solo 1 estudio muestra que en pacientes en que la glibenclamida no es efectiva, la insulina Lispro sería indicada para mantener niveles adecuados de Hb1ac en relación a NPH y Metformina.

2. De acción Lenta: Son insulinas menos solubles que forman depósitos en tejido subcutáneo, que aseguran una liberación constante de Insulina, manteniendo así una concentración constante de Insulina en el plasma. Dentro de estas insulinas, la que más destaca es la Insulina Glargina (Lantus®), Insulina que posee una duración media de acción de 22±4 horas y que además no poseen Peak de acción.
En el tratamiento de la DM II, se ha visto que la Glargina (Lantus®) es efectiva como NPH, cuando es asociada a Hipoglicemiantes Orales. Se ha observado en la utilización de Glargina, una disminución en eventos de hipoglicemia nocturna, sin diferencias en la Hb1ac en relación a la NPH.
Glargina posee mejor efectividad cuando se utiliza durante la mañana, y por el contrario no es tan efectiva en paciente con déficit severo de Insulina, por ejemplo en pacientes con DM I.1
Dibujo.jpg
Perfiles farmacocineticos de las insulinas estandar y los analogos de insulina. N Engl J Med 2005;352:172-83


Reacciones Adversas Asociadas al Uso de Insulina Estandár y Análogos de Insulina:
  • Hipoglicemia: Es la reacción adversa mas frecuente, esta dada principalmente por mal ajuste de las dosis de Insulina y además por asincronia entre el peak de acción de la Insulina y la ingesta de comida. Entre otras causas, está el ejercicio, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia pituitaria, entre otras.
  • Alergia y resistencia a la Insulina.
  • Lipodistrofia y Lipoatrofia: Generalmente ubicada en los sitios de inyección. La lipodistrofia se produce por el efecto lipogenico que es dado por las altas concentraciones locales de insulina en el tejido subcutaneo. Por otro lado la lipoatrofia esta dada principalmente por un fenomeno inmunologico en el tejido subcutaneo.
  • Edema asociado a Insulina


Inhaladas
Son Insulinas que fueron creadas, por aumento de la resistencia a la terapia insulinica inyectable por parte de los pacientes tanto con DM I y DM II. Las razones de esta resistencia estaban dadas principalmente por dolor durante la inyección, incomodidad, riesgo de hipoglicemia, ganancia de peso, lipodistrofia del tejido subcutáneo, fobias y ansiedad. Dentro de estas Insulinas destaca Exubera®, que en España fue rápidamente retirada por no satisfacer las expectativas económicas de la empresa que la distribuía, ya que es una Insulina de Alto costo.
Las insulinas inhaladas están diseñadas para ser absorbidas en los alveolos del pulmón y desde allí son entregadas a la circulación para realizar su efecto terapéutico. Para que haya una distribución efectiva en el pulmón se requieren partículas que tengan un diámetro entre 1 a 5µm. Estas insulinas poseen una vida media similar a la de los análogos de acción rápida. Se ha observado que las insulinas inhaladas presentan mayor tasa de hipoglicemia en relación a los Hipoglicemiantes orales.

Indicaciones:
  • Por su rápido peak de acción y corta duración, está indicada durante el período preprandial, pero no para uso basal (Dosis diaria de 0,05 mg/kg/día).
  • Pacientes con fobia.
  • Pacientes con lipodistrofia en los sitios de inyección.
  • Pacientes que presenten algún grado de resistencia al uso de Insulinas Inyectables y que no tengan contraindicaciones.

Contraindicaciones:
  • Mujeres embarazadas, niños o adolescentes.
  • Fumadores.
  • Presencia de enfermedad pulmonar como asma y EPOC.

Efectos Adversos:
  • Hipoglicemia.
  • Disminución de un 20% en el VEF1, con respecto al basal (Controlar con espirometría cada 6 meses).

Duración de Acción de Insulinas Estandár y Análogos de Insulina
Insulina
Comienzo de Acción
Peak de Acción
Duración efectiva
Estandár



Cristalina
30- 60 min
2-3 hrs
8-10 hrs
NPH
2-4 hrs
4-10 hrs
12-18 hrs
Insulina Zinc (Lenta)
2-4 hrs
4-12 hrs
12-20 hrs
Insulina Zinc extendida (Ultra Lenta)
6-10 hrs
10-16 hrs
18-24 hrs
Analógos



Lispro
5-15 min
30-90 min
4-6 hrs
Aspartato
5-15 min
30-90 min
4-6 hrs
Glargina (Lantus)
2-4 hrs
No tiene
20-24 hrs
N Engl J Med 2005;352:174-83.

7.2 Hipoglicemiantes Orales
6.2.1 Biguanidas:

Metformina:
Pese a la antigüedad del fármaco, todavía no se tienen claros los mecanismos de acción. Sin embargo se sabe que el principal efecto de la metformina es la disminución de la gluconeogénesis y glicogenolisis hepática, lo que genera una disminución de la hiperglicemia. Otro de los efectos que se ha visto es que aumenta la sensibilidad del músculo a la insulina, debido a una mayor actividad de la tirosinaquinasa y a un aumento de transportadores de glucosa GLUT-4, lo que provoca un aumento en la producción de glicógeno.
Además de los efectos ya mencionados se observa que la metformina disminuye la absorción de glucosa a nivel intestinal e inhibe la lipolisis en tejido adiposo.
La metformina al actuar en la gluconeogénesis hepática nocturna, disminuye sobre todo las glicemias matutinas.
También se ha visto que la metformina reduce los niveles de LDL, de los triglicéridos y del factor activador del plasminógeno lo que ha llevado a reducir el riesgo cardiovascular en pacientes que usan éste fármaco.
La eficacia de éste fármaco es la siguiente:
  • Reducción de glicemia en ayunas de 55 mg/dL
  • Reducción de la HbA1C en 1,5%

RAMS:
La metformina es un antihiperglicemiante por lo tanto no provoca hipoglicemia.
  • Intolerancia digestiva: sabor metálico, náuseas, vómitos, y diarrea. Éste es la reacción adversa más común.
  • Recordar que la diarrea secundaria a metformina se puede presentar en cualquier etapa del tratamiento y no solo al inicio, además de que es dosis dependiente. Se recomienda suspender la droga por 10 días y evaluar.
  • Disminución de la absorción de la vitamina B12
  • Se ha visto que el uso de metformina en tratamiento crónico podría exacerbar la polineuropatía periférica, por lo que se recomienda medir niveles de cobalamina cada cierto tiempo y tratar el déficit cuando corresponda. Paper
  • Acidosis láctica. Se recomienda suspender su uso con niveles de lactatos superiores a 3mM (recuerden que es infrecuente medir ácido láctico en el pino, por lo tanto, lo que deben hacer es no administrar metformina, en pacientes con patologías hipóxico-isquémicas, etc. estas contraindicaciones salen un poco más abajo)

*Posee una tasa de 3/ 100.000 casos y está contraindicada en los siguientes casos
  • Embarazo
  • Lactancia
  • Alcoholismo
  • Insuficiencia pulmonar
  • Insuficiencia cardíaca
  • Daño hepático crónico
  • Insuficiencia renal: Es muy importante ya que la metformina se elimina por esta vía por lo tanto se recomienda suspender el tratamiento, o no iniciarlo con valores de Creatinina de 1,5 mg/dL en hombres y de 1,4 mg/dL en mujeres ó de una tasa de filtración glomerular menor a 70 mL/min
También se recomienda suspender el tratamiento con metformina previo a exámenes radiológicos con contraste y no administrarla hasta 48 horas después.

7.2.2 Sulfinilureas:
Las sulfonilureas tienen una estructura farmacológica base que es un anillo bencénico unido a un grupo sulfonilo y urea. Los derivados se forman al agregar diversos radicales al anillo y a la molécula de urea. Así las SU de primera generación poseen unas cadenas alifáticas que al ser sustituídas por radicales aromáticos surgen las de segunda generación.art03img1.jpg
El principal mecanismo de acción de estos fármacos es provocar el aumento de la secreción de insulina de la siguiente manera:
Se unen específicamente a un receptor de superficie de la célula beta que resulta ser un canal iónico de potasio ATP dependientes. Al unirse al canal, provocan el cierre del mismo, con la consiguiente despolarización de la membrana basocelular y apertura de un canal de calcio. El ingreso de calcio a la célula provoca la movilización de los gránulos que contienen insulina para que se fusionen con la membrana celular y se liberen al sistema porta.

La hiperinsulinemia en la vena porta provoca la inhibición de gluconeogénesis hepática, disminuyendo la glicemia en ayuno. El aumento de la insulinemia en la circulación general provoca un aumento de su suministro a los tejidos periféricos favoreciendo la captación de glucosa por los tejidos periféricos
Los efectos del tratamiento con SU son la disminución de glicemia en ayunas y postprandiales.
También se ha visto una disminución en los niveles de triglicéridos y de VLDL, pero éstos serían secundarios a la reducción de la glicemia y no a un efecto directo.

Las SU se absorbe rápidamente el 50% en el tracto digestivo, se unen a proteínas plasmáticas , se metabolizan en el hígado y son eliminadas por vía renal o hepática. Existe diferencia según sean de primera o segunda generación.
- Tolbutamida:
  • Degradación rápida en el hígado, se genera un metabolíto inactivo que se excreta vía renal en 24 horas.
  • Su vida media es de 6-8 horas
  • Precaución en sujetos con falla renal.
- Clorpropamida:
  • Se metaboliza lenta y parcialmente en el hígado, originando un metabolíto activo
  • Un 60% se excreta vía renal
  • Vida media de 36- 72 horas
  • Esta droga tiene además estimula la secreción de ADH
- Glibenclamida:
Única SU que además de estimular la secreción de insulina, también estimula su síntesis.
Vida media de 10 horas, pick a las 4 horas.
  • Rápida metabolización hepática, genera 2 metabolitos sin actividad hipoglicemiante.
  • Eliminación 50% renal y 50% hepática
- Glicazida:
  • Metabolizada a 4 metabolitos de acción débil
  • Vida media de 10-12 horas
  • Eliminación principalmente renal
  • Se han descrito efectos antiplaquetarios y fibrinolíticos.
- Glipizida:
  • Metabolizada en hígado a 2 metabolitos inactivos
  • Excreción de un 20% hepático y 80% renal
  • Vida media de 2-4 horas
- Glimepirida:
  • Absorción rápida con pick a las 2-3 horas.
  • Vida media de 10 horas.
  • Eliminación por vía renal (60%) y hepática (40%) sin metabolitos activos

Tabla_HGO.JPG

Eficacia
  • Disminuye la glicemia en ayunas entre 60-70 mg/dL
  • Disminuye la HbA1C entre 1,5-2%

RAMS (1-5%)

  • Intolerancia gastrointestinal: náuseas, vómitos y diarrea.
  • Reacciones cutáneas: rash, dermatitis, fotosensibilidad, púrpura y Sd. Stevens-Johnson.
  • Alteraciones hematológicas (principalmente con SU de primera generación): agranulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia, anemia hemolítica y eosinofilia asociada a infiltración pulmonar.
  • Trastornos hepáticos: Ictericia colostática transitoria con elevación de las enzimas hepáticas.
  • Hipoglicemia: Aunque es secundaria a la acción directa del fármaco igual se considera como RAM. Las SU que provocan más hipoglicemia son la clopropamida y la glibenclamida.

Contraindicaciones
  • Insuficiencia hepática
  • Insuficiencia renal
  • Alergia a drogas derivadas de sulfas.
  • Lactancia, por paso a la leche materna, pero el embarazo no es contraindicación ya que las SU no atraviesan la placenta.

7.2.3 Tiazolidinedionas

Rosilitazona/pioglitazona.
RAMs:
Las tiazolidinedionas también es un fármaco insulino- sensibilizador y actúa de la siguiente manera: Las TZD estimulan a receptores de superficie nuclear, los llamados PPARγ (Receptores activadores de la proliferación de peroxisomas). Al encontrarse estos receptores en diversos tejidos, poseen muchas acciones.

  • Aumento de los transportadores de glucosa GLUT-1 y GLUT-4
  • Disminuyen la producción de enzimas gluconeogénicas.
  • Aumento del número de adipocitos, síntesis de triglicéridos y disminución de la lipólisis.
Se ha descrito que disminuye el fibrinógeno, el PAI-1, agregación plaquetaria y elevación del colesterol HDL, además de causar disminución de la presión arterial y de la microalbuminuria.

Eficacia
  • Disminución de la HbA1C de 1,2-1,5%
  • Disminución de la glicemia en ayuno de entre 40 a 60 mg/dL
  • Daño hepático: realizar medición de transaminasas antes de iniciar tratamiento, y luego mensualmente durante 6 meses y cada dos meses el segundo semestre. La elevación de transaminasas sobre 2,5 veces el valor normal es indicación de suspensión.
  • Aumento de peso de unos 3-5 kilos de predominio subcutáneo y no abdominal.
  • Disminución de la hemoglobina de 3-4% por hemodilución. (Contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica)
  • Edema
  • En mujeres en edad fértil puede inducir ovulación.

7.2.4 Inhibidores de la Alfa Glicosidasa

Estas drogas inhiben a las alfa glicosidasas intestinales, enzimas necesarias para la absorción de monosacáridos.
Existen 2 de estos fármacos en uso: acarbosa y miglitol siendo la primera la más usada en nuestro medio.
El mecanismo de acción de estos fármacos es la inhibición competitiva de dichas enzimas que se ubican en el borde en cepillo de los enterocitos. La inhibición de estas enzimas provocan una disminución de la producción y absorción de monosacáridos, lo que reduce la glicemia postprandial principalmente. Estos fármacos no provocan una malabsorción sino que la retardan
Eficacia
  • Reducción de la glicemia postprandial en 30- 54mg/dL
  • Disminución de la HbA1C de menos del 1%
RAM y Contraindicaciones
  • Intolerancia digestiva dosis dependiente
  • Embarazo
  • Lactancia
  • Enfermedades inflamatorias crónicas intestinales
  • Cirrosis hepática
  • Falla renal (Creatinina <2 mg/dL)

Objetivos del Tratamiento
Para lograr los objetivos se debe identificar en cada paciente una meta de glicemia, dar educacion y farmacos para lograr este nivel y vigilar y tratar las complicaciones.
Los objetivos son:
1.- Eliminar sintomas relacionados con la hiperglicemia.
2.- Reducir las complicaciones de microangiopatia o macroangiopatia a largo plazo.
3.- Permitir al paciente un modo de vida lo mas cercano posible a lo normal.

En la guia GES sobre DM2 se menciona que el objetivo general es la prevencion de las complicaciones cronicas microangiopaticas y de enfermedad CV.

Objetivos Terapeuticos 2010 para adultos segun ADA:
Control de la glucemia
A1C
<7.0c
Glucosa plasmática capilar en fase preprandial
90-130 mg/dl
Glucosa plasmática capilar en fase posprandial (pico)
<180 mg/dl
Presión arterial
<130/80
Lípidos
Lipoproteína de baja densidad
<100 mg/dl
Lipoproteína de alta densidad
>50 mg/dl
Triglicéridos
<150 mg/dl

Objetivos terapeuticos segun Guia clinica DM2 2009 del minsal
  • Colesterol total <150 mg/dl
  • Colesterol LDL <100 mg/dl
  • Colesterol HDL >40 mg/dl
  • Razon Colesterol total/Colesterol HDL <4.5
  • Trigliceridos <150 mg/dl
  • Presion arterial Sistolica Diastolica personas con diabetes o enfermedad cardiovascular <130 mm Hg < 80 mm Hg
  • Personas con diabetes y nefropatia, microalbuminuria u otra enfermedad renal --> Control agresivo de la presion arterial, habitualmente con dos agentes antihipertensivos, incluyendo un IECA.
  • HbA1c <7% --> Se recomienda este valor de hemoglobina glicosilada porque valores menores a 6,5 no se asocian con reducción del riesgo cardiovascular, produce 2-3 veces mas hipoglicemia y tiene mayor riesgo de mortalidad en pacientes de mayor edad con enfermedad cardiovascular previa.

Higienico
Cesación del hábito de fumar: El paciente debe recibir asesoramiento y apoyo para cesar este hábito. Es super importante que se detenga el tabaquismo, ya que este es un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovasculares.

Actividad Física: En presencia de un ECG normal, ausencia de retinopatia avanzada, pie diabetico o neuropatia, el paciente con DM2 debe realizar como minimo 150 minutos semanales( repartidos como minimo 3 veces a la semana) de actividad aerobica moderada.

Asesoramiento Psicologico: Alguna alteracion psicologica puede influir en la capacidad de paciente para manejar su enfermedad, por esto es necesario que se incluya dentro del manejo de esta enfermedad.

Dietetico:
- Recomendaciones dieteticas basicas
- Monitorizar la ingesta de carbohidratos tanto en el tipo como cantidad de ellos.
- Fraccionar la alimentacion.
- Respetar los horarios de las comidas.
- Aumentar consumo de verduras y leguminosas.
- Aumentar consumo de pescado.
- Disminuir consumo de sal.
- Disminuir consumo de alcohol.

Se debe realizar un plan de alimentacion individual, considerando un aporte calorico según el estado nutricional y actividad fisica:

  1. Hidratos de Carbono: 50-60% se deben eliminar las azucares simples y se debe usar edulcorantes no calóricos en reemplazo del azúcar.
  2. Proteinas: 10-20%
  3. Lípidos: 30% dentro de ellos 7% corresponden a grasas saturadas. Se debe evitar el consumo de grasas hidrogenadas.
  4. Sodio menos a 6g/dia
  5. Alcohol como maximo dos porciones en el hombre y una en la mujer. Porciones: 125 cc de vino - 300 cc de cerveza - 40 cc de licores destilados.

Dosis, Esquemas de Tratamiento con Hipoglicemiantes Orales e Insulina.

El tratamiento farmacológico de la DM2, tanto como sus planes y metas terapéuticas deben ser personalizadas. El objetivo principal es lograr niveles normales de glicemia resguardando la seguridad del paciente. Para ello, tambien es importante que que al momento de elegir un tratamiento farmacológico se consideren ciertos aspectos:
  1. nivel de la hiperglicemia
  2. riesgo de hipoglicemia
  3. efectos colaterales del medicamento
  4. enfermedades concomitantes
  5. capacidad para adherir al plan terapéutico
  6. preferencias del paciente
  7. costos
  8. mantener una terapia nutricional y actividad física.

7.3 Tratamiento farmacologico:

Se recomienda iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida, y si después de 3 meses no se logran valores de control esperados se inicia con fármacos según el IMC.
- Hipoglicemienates:
Metformina: fármaco con que se ha demostrado una reducción significativa en enfermedades cardiovasculares a mediano y largo plazo. Su uso es importante desde el diagnostico de la diabetes, junto con los cambios de estilo de vida.
Si bien no existe un consenso de que hipoglicemiates o insulina usar para el inicio del tratamiento, se recomienda el uso inicial de Metformina en la mayoría de los pacientes, dado a efectividad en bajar la glicemia, sus bajos riesgos secundarios, su beneficio sobre pacientes con sobrepeso, y su reducción en riesgos cardiovasculares.
Tiazolidinedionas: las monoterapias con este tipo de fármacos tiene buenos resultados hipoglicemiantes, pero presenta algunos efectos adversos como edema, aumento de peso, riesgos de insuficiencia cardiaca, entre otros que frenan su uso en indicaciones de primera línea.

La combinación de hipoglicemiantes orales e insulina ayudan a controlar los niveles de glicemia. Se puede utilizar una sola inyeccion de insulina intermedia (NPH) o insulina de accion prolongada. La insulina se puede utilizar en el momento del diagnostico de una diabetes con glicemias muy elevadas, y en casos temporales como embarazos, estrés, o en procedimientos medico quirúrgicos. Importante considerar que los niveles de HbA1C va a depender del esaquema de insulina y al numero de inyecciones.
Con el progeso de la diabetes, es muy probable que se tengan que aumentar las dosis de insulinas. Puede que sea necesario agregar una dosis basal de insulina (NPH o analogos de acción prolongadas) y/o prandiales (de acción corta o análogos de acción rápida).

Conducta terapéutica

Etapa 1:
algoritmo_DM2.jpg
Esquema de Guia de tratamiento de DM 2, Ministerio de salud, Chile 2009
Inicio de tratamiento
Cambio de estilo de vida + metformina.
Si contraindicada o el paciente presenta intolerancia digestiva demostrada y persistente, pueden usarse alternativas como: sulfonilureas, inhibidores DPP-4 o tiazolidinedionas (siempre considerando los riesgos).
Etapa 2:
Si despues de 3 meses de tto inicial usando dosis maximas de metformina, no se logra la meta, se asocia una sulfonilurea o insulina. La eleccion de estos dos ultimos fármacos va a depender del nivel de la HbA1c.
Si HbA1c >9% : metformina + insulina.
Si HbA1c 7-9%: a metformina + sulfonilureas, (primera eleccion). Si después de 3 meses el paciente esta estable, y no se logran las metas, se agrega un tercer fármaco.
Si la HbA1c cercana a meta: se considera en uso de el uso de inhibidor DPP-4 o tiazolidinedionas.
Si HbA1c esta cercano a 9%, usar insulina NPH nocturna.
Si ninguno de estos esquemas logra mantener niveles de insulina deseados, usar metformina + doble dosis de NPH.
Etapa 3:
Si ninguno de los dos esquemas anteriores logra niveles adecuados HbA1C en un plazo entre 3 a 6 meses, intensificar el tratamiento con insulina bajo supervisión de un especialista.


Insulino terapia en diabetes mellitus tipo 2 :

En el historial de la diabetes tipo 2 hay un progresivo deterioro de la secreción insulínica razón por la cual se hace necesario en un momento de la enfermedad el uso de insulina. se debe considerar que se ha presentado un a falla definitiva de la célula beta cuando se cumplen las siguientes condiciones clínicas:

1. incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemia y HbA1c adecuados pese a recibir pese a recibir dosis máxima de 2 o más hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser secretor de insulina.
2. haber perdido peso en forma acelerada.

hay también casos de diabetes mellitus tipo 2 en que se debe considerar la insulina como tratamiento inicial , sobre todo en personas delgadas o en los que han sufrido una perdida de peso intensa, en sujetos con nefropatía o hepatopatía de base y en los hospitalizados por enfermedad aguda.

La insulinoterapia se hace necesaria en un porcentaje importante de diabeticos tipo 2 por la naturaleza progresiva del transtorno y el déficit relativo de insulina que se desarrolla en los diabeticos de larga evolución.

Como continúa la producción endógena de insulina y esta puede ofrecer cierta cobertura de la ingesta calórica durante las comidas , la administración de insulina exógena suele iniciarse con una dosis única de preparados insulínicos de acción intermedia o de acción prolongada (0,3 a 0,4 U/kg/día) administrados antes del desayuno (NPH, glargina). Como la hiperglicemia en ayunas y la producción hepática incrementada de glucosa son aspectos prominentes en la diabetes mellitas tipo 2, en los estudios clínicos la insulina administrada a la hora de dormir a tenido a tenido más eficacia que la dosis matutina única. La insulina glargina o lantus a la hora de dormir causa menos hipoglicemia nocturna que la NPH. A veces se prefiere se prefiere una dosis inicial fija relativamente baja de insulina de acción intermedia (15 a 20 U por la mañana y 5 a 10 U al acostarse) para evitar la hipoglicemia. Posteriormente se podrá ajustar la dosis de insulina en incrementos de 10% con base en los resultados de las valoraciones de glucosa realizadas por el propio paciente. Puede usarse la insulina intermedia tanto matutina como a la hora de dormir en combinación con agentes orales reductores de la glucosa.

Regímenes de insulina:

Existe una gran diversidad de regímenes de insulina que pueden utilizarse en el tratamiento de la diabetes mellitus.En todos los regímenes las insulinas de acción prolongada (NPH, glargina o detemir) ofrecen las concentraciones basales necesarias y la insulina cristalina, aspart o lispro proporcionan la insulina prandial. Las insulinas de acción breve se inyectan poco antes (antes de 20 min) de una comida, la insulina cristalina se aplica 30 a 45 minutos antes de una comida.

Un inconveniente de los regímenes actuales de insulina es que ésta penetra inmediatamente en la circulación general, mientras que la insulina endógena se segrega en el sistema venoso porta. Por tanto, la insulina exógena expone al hígado a dosis infrafisiológicas de insulina.

La forma de secretar insulina por el páncreas normal se puede imitar de mejor forma en las pautas insulinitas que implican un mayor número de inyecciones estas pautas son más fisiológicas. Entonces la insulina se debe dar idealmente en varias dosis y el 50% de la insulina se da como basal. Para calcular el componente de alimentos propio de la dosis de insulina preprandial del paciente se usa la razón de insulina/carbohidrato una razón frecuente es 1 a 1,5U / 10 gramos de carbohidratos (en HEP se usa dar como régimen diabético 180 grs. de carbohidratos al día)

La forma de secretar insulina por el páncreas normal se puede imitar de mejor forma en las pautas insulinitas que implican un mayor número de inyecciones estas pautas son más fisiológicas. Entonces la insulina se debe dar idealmente en varias dosis y el 50% de la insulina se da como basal. Para calcular el componente de alimentos propio de la dosis de insulina preprandial del paciente se usa la razón de insulina/carbohidrato una razón frecuente es 1 a 1,5U / 10 gramos de carbohidratos ( en HEP se usa dar como régimen diabético 180 grs. de carbohidratos al día)

Un tipo de régimen de insulina puede ser el de múltiples componentes consiste en una eyección de glargina para la cobertura basal y tres inyecciones de lispro o insulina aspart para cubrir los requerimientos en las comidas otra opción es la aplicación de 2 inyecciones de insulina de larga duración ( NPH o detemir) e insulina de acción breve en las comidas. Otro régimen consiste en usar insulina NPH a la hora de acostarse, una dosis pequeña de la misma insulina en el desayuno (20 a 30% de la dosis nocturna) y una insulina preprandial de varios de acción breve.

Otro régimen de uso frecuente comprende inyecciones de insulina de acción larga como NPH dos veces al día, mezclada con una insulina de acción breve, antes del desayuno y la cena. En los regimenes propuestos se aplica comúnmente el 66% de la dosis diaria total en la mañana (66% en forma de insulina de acción larga y 33% de acción corta) y 33% antes de la cena ( 50% acción larga y 50% acción corta) un problema que puede ocurrir con estos regímenes algo más rígidos es que si el orden de las comidas y su contenido varían, o si aumenta la actividad física puede surgir hiperglicemia o hipoglicemia, el cambio de la insulina de acción larga , y en vez de aplicarla antes de la cena , hacerlo a la hora de acostarse , evita a veces la hipoglicemia nocturna y aporta más insulina porque los niveles de glucosa aumentan en las primeras horas de la mañana a causa del fenómeno del alba. La dosis de insulina en los regimenes en cuestión debe ajustarse con base en los resultados del SMBG (monitoreo de los niveles de glucosa en la sangre) y para ello se parte de las suposiciones generales siguientes:
1) el nivel de glucosa en el ayuno dependen predominantemente de la insulina de larga acción aplicada en la noche anterior; 2) la glucosa antes de la comida de mediodía está en función de la insulina de acción breve de la mañana; 3) el nivel de glucosa antes de la cena está en función de la insulina de larga acción aplicada en la mañana, y 4) la glucosa a la hora de acostarse está en función de la insulina de acción breve, antes de la cena.

Anexo:
Tabla Tiempos de accion de insulinas (sub cutaneas)
Tabla Insulinas comercializadas en Chile.


8.Tratamiento con otras comorbilidades:

8.1 HTA y DM:
(La prevalencia es de un 63%)
es una complicación frecuente de la diabetes. Es importante la detección precoz y tratamiento ya que influyen fuertemente en la progresión de la nefropatía diabética y de enfermedades cardiovasculares. Los pacientes con DMI desarrollan HTA en asociación con nefropatía diabética y los DMII generalmente tienen HTA como una enfermedad concomitante. Al paciente diabetico siempre se le debe tomar la presion en cada visita, si presenta presiones de PS≥130mmHg y/o una PD≥80mmHg se debe repetir medición en otra ocasion. Si nuevamente presenta presiones de PS≥130mmHg y/o una PD≥80mmHg se diagnostica como hipertenso. La meta terapeutica es llegar a presiones de PS<130mmHg o PD<80mmHg.

Además en la evaluación inicial es necesario:
  • Examen de orina completo y función renal: en busca de nefropatía productora de la HTA o secundaria a ella. Además si el paciente presenta proteinuria >1 gr/dia el objetivo es mas exigiente a una PA<125/75 mmHg.
  • Calemia: porque en ausencia de diureticos y con dieta con sal, sugerira una secrecion exagerada de mineralcorticoides.
  • Uricemia, glicemia y colesterolemia: ya que es importante evaluar otros factores de riesgo.
  • Elecgtrocardiograma: para evaluar hipertrofia ventricular y otros hallazgos.
  • Usualmente no es necesario realizar ecocardiograma ni Holter.

El TRATAMIENTO consiste en:
  • Pacientes con presiones de PS 130-139mmHg o PD 80-89mmHg debe tratarse solo con cambios en su etilo de vida durante 3 meses y si no llega a la meta terapeutica debe administrarse farmacos, aunque la mayoría de los diabéticos requieren la combinación de 2 o más agentes antihipertendivos para alcanzar los valores objetivos de PA. Los cambios en el estilo de vida incluye bajar de peso si es obeso, seguir una dieta segun la DASH(diet approaches to stop hypertension) con disminucion en la ingesta de sodio y aumento de la ingesta de potasio, y aumento en la actividad fisica por lo menos 150 min/semana con una exigencia de 50-70% de la fracuencia cardiaca max.
  • Los pacientes que tengan PA≥140/90 deben ser tratados con medidas farmacológicas desde el diagnostico. Los farmacos a añadir son aquellos antihipertensivos que tengan efecto protector sobre la progeresion de complicaciones macro y microvasculares, y las apropiadas son IECAs (2º opcion ARAII) y si es necesario para alcanzar la meta terapeutica dar tiazidas si FG≥30ml/min o direticos de asa si FG<30ml/min.
  • En embarazadas con DM y HTA cronica se deben llegar a pesiones de 110-129/65-79 mmHg. IECA y ARAII estan contraindicados, por lo que los antihipertendivos efectivos y seguros son metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina.
  • En aquellos pacientes con microalbuminuria o nefropatia clinica que no toleren IECA o ARAII, considerar bloqueadores de cakcio no-dihidropiridinicos(Diltiazem).
  • Aquellos pacientes que tengan histpria de angina o infarto, adicionar b-bloqueador.

8.2 Obesidad y DM
(la prevalencia es de un 45%)
La obesidad se considera una epidemia mundial donde actualmente 1.1 billones de adultos están sobrepeso y 312 millones de ellos son obesos, además hay por lo menos 155 millones de niños en el mundo entero que están con sobrepeso o son obesos (International Obesity Task Force). En el hospital el Pino la mayoria de los pacientes diabeticos tienen obesidad. La obesidad está vinculada a una serie de co morbilidades y entre ellas destaca la insulino resistencia y la diabetes mellitas II. Además las mujeres con sobrepeso y obesidad es un factor de riesgo para contraer Diabetes gestacional.
Está demostrado que la perdida de peso moderado(5%-10%), a corto plazo, reduce la resistencia a la insulina, mejora las mediciones de glicemia, lipemia y disminuye la presion arterial.

Medidas: a los pacientes se les debe indicar bajar de peso a través de medidas individuales tales como:
• Realizar ejercicio aeróbico moderado por lo menos 150 min/semana.
• Cambio en la dieta: dieta hipocalórica o dieta baja en carbohidratos(<130g/dia). No consumir grasas saturadas(<7% del total de calorias) y reducir consumo de grasas trans. Consumir fibras (14gr de fibra/1000kcal) y comidas con granos enteros. Los suplementos alimenticios como antioxidantes(vit.C,vit.E y caroteno) no tienen evidencias clínicas de la mejoría, a largo plazo, de enfermedad.
• Hábitos: el consumo del alcohol debe ser limitado sino es eliminado. La ingesta diaria debiera ser moderada siendo 1 trago o menos para las muejeres y 2 tragos o menos para lo hombres.

Cirugia bariátrica:
Este tipo de intervención ha mostrado grandes mejorías. Esta recomendado para aquellos pacientes diabéticos que tengan un IMC>35kg/m2 , sobre todo si el tratamiento (farmacológico y no farmacológico) de la diabetes y factores de riesgo no sean efectivos. La cirugía bariatrica ha mostrado una reducción de la glicema a valores normales o cercanos a los normales en 55-95% de los pacientes con DMII. . Según un estudio randomizado aquellos pacientes diabéticos que son tratados con la mejor terapia farmacológica y cambios de estilo de vida solo el 13% logra la remisión de la diabetes, y aquellos tratados con cirugía bariarica 78%tuvieron una resolución completa de la Diabetes en ausencia de medicación y que persiste en al menos 2 años de seguimiento
8.3 Nefropatia y DM
(Se desarrolla en 35-45% de los DMI y < 20% en DMII)
La nefropatia diabetica, es la principal causa de enfermedad renal terminal y primera causa de ingreso a programas de sustitución de la funcion renal en chile, su aparicion estaria influida por la asociacion de la diabetes con hipertension arterial. La microalbuminuria es un indicador de alto riesgo de progresion a etapas avanzadas de enfermedad renal, de hacer un evento cardiovascular y muerte. Considerando que la microalbuminuria se asocia a otros factores de riesgo renal y cardiovascular, la estrategia terapéutica debe ser intensiva y multifactorial.

Etiopatogenia: La hiperglicemia induce a una vasodilatación de la arteriola aferente glomerular, lo que aumenta el flujo plasmático renal y glomerular, hipertensión intraglomerular y aumento de la fracción de filtración glomerular. Clínicamente esto se manifiesta como un incremento de la filtración glomerular medido como clearence de creatinina y del tamaño renal, fenómenos que son reversibles con manejo metabólico adecuado.
La hiperglicemia mantenida en el tiempo, por glicosilacion no enzimática de proteínas, produce engrosamiento de la membrana basal glomerular en 2 a 3 años y aumento de la matriz mesangial en plazo de 3 a 5 años. El aumento de la síntesis y secreción de matriz mesangial obedece a una elevación de TGF-B secundario a la hiperglicemia crónica y a la activación del sistema renina angiotensina intrarrenal.
El incremento de la presión intraglomerular y el depósito de proteínas en el mesangio irán obliterando progresivamente los capilares glomerulares y finalmente llevaran a la destrucción de ellos y a la glomeruloesclerosis, llegando finalmente a su destrucción irreversible e insuficiencia renal crónica.
La hipertensión arteria es una patología que esta presente en la mayoría de los pacientes con DM2, la cual favorece la aterosclerosis de los vasos aferentes y eferentes, lo que impide una adecuada autorregulación del flujo y la presión sanguínea intraglomerular, transmitiendo directamente la presión arterial sistémica en el glomérulo.

La alteración de la barrera de filtración glomerular condicionara proteinuria progresiva. Las proteínas tienden a ser reabsorbidas por los túbulos proximales y tras su degradación en los lisosomas celulares, se estimulara la secreción de TGF-B y la fibrogenesis túbulo intersticial

Por lo tanto, es altamente recomendable para todo diabético, con el fin de evitar o reducir la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la glicemia, presión arterial, micro y macro albuminuria y corregir dislipidemia.

Diagnostico: Al diagnostico de DM2 se debe hacer una búsqueda de nefropatía por medio de proteinuria como marcador de daño renal y de determinación de función renal. Las alteraciones del sedimento urinario, principalmente hematuria y las imágenes renales pueden indicar daño renal y son estudios complementarios a la búsqueda de proteinuria.
Para el diagnostico se debe realizar un examen de orina completa para detectar la presencia de proteinuria:
 Si esta es positiva debe hacerse una prueba de confirmación con la medición de la razón proteínas/creatina (RAC) en una muestra aislada de orina matinal. Tanto la proteinuria como la creatininuria deben ser expresadas en las mismas unidades, por ej. mg/dl. Si este índice es mayor o igual a 0,3, el paciente debe
ser evaluado por un nefrólogo.
 Si el examen de orina completa es negativo para proteinuria, determinar la presencia de microalbuminuria. Se considera microalbuminuria la excreción sostenida de albúmina urinaria entre 30 y 300 mg/dia. Una estimación adecuada de la excreción diaria se consigue con la razón albúmina/creatina en una muestra de orina matinal (RAC).
- Si la microalbuminuria es menor de 30 mg/g, realizar un nuevo control en un año.
- Si es igual o superior a 30 mg/g de creatinina y menor de 300 mg/g, confirmar la presencia de microalbuminuria. Para confirmar el diagnostico de nefropatía incipiente, repetir la misma prueba en un plazo máximo de 6 meses.
La creatinina plasmática aislada no es un buen indicador de función renal. La VFG estimada (VFGe) desde el valor de la creatinina serica es el mejor marcador actualmente disponible de laboratorio para el estudio de la función renal.
 Valores persistentes (presentes durante 3 o mas meses) de VFG <60 ml/min x 1.73 m2 representa una perdida de mas de la mitad de la función renal normal del adulto y bajo este nivel aumenta la prevalencia de ERC.
 Valores de VFG ³60 ml/min en presencia de alteraciones en el examen de orina indican enfermedad renal, ya sea como condición aislada o como manifestación de una enfermedad sistémica.
En la practica clínica MDRD es el mejor método y valido internacionalmente para estimar VFG en adultos de 18 y mas años.


Tratamiento: Es importante tratar los habitos del paciente, como incentivarlo a que deje de fumar, bajar de peso si es obeso, reducir la ingesta de sal, reducir ingesta de alcohol en quellos que ebeben y promover la actividad física aunque puede aumentar de manera aguda la excreción urinaria de proteínas, pero no hay evidencias de que el ejercicio aumente la progresión de la nefropastia diabética.

Pacientes no embarazadas con micro o macroalbuminuria debieran usar IECA o ARAII, ya que IECAS y los ARAII han demostrado retrasar la aparición de la nefropatía diabética.
Reducción de la ingesta proteica a 0.8-1.0gr/kg/dia en pacientes dibateticos con estadios tempranos de falla renal y 0.8gr/kg/dia en aquellos que estén en etapas tardias de falla renal. Ya qye se ha demostrado q la restricciona proteica enlentece la progresión de albuminuria, del deterioro de la FG y la ocurrencia de la etapa final de la falla renal(ESKD).
Es importante la monitorización continua de la albuminuria y función renal para ver la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad.

BASES
INTERVENCION
OBJETIVO
Lograr euglicemia
Dieta, hipoglicemiantes orales o insulina
Hb A1c<7%
Control de la presión arterial
IECA/ARAII
PA<130/80
Control de microalbuminuria
IECA/ARAII
Microalbuminuria < 30mg/dia
Corregir dislipidemia
Estatinas
LDL<100mg/dl, HDL>45mgdl
Proteinuria
seguimiento de protinuria,creatinemia,PA y lipidos
PA<125/75
Derivacion
Determinar funcion renal estimada y si es VFG<60ml/min/1.73m2
Derivar a especialista

8.4 Dislipidemias y DM
Se ha puesto especial atención en la prevención de infarto miocárdico en los pacientes diabéticos. Y posiblemente debido a que una proporción importante de estos pacientes que sufren un IAM evolucionan sin dolor.
La incidencia de infartos y ECV son 2-4 veces mayor que en la población en general y >60% de las causas de muerte en los pacientes diabéticos se relacionan con la ateroesclerosis. La ateroesclerosis, además de serla complicación mas frecuente de lo DMII, explica alrededor del 80% de todas su causas de muerte (75% de estas por enfermedad coronaria).
La dislipidemia mas frecuente de paciente diabético es secundaria la alteración del metabolismo de la glucosa donde se trata de compensar con el metabolismo lipoproteico. Pero además pueden existir diabéticos con una dislipidemia primaria genética.
Es importante saber que la diabetes se considera un equivalente de la enfermedad coronaria por lo que la metas terapéuticas respecto a los niveles plasmáticos deseables de lipoproteínas y Triglicéridos son muy exigentes.
A todos los pacientes diabéticos se les debe pedir un perfil lipídico en ayunas al menos anualmente. Y en aquellos pacientes que tengan bajo-riesgo de valores lipídicos (LDL<100mg/dl, TG>150mg/dl y HDL>50mg/dl) cada 2 años.

Las Estatinas son los únicos fármacos antilipemiantes que han demostrado disminuir la morbi mortalidad de eventos CV, por lo que la terapia de Estatinas para disminuir los niveles de LDL es el objetivo terapéutico principal, pero también explicaremos otras dislipidemias.

Se debe dar Estatinas a los pacientes diabéticos a pesar de sus valores lipídicos en lo siguientes casos:
Pacientes con Enfermedad CV o múltiples factores de riesgo CV.
Sin ECV pero >40años y ≥1 factores de riesgo CV.

Aumento LDL: objetivo terapéutico es <100mg/dl y los con ECV <70mg/dl
Si >100 mg/dl à cambios en el estilo de vida (explicados en DM y obesidad) si no disminuye agregar Estatinas.
Si >130mg/dl à Estatinas
Si no se logra alcanzar la meta terapéutica con la mayor dosis de estatina posible, se considera meta terapéutica disminuir un 30-40% del LDL basal inicial.

Hipertrigliceridemia: Los valores ideales son <150mg/dl.
Cuando los TG≥150mg/dl y es considerado como un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria.
Una vez logrado la meta de LDL y los TG>200mg/dl, el objetivo secundario es alcanzar niveles de colesterol no-HDL (Col.Total – HDL) <130mg/dl. Y para ello se debe intensificar la terapia para disminuir aun más el LDL o agregar fibratos o Niacina para disminuir valores de VLDL.
Si TG 15-499mg/dl à medidas no farmacológicas y control a los 3 meses
Si TG≥500-999 mg/dlà medidas no farmacológicas e iniciar con fibrato y control en 1 mes
Si TG≥1000mg/dl à medidas no farmacológicas e iniciar tratamiento con fibratos. Evaluar necesidad de hospitalización, si no se interna, controlar en un plazo máximo de 10 días. Si persisten elevados en los mismos niveles hospitalizar para su estudio y tratamiento.

Disminución HDL: los valores deseables son >40mg/dl en hombres y >50mg/dl en mujeres.
HDL < 40mg/dl es considerado como una factor independiente de riesgo cardiovascular. Para ello se recomienda intensificar la terapia para alcanzar la meta de LDL y meta no-HDL, e intensificar manejo del peso corporal y actividad física.

8.5 Prevencion de Enfermedades cardiovasculares:
La DMII es factor de riesgo independiente de ECV, junto con HTA y las dislipidemias.
A todo paciente con ECV asintomático se le debe evaluar el riesgo a 10 años (10 year risk) con la calculadora de riesgo Framingham y tratar factores de riesgo. http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp

Se recomienda:
Uso de aspirina 75-162mg/dia en aquellos pacientes con alto riesgo CV, es decir pacientes >50años hombres y >60años mujeres, y en pacientes que ya tengan una ECV (no hay evidencia suficiente que recomiende su uso en pacientes <50 años sin ECV y no recomendado en los <21 años por el mayor riesgo de síndrome de Reye).
En caso de alergia a AAS dar Clopidogrel 75mg/dia.
La combinación de AAS+Clopidogrel es recomendado para aquellos que han sufrido una SCA (hasta un año después del evento)


9. Complicaciones agudas y su tratamiento


9.1 ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO​

9.1.1 Definición:


El EHNC es una de las complicaciones metabólicas agudas más graves, junto con la CAD, de la DM caracterizada por:
· Hiperglicemia extrema, > 600 mg/dL; que, a diferencia de la CAD, implica un déficit parcial de insulina.
· Deshidratación marcada
· Hiperosmolaridad sérica, generalmente >340 mOsm/L
· Ausencia de cetoacidosis

Se produce en pacientes DM 2 y en pacientes que no ingieren suficiente cantidad de líquido.
La mortalidad oscila entre un 15-70%, y el pronóstico es considerablemente peor en edades extremas de la vida y ante presencia de coma e hipotensión, es por eso que el típico paciente es un anciano postrado en cama con incapacidad o limitación de comunicación (referir sed).

9.1.2 Etiología:

Las condiciones predisponentes para que se produzca el EHH son:
· Incumplimiento terapéutico, suspensión de la insulina o inadecuada insulinoterapia
· Desarrollo de infecciones (20-25%, ejemplo: neumonía, sepsis)
· Estrés, IAM, AKI, AVE.
· Fármacos:
o Fenitoína, diaxóxido (pueden empeorar la secreción de insulina)
o Diuréticos tiazídicos y furosemida (deshidratación excesiva)
o B-bloqueadores (propanolol)
o Alimentación hipertónica (deshidratación secundaria a diuresis osmótica)

9.1.3 Fisiopatología:


Existe un déficit en la secreción de insulina, sin embargo este déficit es parcial produciéndose una cantidad suficiente como para lograr una inhibición de la lipólisis del tejido adiposo impidiendo la liberación de Ácido Grasos Libres y su utilización por el hígado para la cetogénesis, sin embargo la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos no se ve mejorada ya que la cantidad de insulina no es suficiente para tal efecto, eh ahí el trastorno hiperglicémico, pero no cetogénico.

La glucosa plasmática cuando supera los 200 mg/dL se convierte en un osmol efectivo con la capacidad de arrastrar agua desde el compartimiento intracelular al extracelular, produciendo:
· Diuresis osmótica: la glucosuria produce volumen aumentado y mayor tasa de flujo urinario por los riñones, esto no puede ser compensado por la ADH, lo que ocasiona la poliuria, polidipsia y deshidratación. La pérdida de líquidos va de 8-12 L

· Hiperosmolaridad: debido a la poliuria el agua corporal total disminuye y la osmolaridad aumenta.

· Trastornos electrolíticos:
o Natremia: puede estar baja, normal o elevada. Si es normal o alta quiere decir que el paciente presenta una deshidratación severa.
o Potasemia: puede estar baja debido a la diuresis osmótica.
o Fosfatemia: hipofosfatemia (déficit medio de 70-140 mM)
o Calcemia: hipocalcemia (déficit medio d 50-100 mEq)
o Magnesemia: hipomagnesemia (déficit medio de 50-100 mEq)

9.1.4 Manifestaciones Clínicas:

· Poliuria, polidipsia
· Deshidratación severa, hipovolemia
· Instauración lenta (de varios días a algunas semanas)
· Confusión, estupor o coma, este último en el 70-80% de los casos. La confusión mental es directamente proporcional a la osmolaridad
· Signos neurológicos diversos (convulsiones, fasciculaciones, temblor)
· Signos de infección
· Síntomas y signos de patología asociada
· Náuseas y vómitos (no tan severos con en la CAD)
· Sin epigastralgia.
· Sin respiración de Kussmaul.

9.1.5 Exploración Física:


· Evidencia de deshidratación severa
  • Pobre turgencia de piel
  • Enoftalmos
  • Sequedad de mucosas
· Trastornos neurológicos
  • Hemiplejía reversible
  • Convulsiones focales
· Hipotensión ortostática, taquicardia
· Evidencia de factores precipitantes
  • Neumonía
  • Úlcera cutánea infectada

9.1.6 Exámenes a pedir:

Los exámenes que están inicialmente indicados son:
  • Glicemia
  • Sodio
  • Potasio
  • Creatinina sérica
  • Nitrógeno Ureico
  • Gases arteriales
  • Cetonas séricas y urinarias
  • Uroanálisis
  • Hemograma.

9.1.7 Criterios Diagnósticos:


  • Glicemia (mg/dl) >600
  • pH arterial >7.30
  • Bicarbonato sérico (mEq(L) >15
  • Osmolaridad efectiva (mOsm/kg) >320
  • Cetonuria* Negativo o trazas
  • Cetonemia* Negativo o trazas
  • Estado de conciencia Estupor/coma
  • Anión GAP * >12
*= método reactivo nitroprusiato
=cálculo: 2(natremia)+Glicemia/18
*=cálculo:(sodio)-(cloruro+bicarbonato)(mEq/L)

9.1.8 Tratamiento:


El principal objetivo terapéutico no es la normalización de la glicemia (se han descrito casos de Edema Cerebral secundario a la reducción brusca de la glicemia), sino la reposición de líquidos y electrolitos.

9.2 CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

9.2.1 Definición y Generalidades:


La CAD es una manifestación metabólica producida por un déficit de insulina, asociada a la activación de hormonas de contraregulación (glucagón, catecolaminas) cortisol y hormona de crecimiento, que en conjunto causan alteraciones en el metabolismo ácidos grasos e hidratos de carbonos.
-Se caracteriza por presentar acidosis metabólica, deshidratación, hiperglicemia y alteraciones electrolíticas.
-La CAD es un sindrome característico de la DM tipo 1, pese a esto no podemos descartar la posibilidad que se presente en pacientes con DM tipo 2. La CAD puede ser la presentación de la DM tipo 1 o descompensación de esta.

9.2.2 Fisiopatología:

El déficit de insulina y aumento de hormonas de contraregulación, en respuesta a estrés causado por deficit de insulina, produce las siguientes alteraciones metabólicas:

1) Aumento de la gluconeogénesis, glucogenólisis y disminución de la captación celular de glucosa, lo que da como resultado hiperglicemia. Una glicemia mayor o igual 200 mg/dL producen saturación de transportadores en el riñón, lo que supera la capacidad de reabsorción causando glucosuria y diuresis osmótica con perdidas importantes de agua y electrolitos plasmáticos. Lo que da como resultado deshidratación y desequilibrio de electrolitos plasmáticos.

2) En el tejido adiposo hay un aumento de la lipólisis produciendo el aumento de liberación de glicerol y ácidos grasos libres, estos ultimos son transformados a Acetil-coA, a traves del metabolismo catabólico de los acidos grasos (beta-oxidación). El Acetil coA cuando excede la capacidad oxidativa del ciclo de Krebs se producen a nivel hepático cuerpos cetónicos, acetoacético y beta hidroxibutírico en el plasma y también en la orina.

Debido a que los cuerpos cetónicos no se pueden oxidar correctamente se comienzan a acumular en el plasma lo que da como resultado cetonemia además de acidosis metabólica.

9.2.3 Etiología:


Entre los factores precipitantes de la CAD las causas más frecuentes son:
  • Infecciones (principal causa)
  • El uso inadecuado de insulina (interrupción del tratamiento, abandono del tratamiento)
  • Debut de la enfermedad
  • Cambio de tratamiento a hipoglicemiante oral
  • Mal control de la enfermedad (desordenes alimentarios)

Otras causas:
  • Traumatismos
  • ECV
  • Sepsis
  • Embarazo
  • Infarto de miocardio
  • Fármacos (glucocorticoides)

9.2.4 Diagnóstico:


Síntomas y signos
-Poliuria, polidipsia, perdida de peso, adinamia, astenia, anorexia (debido a paso de hiperglicemia simple a cetosis), compromiso de conciencia que puede ser variable de consciente a somnoliento hasta podria llegar al coma, nauseas, vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal (acidosis metabólica). Deshidratación (hipotensión, sed, sequedad de mucosas), hiperventilación (respiración de kussmaul) y aliento cetónico.

Alteraciones bioquímicas
Acidosis metabólica: pH menor a 7.20. Déficit del bicarbonato menor a 15 meq/l (exceso de base negativo) y anion Gap mayor a 20 (normalidad valor menor a 12)
Cetonemia y cetonuria: (cetona y acido acetoacético)
Hiperglicemia (entre 250-750 mg/dl)
Hiponatremia o normal e hiperkalemia o normal
Azoemia
Hiperosmolalidad: Oscila entre 280-330 mOsm/L
Otras: leucocitosis, desviación a izquierda .

9.2.5 Tratamiento

Objetivos: reposición de líquidos, administración de insulina y repleción de potasio. Tb se puede administrar bicarbonato, fosfato, magnesio, pero no es el tto de primera línea.

Si nos llega un paciente en estas condiciones es necesario:
Realizar un estudio que nos confirme el dx (valorar glicemia capilar, hemodinámia, ELP, pH y gases arteriales, función renal, orina completa, etc.) Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos o monitorizar hasta que se resuelta la CAD.
Reponer líquidos enérgicamente (hipotensión) perdida mayor al 10% de los liq. corporales). Volumen circulante efectivo y déficit de agua total. No se debe exceder un cambio de osmolaridad mayor a 3 mOsm/Kg/h.Reposicón completa puede tardar de 12 a 24 hrs.
1era Hora : SSF al 0,9% 1-1,5 L rápidamente. 2da Hora: 250-1000ml(4-14ml/Kg/h) Si hay normonatremia o hipernatremia grave (mayor a 155meq/l): SS hiposódico al 0,45% ó si estamos con un sodio corregido hiposódico: SSF 0,9% 3era Hora: Si la glicemia es mayor a 250mg/dl se siguen las mismas indicaciones que en la segunda hora. Ahora si la glicemia es menor de 250mg/dl se da S.Glucosado 5% a 250ml/h.

Administrar insulina
1era Hora: insulina rápida un bolo inicial 0,15 U/Kg i.v. (10-15 unidades), seguido de perfusión continua 0,1 U/Kg/hr i.v. (Si el K es menor a 3,3 no dar insulina hasta llegar a esa cifra.
2da Hora: insulina rápida 0,2 U/Kg/hr si la glicemia no ha disminuido 50-75mg/dl en la primera hora, si ha disminuido seguir con 0,1U/Kg/hr
3era Hora: insulina rápida igual que en la segunda hora si es que la glicemia es mayor a 250mg/dl. Si la glicemia es menor a 250mg/dl bajar dosis de perfusión a 0,05-0,1 U/kg/h.

Corregir electrolítos plasmáticos:
-Potasio: siempre debe asumirse un déficit de potasio, independiente de las concentraciones al ingreso, ya que el tto con insulina produce un cambio rápido en el compartimento intracelular. Si el paciente tiene una kalemia mayor a 6, IR u oliguria confirmada por sondaje no administrar, si es menor a 3,3 dar 40 meq en 1 hora, si es mayor a 3,3 y menor a 5 dar 20-30 meq en cada litro. repetir esto en las siguientes dos horas.
-Bicarbonato: No es de rutina el tto con bicarbonato. Si el pH es mayor a 7 no administrar, Si pH
6,9-7 dar 50-100 mEq en 1 litro de solución salina al 0,45% en 30 a 60 min. repetir cada 2h hasta que PH=7=
-Evaluar causa desencadenante.
Monitorizar: Glicemia cada 1-2 hrs, ELP y anion GAP cada 4 hrs las primeras 24 hrs. Signos vitales,estado mental, ingresos y perdidas de líquidos 1-4 hr
Si la dieta es absoluta, continuar con fluidos e insulina en perfusión continua. Si la dieta comienza a ser oral utilizar insulina rápida-intermedia con la perfusión de insulina.

9.2.6 Complicaciones

-Acidosis láctica
-Trombolisis arterial
-Edema cerebral
-Cetoacidosis de rebote

9.3 COMA HIPOGLICEMICO

9.3.1 Definición

Síndrome causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo y caracterizado por alteración de conciencia y/o signología focal neurológica. Es una complicación muy frecuente del tratamiento hipoglicemiante del diabético, en especial de aquellos insulinodependientes.

9.3.2 Fisiopatología

El encéfalo requiere de un flujo constante y suficiente de oxígeno y de glucosa para su funcionamiento normal, de hecho en comparación con los demás tejido, el encéfalo es el que más consume energia y en condiciones normales no puede usar otros sustratos como fuente energética por lo cual depende en forma estricta la glicemia.
<50 mg/dl el cerebro sufre un deterioro funcional y eventualmente, un daño estructural.
El compromiso anátomo funcional está en relación con la velocidad de consumo de glucosa en las distintas estructuras. Las áreas que se comprometen en forma inicial son los hemisferios cerebrales, especialmente la corteza y parte del cerebelo, que tienen un alto nivel de consumo. Los siguen el área subcorticodiencefálica, el mesencéfalo, paramieloencéfalo y mieloencéfalo. La disfunción de éste último es la de mayor riesgo vital, asociándose a coma profundo y signología parasimpática.
Habitualmente, el tratamiento oportuno y eficaz se sigue de una reversión de la sintomatología, sin dejar secuelas evidentes. Pero si el coma es prolongado puede causar un daño irreversible y aún la muerte, hecho que afortunadamente es poco frecuente.
La terapia hipoglicemiante, tanto con insulina como con sulfonilureas, exige una cuidadosa indicación individual, tomando en consideración la potencia farmacológica de las drogas y las condiciones fisiopatológicas y ambientales del individuo.

9.3.3 Clínica

  • Factores Causales: Pueden ser una mala indicación de la terapia insulínica, una reducción marcada de la
ingesta alimentaria y/o desnutrición, trastornos gastrointestinales como vómitos y diarrea y la insuficiencia renal en donde confluyen una serie de elementos (limitación de la ingesta, náuseas, vómitos
y reducción de la inactivación y/o excreción de las drogas utilizadas).
De especial trascendencia en el paciente tratado con insulina, puede ser un retraso en la comida u omisión de alguna de ellas. Un ejercicio intenso o una ingestión alcohólica excesiva también son causas de hipoglicemias.
En ocasiones, puede observarse en diabéticos insulinodependientes sin causa aparente. Ello ha sido interpretado como el producto de la liberación constante de una cantidad significativa de insulina libre desde un complejo inactivo insulina-anticuerpo en pacientes con alto nivel de dichos anticuerpos.
  • Síntomas y signos: Se presenta en diabéticos con el antecedente de recibir terapia con insulina y/o
sulfonilureas. Existe un grado variable de compromiso de conciencia, hidratación normal. Con relativa
frecuencia la piel está húmeda. La respiración es tranquila y se pueden observar mioclonías, atetosis y aún
convulsiones. Especialmente en los pacientes de edad es posible detectar signología neurológica focal.
En los pacientes tratados con insulina, habitualmente el compromiso de conciencia es
brusco, lo que permite diferenciarlo del observado en la cetoacidosis diabética y en el síndrome
hiperglicémico, hiperosmolar no cetoacidótico. En cambio, en los pacientes tratados con hipoglicemiantes
orales, el cuadro es lentamente progresivo, sucediéndose un período de astenia y somnolencia,
obnubilación, estupor y coma en plazo de horas a días.

9.3.4 Alteraciones Bioquímicas:

El elemento clave en el diagnóstico del Coma Hipoglicémico, es la comprobación de niveles de glicemia inferiores a 50 mg/dl

9.3.5 Pronóstico

Felizmente la letalidad del Coma Hipoglicémico es baja (0.5%).Sin embargo, en un coma prolongado es de esperar un cierto grado variable de deterioro psicomotor definitivo.

10.- Complicaciones crónicas y su tratamiento













.jpg
Las complicaciones crónicas de esta enfermedad se han agrupado clasicamente en dos grandes categorías:Microvasculares ("propias de la DM") y M acrovasculares; no toda complicación pertenece puramente a una de las dos clasificaciones propuestas, este es el caso del pie diabético , el cual tiene componentes tanto microvasculares como macrovasculares, ademas de un tercer componente infeccioso. Para esto agregamos una tercera categoría: otras complicaciones crónicas de la DM.

Estas complicaciones son el factor principal de la morbimortalidad en pacientes diabéticos, siendo la enfermedad vascular difusa por lejos la mas importante; la enfermedad cardiovascular la primera causa de muerte en pacientes con DM alcanzando un 75% de los decesos. Se ha visto que la diabetes per se predispone a un riesgo aumentado de: a) 2 a 4 veces mayor de presentar enfermedad cardíaca, b) 2 a 6 veces más riesgo de AVE, c) 15 veces mas riesgo de presentar enfermedad vascular periférica y d) 22 veces mas riesgo de presentar ulceraciones en los pies que un individuo sano. Esto se traduce en un acortamiento de la expectativa de vida de un paciente diabético en promedio 7 a 10 años.

La DM genera daño circulatorio y orgánico sistémico, el cual se puede apreciar histológicamente ya a los 5 años de evolución de la enfermedad, mientras que a los 10 años se hacen clínicamente manifiesto, esto debido a la larga fase asintomática de la evolución natural de esta enfermedad, pudiéndose encontrar complicaciones crónicas ya al momento del diagnostico. La progresión tiene relación con el control metabólico, pero en etapas avanzadas el proceso es independiente su principal factor involucrado: la hiperglucemia, quien es el principal actor de la génesis de las complicaciones crónicas. Debemos aclarar en este punto, que para las complicaciones macro vasculares el rol de la hiperglucemia es mínimo en cuanto al proceso fisiopatológico, habiendo aquí otros desordenes implicados, tal como la resistencia a la insulina. Para las complicaciones crónicas "propias de la enfermedad" (micro vasculares) el protagonista indiscutido de la fisiopatogenia es la hiperglucemia (objetivada mediante HbA1c glicosilada).

10.1Complicaciones Microvasculares.

10.1.1 Fisiopatología de la microangipatía


La hiperglucemia es el factor etiológico fundamental de estas complicaciones, produce gran variedad de daño celular y tisular; la extensión y la tasa de aparición de estas complicaciones es directamente proporcional a la intensidad y duración de la hiperglucemia. Los mecanismos por los cuales opera no están aún claros, pero se han postulado cuatro teorías para explicar este fenómeno, ninguna de ellas está probada y se desconoce si su participación pudiera ser complementaria. La hiperglucemia lleva a la generación de especies reactivas de oxígeno y superóxidos(stress oxidativo) quienes activarían las 4 vías que procederemos a explicar, las cuales a su vez, aumentan la producción de factores de crecimiento, quienes se han postulado como protagonistas en la génesis de estas complicaciones.
Las 4 teorías que se explican a continuación generan daño celular, el que macroscopicamente se manifestará como las complicaciones microvasculares de esta enfermedad.

a) Aumento de flujo de la via del poliol: Participa en la patogenia de las complicaciondes de distintos tejidos como la membrana basal glomerular,critalino,retina,mielina, y axón de nervios periféricos. Estos tejidos toman glucosa no mediada por insulina y poseen la enzimaaldosa reductasa que cataliza reacciones de reducción de una amplia gama de compuestos carbonados incluyendo glucosa, la cual es transformada a sorbitol, el cual finalmente es oxidado a fructosa. En condiciones de normoglicemia, esta enzima posee poca afinidad por la glucosa por lo cual solo una pequeña fracción de glucosa se metaboliza por esta vía, pero en hiperglucemia se produce un aumento de la concentración intracelular de glucosa por lo cual se aumenta el flujo de metabolizacion por esta vía en cuestión, trayendo como consecuencia una disfunción celular, principalmente por alteración del equilibrio oxido-reductor.

b) Glicosilación no enzimática de proteínas: El aumento de la concentración intracelular de glucosa genera "productos terminales avanzados de la glicosilación" (AGE) por una vía no enzimática de glicosilación, este proceso también ocurre a nivel extracelular, pero se producen menores cantidades de AGEs. Estos AGE forman enlaces cruzados entre proteínas lo que genera un cambio físico-químico en las enzimas(intra y extracelulares), generando finalmente una disfuncionalidad de estas, ademas dañan proteínas estructurales como las de la matriz extracelular (MEC) lo que dificulta interacciones matriz-matriz y matriz-celular, y finalmente inducen transcripción de genes como los de factores de crecimiento. Esto se traduce en un aumento de la aterosclerosis, disfunción glomerular, disminución en la síntesis de ON, etc.
Se ha visto en animales, que al inhibir algunos de estos productos de la glicosilación disminuyen algunas de las complicaciones microangiopaticas.

c) Aumento de la actividad de la proteína kinasa C: El aumento de la glucosa intracelular aumenta la producción de diacilglicerol (DAG) en algunos tipos celulares como las células endoteliales, retina y glomérulo renal (en animales). El DAG activa la proteína kinasa C (PKC), lo cual trae muchas complicaciones patológicas, las cuales se resumen en la siguiente imagen.

PKC.jpg



d) Aumento del flujo de la vía de la hexosamina : En esta vía, se desvía la fructosa-6-fosfato de la glicolisis hacia la formación de proteoglicanos o formación de glicoproteínas ligadas a oxigeno, ambos inducen la expresión de genes TGF-B y PAI 1(inhibidor del activador de plasminogeno 1). Las hexosaminas pueden además inhibir la NOS endotelial mediante mecanismos de fosforilación y promover la producción de radicales libres de oxígeno.

10.1.2 NEFROPATIA DIABETICA


La importancia de la nefropatía diabética se ve refrendada con los datos que afirman que esta patología se ha constituido en la primera causa de ingreso a programas de sustitución renal en Chile, en el que el 25% son por causa de la DM tipo 2 y otros 5% por DM tipo 1

10.1.2.1 ETIOPATOGENIA

HISTOPATOLOGIA

Aunque los cambios histopatologicos no siempre transcurren en paralelo con los hallazgos clínicos, ellos siguen un patrón evolutivo estereotipado. Inicialmente hay hipertrofia renal con expansión glomerular, que incluye mesangio y las membranas basales glomerulares, y crecimiento en el tamaño renal, Los cambios en la composición de los glomérulos son más lentos: engrosamiento de las membranas basales glomerulares, expansión de la matriz mesangial y Arterioloesclerosis de las arteriolas aferentes y eferentes.
Con la nefropatía mas avanzada (con proteinuria significativa) comienza la esclerosis glomerular y el colapso de los capilares y puede observarse, en algunos glomérulos, nódulos paracapilares (Glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel - Wilson).

10.1.2.2 HISTORIA NATURAL

La incidencia de nefropatía es similar en la DM tipo 1 y tipo 2. En los diabéticos tipo 1 se observa aproximadamente un 25% y, en estudios poblacionales se ha observado la prevalencia de nefropatía de alrededor de un 3% al momento del diagnostico de la diabetes tipo 2.
Del 25% aproximado de Diabéticos tipo 2 que desarrollara un compromiso renal, un 20% llegará a requerir terapia de sustitución de la función renal en los siguientes 10 años
Usando la descripción de Mogensen, se distinguen varias etapas evolutivas de la nefropatía diabética:
Etapa 1 Hipertrofia renal e hiperfiltración. Se observan al comienzo de la diabetes y en periodos de descompensación, en paralelo con vasodilatación aferente glomerular. En esta etapa, una ecografía renal demostrará riñones de mayor tamaño que lo normal y el clearance será sobre 100 mL/min. La hipertrofia ocurre, aproximadamente, en el 40% de los diabéticos tipo 2.En ambos tipos de enfermos, con buen control metabólico revierte las alteraciones descritas.
Etapa 2: La velocidad de filtración glomerular (VFG)persiste elevada, la presión arterial es normal y no existe perdida de albúmina en la orina .En esta etapa, que dura 5 a 15 años, es cuando se producen todas las alteraciones histopatologícas propias de la diabetes (engrosamiento de las membranas basales glomerulares y expansión de la matriz mesangial).En los diabéticos tipo 2 suele aparecer hipertensión arteria, pero más bien asociada a la activación hipertensógena de la resistencia a la insulina, En esta etapa, las intervenciones a realizar serán el control metábolico y, en los hipertensos, el control de la presión arterial.
Etapa 3: Nefropatía insipiente o aparición de microalbuminuria. Generalmente ocurre después de 6 a 15 años de comenzada la diabetes. La VFG es normal o elevada y es posible detectar pérdidas anormal de albúmina en la orina, aunque con “micrométodo” (ELISA o RIA), de ahí el término de microalbuminuria (20 a 200µg/min. ó 30 a 300 mg/24 hras.) En esta etapa siguen empeorando el daño histológico y comienza a subir la presión arterial.
Etapa 4: La microalbuminuria progresa a proteinuria manifiesta (> 200µg/min. ó > 300 mg/24 hras.).En esta etapa de nefropatía evidente, puede observarse un aumento de la proteinuria de hasta desarrollarse síndrome nefrótico y deterioro progresivo de VFG a razón de 10 mL/min. por año. En prácticamente todos los enfermos coexiste hipertensión arterial, especialmente derivada de la insuficiencia renal, es decir, con un componente importante, dependiente de volumen
Etapa 5: Insuficiencia renal terminal. Sobreviene aproximadamente 7 años después de detectarse la proteinuria persistente, sin embargo, este plazo puede acortarse considerablemente ante un inadecuado control de presión arterial.
No obstante lo anterior debe tenerse presente que la coexistencia de macroangiopatía diabética puede ayudar a deteriorar la función renal si se produce enfermedad renovascular ateroesclerótica.
Se sabe que los factores que aceleran la progresión de la nefropatía diabética, especialmente la diabetes tipo 2 son: proteinuria, pobre control metabólico, dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo.

10.1.2.3 DIAGNÓSTICO

El elemento central en el diagnóstico y seguimiento de la nefropatía diabética lo constituye el hallazgo de cantidades patológicas de albúmina en la orina; sin embargo, en sujetos no diabéticos es posible detectar pequeñas cantidades de albuminuria, especialmente después del ejercicio intenso, ingesta generosa de proteínas, sobrecarga de fluidos, insuficiencia cardíaca ,infección urinaria o embarazo. Además, la cantidad de albúmina urinaria varía durante el día y la noche (menor en la noche) y presenta una variabilidad diaria de hasta un 40%.De ahí que deba tenerse en cuenta estos factores antes de medir microalbuminuria en un paciente diabético y sólo considerar el examen como verdadero positivo si no existen condiciones que puedan producir un falso positivo y si se encuentran en cantidades patológicas de albuminuria repetidamente (>o igual a 2 veces en tres determinaciones consecutivas en un trimestre).


Captura_1.PNGLa recolección de orina de 24 horas, aunque parece ser sencilla de realizar en la práctica es compleja, lo habitual es que el paciente recolecte orina de periodos distintos y se obtengan resultados falsos positivos o negativos. Para obviar lo anterior es útil determinar el cuociente albúmina/creatinina urinaria(mg de albúmina/mmol de creatinina).Un valor >2 predice, en una cohorte de diabéticos no seleccionados, una microalbuminuria >30 µg/min con una sensibilidad de 96% y una especificidad de 99,7%.
La microalbuminuria,además de diagnosticar nefropatía incipiente, es un marcador de riesgo de eventos adversos cardiovasculares, de hecho, el riesgo relativo de fallecer es 2,3 veces más alto en diabéticos microalbúminuricos versus aquéllos sin pérdida patológica de albúmina en la orina.
En etapas más tardías de la nefropatía, la albuminuria irá aumentando y se hará manifiesta en el examen de orina corriente. De hecho, el hallazgo de proteinuria aislada >30 mg/dL, especialmente en la orina diluida, debe hacer sospechar fuertemente la existencia de nefropatía, lo cual debe corroborarse con una determinación de proteinuria de 24 horas o de un cuociente albúmina/creatinina.
Los pacientes con proteinuria en el examen de orina corriente o “macroproteinúricos” evolucionarán hasta el síndrome nefrótico y paralelamente irán deteriorando su velocidad de filtración glomerular. De más está recalcar la inutilidad de medir microalbuminuria en pacientes con proteinuria manifiesta, ya que ambas albuminurias son sólo distintas cantidades de proteinuria.

tac_2_001.jpg

10.1.2.4 DIFERENCIALES


Cuando un paciente diabético se le encuentra proteinuria debe surgir la duda si se trata o no de una nefropatía secundaria a la diabetes, ya que una nefropatía de distinto origen puede tener distinta evolución, tratamiento y/o derivar otras nefropatías susceptibles de ser tratadas.
Debe plantearse el diagnóstico de nefropatía diabética en: pacientes con diabetes tipo 1 ó 2 de más de 10 a 15 años de evolución; proteinuria nefrótica o no nefrótica; examen de orina sin hematuria, velocidad de filtración glomerular alta, normal o baja; riñones de tamaño ecográfico normal, aumentado o más raramente disminuidos; hipertensión arterial.
Si bien los pacientes diabéticos pueden tener otras nefropatías concomitantes con la diabetes, el examen de fondo de ojo que demuestre retinopatía preproliferativa determinará un valor predictivo positivo de 85% para el diagnostico de nefropatía diabética. Del mismo modo, la coexistencia de neuropatía periférica de tipo diabético, también diabético también sugerirá nefropatía diabética.
Por otro lado, será motivo para dudar del diagnóstico de nefropatía diabético el hecho que el paciente diabético presente: poco tiempo de evolución de la diabetes, examen de orina con elementos inflamatorios: hematuria de origen glomerular (cilindros hemáticos o glóbulos rojos dismórficos); deterioro moderado de la VFG en ausencia de proteinuria significativa,deterioro rápido de la VFG con clearance de creatinina basal alterado leve a moderadamente;presencia de asimetría en el tamaño de los riñones en la ecografía;empeoramiento inesperado en la hipertensión arterial (posibilidad de estenosis de la arteria renal);ausencia de retinopatía y/o neuropatía significativas.
En cualquiera de estas situaciones de duda ante el diagnóstico de nefropatía diabética será muy probable que sea necesario realizar biopsia renal o algún otro procedimiento diagnóstico.

10.1.2.5 ESTRATEGIA DE MANEJO


cap_3.PNG

10.1.2.6 PRONOSTICO


Una vez que se alcanza el estado de insuficiencia renal terminal, la sobrevida promedio de estos enfermos en diálisis es mucho menor que la de enfermos no diabéticos. La sobrevida promedio a 5 años de los diabéticos es, aproximadamente del 30% en comparación con el 60% de los no diabéticos.
La sobrevida post trasplante renal es 45 a 75% a 5 años, lo que es significativamente menor que en sujetos no diabéticos. Causa de fallecimiento son enfermedad cardiovascular, infección, y enfermedad vascular encefálica y periférica.
La principal causa de muerte de estos pacientes es la enfermedad vascular ateroesclerótica, especialmente, la enfermedad coronaria. Sin embargo, la enfermedad microvascular diseminada también puede ser la responsable que estos enfermos sean retirados de terapia dialítica más frecuentemente que pacientes no diabéticos.



10.3 Retinopatía Diabética



La Retinopatía diabética (RD)es la causa principal de ceguera en personas en edad productiva (entre 20 y 65 años)a nivel mundial.
En aquellos pacientes que padecen DM tipo 2 durante menos de 5 años, 40% de los que requieren insulina y 24% de los que no la requieren presentan RD. Esto aumenta a 84% y 53%, respectivamente, a medida que la enfermedad se prolonga durante 15 a 19 años.
El riesgo de evolucionar desfavorablemente, esta directamente relacionado a la mantención de un nivel adecuado de glicemia.


10.1.3.1 Historia natural de la retinopatía diabética


Microaneurismas: son por lo general el primer signo de RD. Se ven a la oftalmoscopía como pequeños puntos rojos en la retina,y si bien pueden asociarse a otras enfermedades vasculares retinales, son muy característicos de la RD. El mecanismo de formación se desconoce, pero dentro de las posibilidades se incluye la liberación de un factor de crecimiento vascular en el endotelio, debilidad de la pared capilar, anormalidades de la retina adyacente e incremento de la presión intraluminal capilar.

Permeabilidad vascular: con la formación de microaneurismas se puede producir un exceso de permeabilidad vascular, llevando al desarrollo de edema retinal, generalmente en el área macular. El líquido del edema puede ir y venir en la retina sin ocasionar secuelas visuales, pero los depósitos de lípidos (exudados duros retinales que acompañan al edema macular diabético), especialmente cuando se ubican al centro de la mácula, se asocian con un daño retinal y pérdida visual permanente.

Cierre capilar y neovascularización: una de las consecuencias más serias de la RD es la obliteración de los capilares retinales. A medida que el cierre capilar se hace más extenso, es común ver hemorragias intraretinales, venas retinales con segmentos dilatados y anormalidades microvasculares intraretinales, los cuales se relacionan directamente con la magnitud del déficit de perfusión y la isquemia resultantel. La isquemia además provoca la proliferación endotelial, lo que ocasiona la proliferación de nuevos vasos pre-retinales anormales los cuales pueden sangrar, produciendo hemorragia vítrea.


10.1.3.2 Factores de riesgo para la progresión de la retinopatía



1. Severidad y duración de la RD

2. Control de la glicemia, los resultados del DCCT (Diabetes Control anda Complications Trial) como del UKPDS (UK Prospective Diabetics Study) muestran que, aunque el control estricto de la glicemia con una terapia intensiva, no previene completamente la la RD, sí reduce el riesgo de su desarrollo y progresión.

3. Hipertensión arterial

4. Altos niveles de lípidos séricos

5. Otros como nefropatía diabética, microalbuminuria, anemia

10.1.3.3 Clasificación de la Retinopatía Diabética


En el año 2003 se publicó una nueva clasificación internacional para RD y EM (edema macular). Se basa en datos recolectados a partir de diversos estudios clínicos y epidemiológicos de RD y simplifica la clasificación de RD del ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
CLASIFICACIÓN TRADICIONAL DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (ADAPTADA DEL ETDRS)
Severidad Lesiones Presente
NO PROLIFERATIVA
Mínima Sólo microaneurismas
Leve (figura 1) Microaneurismas, hemorragias retinales,
exudados duros
Moderada (figura 2) RDNP leve más exudados algodonosos,
más hemorragias, IRMA mínimo y/o rosarios
venosos en 1 cuadrante
Severa (figura 3) Presencia de una de las siguientes características:
• Hemorragias retinales/microaneurismas
severas en los 4 cuadrantes
• Rosarios venosos en 2 o más cuadrantes
• IRMA severo en por lo menos 1 cuadrante
Esto se conoce como la regla 4-2-1
Muy severa 2 ó 3 de las características de la RDNP severa
PROLIFERATIVA
Moderada Neovascularización retiniana y/o Neovascularización
(sin características papilar menor a 1/3 del área papilar
de alto riesgo)
De alto riesgo Neovascularización papilar mayor a 1/3 del área
papilar (figura 4)
Hemorragia pre-retinal o vítrea asociada a
neovascularización retinal o papilar (figura 5)
Avanzada Hemorragia vítrea extensa y densa que
ocluye el fondo (figura 6)
Desprendimiento de retina
Proliferación fibrovascular


1.png
1.RDNP leve con microaneurisma y exudados.

2.png
2.RDNP moderada con hemorragias retinales y exudados.
3.png
3.RDNP severa con hemorragias retinales severas.




4.png
4.RDP con neovascularización sobre el nervio óptico.

5.png
5.RDP con hemorragia pre-retinal y vítrea.
6.png
6.RDP con hemorragia vítrea densa y masiva que impide la visión de la retina







10.1.3.4 Diagnóstico de la Retinopatía Diabética


El diagnóstico precoz de la RD es fundamental para prevenir la pérdida visual en pacientes diabéticos. Todos los pacientes diabéticos deberían tener un primer examen oftalmológico según el siguiente esquema:

1. Para los pacientes con DM tipo 2, se recomienda el primer examen oftalmológico a los 5 años después del diagnóstico.
2. En mujeres con RD antes de embarazarse, se recomienda el primer examen antes del embarazo o temprano durante el primer trimestre. Posteriormente, el seguimiento se realiza dependiendo de los hallazgos encontrados y del nivel de severidad de la retinopatía.

Dentro de los métodos utilizados para el diagnóstico de la RD, tenemos:
· Oftalmoscopía con pupila dilatada
· Fotografía del fondo de ojo
· Angiografía retinal con fluoresceína (AGF)
· Tomografía óptica coherente (OCT)

10.1.3.5 Manejo de la Retinopatía Diabética


En el manejo de la RD se distinguen intervenciones primarias, y también existen intervenciones secundarias.

· Intervenciones primarias
1. Control de la glicemia
2. Control de la hipertensión arterial
3. Reducción de lípidos sanguíneos

· Intervenciones secundarias
1. Agentes anti-plaquetarios
2. Inhibidores de la proteína kinasa C (PKC)
3. Inhibidores de la aldosa reductasa
4. Inhibidores de hormona y factores de crecimiento

10.1.4 NEUROPATÍA DIABÉTICA


Las neuropatías son un grupo de afecciones del sistema nervioso periférico, las cuales ocasionan una combinación variable de síndromes dolorosos, atáxicos, paréticos y de disautonomía. La causa más frecuente de compromiso neuropático, corresponde a la Diabetes Mellitus, afectando hasta un 50% de los pacientes con esta enfermedad. El desarrollo de la neuropatía diabética se relaciona directamente con el control metabólico de la diabetes y la duración de esta.
Es importante que a la hora de diagnosticar una neuropatía diabética se tengan en cuenta diagnósticos diferenciales de otras neuropatías ya que la clínica es muy semejante entre estas, es decir excluir otros aspectos etiológicos.

10.4 NEUROPATÍA DIABÉTICA


Las neuropatías son un grupo de afecciones del sistema nervioso periférico, las cuales ocasionan una combinación variable de síndromes dolorosos, atáxicos, paréticos y de disautonomía. La causa más frecuente de compromiso neuropático, corresponde a la Diabetes Mellitus, afectando hasta un 50% de los pacientes con esta enfermedad. El desarrollo de la neuropatía diabética se relaciona directamente con el control metabólico de la diabetes y la duración de esta.
Es importante que a la hora de diagnosticar una neuropatía diabética se tengan en cuenta diagnósticos diferenciales de otras neuropatías ya que la clínica es muy semejante entre estas, es decir excluir otros aspectos etiológicos.

10.1.4.1 Patogenia:


La hiperglicemia actuaría a través de varios mecanismos para producir el compromiso axonal, los más postulados son los factores metabólicos y los vasculares. Entre los primeros, lo más clásico conocido es la acumulación de sorbitol axonal y disminución de los niveles de mioinositol, por activación de la vía de los polioles. También la hiperglicemia aumenta el estrés oxidativo, aumenta la producción de proteína C kinasa y actúa por el mecanismo de glicosilación no enzimático de diversas moléculas neurales y no neurales. Al aumentar la glucosa, esta se une a grupos aminos de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, alterando la función y metabolismo de estas moléculas, además de producir superóxidos y peróxido de hidrógenos. Estos productos finales de la glicosilación avanzada, determinan una respuesta inflamatoria celular y producción de citokinas, que alteran la membrana basal. Dentro de los factores vasculares se han planteado la producción de aterosclerosis en los vasos epineurales, enfermedad microvascular endoneural, isquemia y oclusiones microvasculares como complicaciones que pueden llevar a la desmielinización y degeneración axonal de los nervios periféricos.
Un mecanismo adicional son los fenómenos autoinmunitarios, que generan neuroinflamación y juegan un rol en la iniciación y velocidad de deterioro de la neuropatía.


10.1.4.2 Clasificación



La neuropatía diabética la podemos clasificar en: Polineuropatía simétrica, Polineuropatía asimétrica, Mononeuropatía y neuropatia autonómica o combinación entre todas.

Polineuropatía simétrica: Una de las características de estas es la combinación de desmielinización segmentaria y degeneración axonal, preferentemente hacia distal.
La polineuropatía sensitiva distal es la más frecuente caracterizada por parestesias (sensación de hormigueo, adormecimiento), hiperestesias, disestesias en guantes o calcetín, además de perdida de sensibilidad vibratoria y arreflexia a distal. También puede haber dolor de carácter quemante en pies que los pacientes relatan que se encuentra en reposo pero aumenta en la noche, pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica. A medida que el cuadro es más crónico el dolor va cediendo hasta desaparecer.
La neuropatía dolorosa aguda, que se caracteriza por dolor quemante en las plantas de los pies e hipersensibilidad cutánea, no hay déficit motor ni afectación en las extremidades superiores. Otro tipo de neuropatía es la motora proximal de miembros inferiores o tb conocida como síndrome de Garland o amiotrofia diabética, la cual consiste en dolor incapacitante situado en territorio de distribución de una o mas raices nerviosas (polirradiculopatía), localizado en región lumbar y áreas glúteas, tb pueden presentar debilidad de cuádriceps e iliopsoas, con eventual atrofia y pérdida de reflejos rotulianos. Se da en diabéticos de larga evolución.
8.4.3 Diagnóstico

10.1.4.3 Diagnóstico



El diagnóstico de la neuropatía diabética, debe incluir una detallada historia clínica y evaluación neurológica, que incluye determinación de fuerzas musculares, reflejos osteontendíneos y evaluación de las diferentes modalidades sensitivas. Además del cuadro clínico, un pilar fundamental en el diagnóstico son las técnicas neurofisiológicas como la neuroconducción y la electromiografía, otros estudios como los test sensitivos cuantitativos y la novel microscopía corneal confocal, quedan principalmente en el ámbito de la investigación.

Diagnóstico neurofisiológico: los estudios neurofisiológicos clínicos continúan siendo el mejor instrumento para diagnosticar enfermedades neuromusculares, neuropatías y por supuesto la neuropatía diabética. En esta última, las alteraciones encontradas corresponden a enfermedad de nervio axonales, también puede encontrarse disminución en la amplitud de las respuestas motoras distales, hecho que refleja reducción del número de axones motores.
La electromiografía permite evaluar la reducción del número de axones motores y el grado de degeneración axonal activa.

10.1.4.4 Tratamiento


Se basa en el control de la hiperglucemia, lo cual mejorará la conducción nerviosa, pero no necesariamente la sintomatología; a veces esto puede resultar riesgoso, debido a la disautonomía diabética que puede ocultar los síntomas de la hipoglicemia.
Ademas deben controlarse la HTA e hipertrigliceridemia, evitando enérgicamente las neurotoxinas (OH) y el tabaco. La administración de suplementos vitaminicos como B12 o folato han demostrado mejoría clínica.
Tener presente que la neuropatía puede llevarnos al pie diabetico, para evitar esto hay que tomar ciertas consideraciones: ver pie diabético.
Para el manejo de la hipotensión ortostática secundaria a la disautonomía se recomiendan maniobras no farmacologicas como mantener la PA dentro de rangos normales, evitando hipotensión y disminución del VEC efectivo. La terapia farmacologica tiene limitados beneficios y muchas RAMs.
La neuropatía diabética dolorosa es de difícil manejo, hoy en dia se recomienda iniciar terapia con antidepresivos triciclicos, de no haber mejoría o en caso de RAMs, provar con inhibidores de la recaptación de monoaminas (serotonina, noradrenalina) o anticonvulsivantes.

10.2 Complicaciones Macrovasculares

En esta complicación se agrupan todos los eventos derivados del proceso aterosclerótico, histológicamente muy similar al visto en la población general no diabética pero de evolución es más rápida y de distribución mas extensa.
Los vasos más frecuentemente afectados son las arterias coronarias, carótidas, tíbiales anterior y posterior y fibular.
Como ya mencionamos, está complicación crónica es la responsable de la mayor cantidad de muertes en estos pacientes, viéndose un aumento de complicación CV 2 a 6 veces mayor que en un paciente no diabético, la cual aumenta en la medida que el paciente maneje una mayor HbA1c glicosilada (pese a que la hiperglucemia no sea un factor central en las complicaciones macro vasculares).
Sumado a esto, se sabe que los pacientes diabéticos frente a un IAM, padecen una mayor morbilidad y complicaciones que quienes no padecen esta enfermedad, lo que también se repite si analizamos su morbimortalidad elevada al someterse a cirugía arterial coronaria, probablemente por fenómenos de re-estenosis.
Dentro de la fisiopatología de las complicaciones de grandes vasos, se debe en parte a la hiperglucemia que genera disfunción endotelial y por otro lado al proceso aterosclerótico acelerado. La resistencia a la insulina genera un patrón de lipoproteínas característico, el cual se caracteriza por aumento de VLDL, disminución de HDL y un tipo especial de LDL, llamadas LDL pequeñas-densas (small, dense LDL); las dos últimas son factores de riesgo independientes para la generación de complicaciones del orden macro vascular.
La RI genera en el adipocito un aumento en la liberación de ácidos grasos libres (FFA), luego el aumento de flujo de FFA estimula la secreción de VLDL, generando hipertrigliceridemia. VLDL estimula un intercambio de ester de colesterol por triglicérido, tanto en HDL como LDL, lo cual es catalizado por la “proteína colesterol esterificado transferasa”(CETP). Los HDL enriquecidos con TG se disocian de ApoA-1 (mayor componente de los HDL), dejando menos HDL para el transporte reverso de colesterol. Los LDL enriquecidos con TG sirven de sustrato para las enzimas que los transforman en pequeñas, densas, aterogénicas partículas de LDL (SD LDL: small, dense, low-density-lipoprotein), estas pequeñas y mas densas LDL, ricas en TG y pobres en esteres de colesterol tienen mayor facilidad para penetrar la pared de los vasos sanguíneos y ser oxidados, aumentando de este modo la formación de placas ateroscleróticas.

RI.jpg
Resistencia a la Insulina y la generacion de pequeñas, densas LDL.



*FFA: ácidos grasos libres; CE: ester de colesterol.
Se ha discutido el papel de la insulina en el proceso aterosclerótico en la propia célula endotelial, donde se ha visto participación de esta tanto en procesos anti-ateroscleróticos como pro-ateroscleróticos. Pero estudios recientes han demostrado que la resistencia a la insulinaper se aumenta al doble el riesgo CV, lo que sugiere el papel pro-aterosclerótico de la RI.

En esta categoria de complicaciones macrovasculares podemos enumerar las siguientes complicaciones, siempre teniendo en cuenta que hablamos de un proceso continuo e indisociable:
Coronariopatía: Las enfermedades vasculares producidas por la diabetes, auentan 2-6 veces el riesgo de un accidente vascular y 2-4 el riesgo de una enfermedad cardiaca.
Enfermedad vascular cerebral: Los accidentes vasculares cerebrales son mas frecuentes en pacientes diabeticos, aunque su asociacion es menos evidente.
Enfermedad vascular de extremidades inferiores acelerada (enfermedad vascular perisferica): se presenta como claudicación intermitente, alteraciones en el trofismo de EEII, úlceras o gangrena.


10.3 Pie Diabético

Es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por una hiperglicemia sostenida, en la que con o sin isquemia y previo a un desencadenamiento traumático se produce se produce una lesion o ulceración del pie que tiende a infectarse con facilidad, principalmente infecciones polimicrobianas.

Se estima que un 15% de los pacientes diabéticos desarrollaran pie diabético durante su vida, además de un 25 a un 30 % de los pacientes ya amputados serán amputados de su otra extremidad en los próximos 3 años.


10.3.1 Etiopatogenia


La formación de la úlcera ocurre por la interacción de una serie de factores (los principales: neuropatía, enfermedad vascular e infección), ninguno de los cuales es suficiente por si solo para producir disrupción de la piel. Estos factores serán detallados a continuación:

Neuropatía diabética: Alrededor de un 60% de los pacientes diabéticos tiene algún grado de neuropatía periférica que puede ser sensitiva, motora y autonómica siendo la mas común la forma sensitivomotora, en la cual suelen presentarse síntomas como parestesia, dolor en diferentes intensidades que en algunos pacientes pueden llegar a pasar desapercibidos o no presentar síntomas, pero al examen físico se encontrara un déficit sensitivo con distribución en calcetín con signos de alteración motora como atrofia de músculos del pie y disminución o ausencia del reflejo aquiliano. Es importante destacar que aunque el paciente no presente síntomas hay que examinar adecuadamente los miembros inferiores en busca de los signos ya descritos y no descartar el diagnostico solo por falta de sintomatología característica. La neuropatía autonómica simpática reduce la sudoración de la piel, lo que lleva a piel seca y así facilita la generación de grietas en la piel además, a nivel vascular aumentan los shunts arteriovenosos, incrementando el flujo hacia territorios profundos y disminuyéndolo hacia la piel lo que determina una piel más susceptible a lesiones y con menor capacidad de cicatrización.

Enfermedad vascular periférica: Si solo tenemos esta alteración aislada es difícil que sea la causa de ulceración, se requiere de otros factores como trauma y posterior infección que llevan a un aumento de la demanda de flujo sanguíneo que sobrepasa la capacidad de circulatoria y de esta forma se desarrolla una ulcera isquémica que en general, es muy difícil de manejar. Es muy importante y fácil identificar una alteración a este nivel, solo palpando pulsos pedios y tibiales posteriores se puede reconocer una hipoperfusión del pie que posteriormente se puede estudiar con arteriografía para luego intervenir sobre este factor de riesgo.

Historia de ulceración previa u operación previa: Mas del 50% de los pacientes con ulceras de reciente comienzo tiene antecedentes de ulceras previas.

Otras complicaciones diabéticas: Pacientes con nefropatía y retinopatía tienen mayor riesgo de tener pie diabético.

Deformidades, callos y pie sometido a altas presiones: La neuropatía motora lleva al desbalance entre la musculatura extensora y flexora del pie lo que trae como consecuencia la alteración de la anatomía normal con prominentes cabezas de los metatarsianos y producir lo que se denomina "dedos en martillo". La prominencia de las cabezas de los metatarsianos mas el aumento de presión (que no es percibido, dado la neuropatía), mas piel seca (también secundario a neuropatía) lleva a la formación de callos que se ha demostrado que incrementan el riesgo de ulceración al igual que su remoción disminuye el riesgo.

Es importante prevenir el pie diabético y las amputaciones, y para ello es necesaria la identificación temprana de pacientes en riesgo, la educación adecuada y los cuidados necesarios hechos por un equipo pertinente. Todo paciente diabético sin factores de riesgo debe ser evaluado al menos una vez por año en búsqueda de estos que son fácilmente detectables al examen físico.

10.3.2 Prevención:


Es en este punto en donde hay que intervenir lo más eficientemente posible para reducir los niveles de ulceración y amputación con todos los costos, tanto económicos como psico-sociales que conllevan. Debe centrarse en la educación del paciente y de la familia en cuanto al calzado, la higiene del pie y los problemas que deben ser informados al medico. Esto no va dirigido solo a pacientes con factores de riesgo, también hay que hacerlo con pacientes que aun no presentan factores de riesgo.

En cuanto al calzado, tiene que usar zapatos cómodos y amplios, evitar calzado con costuras internas, cambiarse de zapatos durante el día para disminuir presión en algunas zonas, inspeccionar el calzado antes y después de usarlo en busca de cuerpos extraños, si compra calzado nuevo hacerlo durante la tarde, momento en que hay mayor edema y comenzar a usarlo gradualmente.

En cuanto a la higiene de los pies, es necesario lavar los pies a diario con jabón suave y secar meticulosamente en especial entre los dedos y aplicar crema humectante excepto entre los dedos, usar calcetines limpios en buen estado (sin zurcidos), cortar las uñas en forma recta, evitar la automanipulación de callos, fisuras o lesiones, consultar a un especialista (podólogo), no usar elementos calientes sobre los pies y nunca caminar descalzo.

Problemas que deben ser informados al medico: heridas o grietas en la piel, cambios en el color del pie, cambios en la sensibilidad o dolor, cambios en la arquitectura del pie y alteraciones en las uñas.


Es importante evaluar a los pacientes diabéticos para identificar a los pacientes en alto riesgo que requieren un seguimiento más estrecho. Para ello existe una tabla que otorga puntuación a los diferentes factores de riesgo, pacientes con una puntuación mayor a 20 debe ser considerados como de alto riesgo y ser evaluados cada 2-3 meses.

Pacientes de Alto Riesgo
Factores de riesgo
Puntos
Ulceración o amputación previa
30
Neuropatía (clínica)
20
Enfermedad vascular periférica
15
Deformidad en los pies
15
Personalidad irresponsable o alcoholismo
5
Nefropatia establecida
5
ceguera
5
DM mayor a 10 años, vive solo, retinopatía
5
Escolaridad, sexo masculino
1 punto c/u

Desde un punto de vista clínico y terapéutico conviene separar el pie diabético en dos grandes grupos: Neuropático e Isquémico cada uno con características propias. El 40% de los pies diabéticos son mixtos.

Pie diabético neuropático: predominan alteraciones ortopédicas que sumado a disminución sensitiva pueden llevar a ulceración, preferentemente en la superficie plantar en relación a la cabeza del primer y quinto metatarsianos. En caso de desarrollo de cualquier lesión es necesaria una buena evaluación médica dado el riesgo de evolucionar a gangrena húmeda y de esta forma llegar a la amputación.

neuropatico.JPG
Caracteristicas principales del pie diabético neuropático

Pie diabético isquémico: Se presenta como ulceración necrótica (gangrena seca) en las zonas de apoyo o en ortejos y se asocia a signos de insuficiencia arterial periférica (claudicación, dolor de reposo y dolor nocturno, que en caso de pie diabético pueden estar ausentes por al alteración de la sensibilidad). En estos pacientes se debe evaluar el grado de perfusión para evaluar la posibilidad de revascularización antes de someterlos a cualquier procedimiento quirúrgico excepto en casos en donde se asocie a procesos sépticos.

isquemico.JPG
Características del pie diabético isquémico.


10.3.3 Clasificación de pie diabético


Se ultiliza ampliamente la clasificación de Wagner, pero también existe la clasificación de la universidad de Texas que segun estudios es mejor predictor de resultados que la clasificacion de Wagner. (A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems) .
La clasificación de Wagner con sus distintos grupos no implica una progresión, es decir, no es necesario que una lesión pase desde grado 0 a 1 y luego avanzar progresivamente, perfectamente una lesión puede partir en cualquiera de las etapas sin necesidad de pasar por etapas previas.En general, las ulceras grado 1-3 son de causa neuropática y supone una profundización de la herida y los grados 4 y 5 implican un factor isquémico asociado.



wagner.JPG
Clasificación de Wagner y sus características


Clasificación de la Universidad de Texas

TEXAS.JPG
Clasificación de la Universidad de Texas



10.3.4 Tratamiento:

Según grados en clasificación de Wagner:

  • Grado 0: Paciente con alto riesgo de lesiones.
    grados_clasificacion_wagner.jpg
    Clasificación de wagner
· Educación.
· Confección de zapato ortopédico y plantilla.
· Control cada 2-3 meses.
  • Grado 1: Úlcera superficial, sin infección.
· Liberar de presión la zona ulcerada. reposo o botas de contacto total o parcial con descarga que permiten la deambulación hasta la completa curación de la úlcera.
· Limpiar úlcera y remover callosidades.
realizar estudio radiológico para descartar focos de osteítis cada 14 días para definir evolutividad. (hacer adecuado diagnostico diferencial entre osteomielitis y osteopatía diabética que puede ser difícil), el método diagnostico mas indicado es la resonancia magnética nuclear con una sensibilidad del 88% y especificidad del 100%.
· Generalmente las ulceras se manejan de forma ambulatoria (excepto cuando aparecen signos de compromiso sistémico o de celulitis perilesional > a 2 cm), debe mantenerse una vigilancia estricta y hospitalización en caso de no mejorar en 48 h.
· Las ulceras que se mantienen estables y no muestran progresión a la cicatrización a los 14 días se derivan a cirugía vascular para estudio y eventual revascularización.

  • Grado 2: Úlcera más profunda con compromiso de tendones o fascia, generalmente infectada.
· Hospitalizar (reposo, cultivo de ulcera, estudio de imágenes).
· Aseo quirúrgico y debridación amplia de todo el tejido necrótico o desvitalizado.
·Cultivo de tejido profundo (tiene mejor rendimiento que cultivos superficiales).
· Curación (aseo con abundante solución fisiológica o ringer con apósitos bioactivos según norma nacional).
· Ulceras que no evolucionen favorablemente en 14 días, descartar alteración vascular.

  • Grado 3:Úlcera profunda con compromiso óseo o formación de absceso.
· Hospitalización de urgencia.
· Generalmente resolución quirúrgica con drenaje amplio y exéresis de ortejo comprometido mas rayado metatarsiano (ortejo mas metatarsiano correspondiente) o amputación parcial del pie.
· Frente progresión del área de necrosis o mala granulación se debe estudiar posible alteración vascular.

NOTA: En todos los casos anteriores, una vez resuelta la lesión, el paciente debe ser considerado como de alto riesgo además indicarle calzado ortopédico.

  • Grado 4: Gangrena localizada.
· Hospitalización.
- Estudio vascular (no invasivo y generalmente angiográfico para definir posibilidad de revascularización.
· Luego de evaluar o revascularizar se debe resecar el tejido necrótico. La revascularización es muy beneficiosa y salva gran cantidad de extremidades de la amputación.
  • Grado 5: Gangrena de todo el pie.-Hospitalización de urgencia.
-Generalmente requiere de amputación mayor con posterior rehabilitación protésica.

Otros tratamientos para las ulceras:
Factor de crecimiento derivado de plaquetas: se usa una solución tópica con becaplermina, una forma recombinante de factor de crecimiento de plaquetas utilizada en el tratamiento de ulceras neuropáticas y estudios han demostrado que aumenta considerablemente la probabilidad de la resolución completa de la ulcera. Su uso esta reservado para ulceras neuropáticas de difícil manejo que no responden al tratamiento estándar.
Equivalentes de piel viva: Es tejido creado que favorece la reepitelizacion. Tanto el uso de equivalentes de piel como de factores de crecimientos tiene un alto costo y deben ser reservados para pacientes complejos.




11. Casos clinicos HEP



Caso nº1 pie diabético: Paciente se sexo femenino de 48 años de edad, con antecedentes mórbidos de DMII diagnosticada hace 10 años en tratamiento con HGO, HTA en tratamiento diagnostica hace 10 años e historia de claudicación intermitente(tipo IIB) y la paciente relata que dentro de antec.familiares tiene una hermano y abuela con DMII. . La paciente se generó una herida en la región medio plantar izquierdo con vidrio en el mes de enero y debido a complicaciones de la herida acudió al consultorio donde las trataron con debido a que no presentaba mejoría, terminado el tratamiento, le recetaron y en vista de no mejoría le volvieron Finalmente el consulta al SUHEP por la herida de 3 meses de evolución, donde la lesión progresó aumentando la superficie de la lesión y profundizándose, con cambios en la apariencia desde un color amarillento-blanquecino(purulento) hasta un color violáceo, incluso comprometiendo el primer ortejo que tomó un color negruzco sin evidencias de lesión. La paciente refiere que consulta debido al gran dolor que apareció en los últimos 2 días, de aparición insidiosa que llego a ser 9/10, de tipo refleja ya que se localizada en la cara anterior de la pierna solamente y se acentuaba a la palpación. La paciente ingresó afebril. Los diagnósticos de ingreso fueron 1) Pie diabético 2)DMII 3)HTA

Se dejan las siguientes indicaciones:
1) ceftriaxona 2gr/dia e.v
2) clindamicina 600mg c/ 8 hrs. e.v
3)ketrocolaco 30 mg c/8hrs
4)insulina según esquema
5)heparina 5000UI c/8hrs s.c

El dia 6 de mayo, luego de 7 días de hospitalización, a la paciente se le decide realizar una amputación del 1er y 2do ortejo por estar desvitalizados y a la radiografía se ven elementos que apoyan a la amputación. Además la paciente refiere perdida de la sensibilidad completamente del 1er ortejo .
116_señora.jpg
radiografia pie izquierdo vista frontal y lateral


En la radiografía se ven los siguientes elementos :

  • Gas en espacio tisular: indicador de bact-anaerobias productoras de gas.
  • Aumento de partes blandas por edema(flecha rosada)
  • calcificación de partes blandas (flechas verdes) lo que impide la correcta cicatrización.
  • imágenes osteolíticas

IMAGE_118.jpg
1er ortejo al 7º dia de hospitalización



Caso nº2 Pie diabético: Pcte sexo femenino de 53 años de edad. Con antecedentes de Diabetes Gestacional luego de primer hijo hace 15 años y hace 13 años que se trata la DMII actualmente siendo insulino dependiente (NPH 30U mañana y 15U tarde), no refiere ser hipertensa pero consume enalapril 5mg c/12 hrs hace 5 años. La pcte ingresa AL SUHEP por una herida supurativa de 15 días de evolución entre 2do y 3er ortejo del pie derecho que se extiende hasta la región plantar. Es evaluada en cirugía como pie diabético Wagner2-3 y es tratada con ATB e.v (clindamicina 600mg/8h y ceftriaxona 2g/dia) y se realiza un cultivo del liquido supurativo. Se decide no amputar, sino desbridar la herida y mantenerla con curaciones en el servicio de cirugía, y luego de 7 días de hospitalización se da el alta y queda con la indicación de curación de la herida cada 2 días y cotrimazol en crema en la lesión.

image_109.jpg
Vista superior
image_110.jpg
vista inferior después de curacion













Caso nº 3: Pcte de sexo masculino de 56 años de edad, con antecedentes de HTA hace 10 años(en tto con enalapril), DMII descubierto hace 10 años debido a que debutó con un pie diabético(tratado con metformina + glibenclamida), OH crónico de 150gr de alcohol/dia durante 10 años pero cesado hace 7 años, fumador 1.5 paquete-años cesado hace 7 años y relata que tiene 4 hermanos con DMII. Consulta a un CESFAM por un cuadro de 2 días de evolución caracterizado por una herida en el pie derecho provocada por pisar una tachuela, al momento de la consulta presentaba mucho dolor de tipo quemante desde lesión irradiado hasta tobillo con una intensidad 4/10 que no cedía con nada y aumentaba al pisar. A la inspección presentaba aumento de volumen en la lesión, eritema, color violáceo en el dorso del pie, flictena de 3-4cm en 2do espacio interdigital, equimosis en 1er y 2do ortejo y necrosis en la planta arco anterior en 1/3 medial. En e el CESFAM lo trataron con Penicilina Benzatina 2.400.00 U + Cloxacilina 500mg/6hrs + curaciones + vacuna anti-tetánica y luego fue derivado al SUHEP.


Control de signos vitales en SUHEP:
  • PA 197/77
  • Tº 36.34
  • Pulso 76
Exámenes Realizados(lo destacable):
115.jpg
radiografia de ingreso

  • Radiografía pie derecho: que muestra gas en tejido blando, calcificación de tejidos blandos y zonas hipodensas en el hueso.
  • Hto 34% , Leucocitosis 24.900/mm3 , PCR 105.8mg/L
  • HGT425 mg/dl

Clasificaron su pie Diabético como Wagner 3 y lo dejaron con las siguientes indicaciones:
  1. reposo absoluto y régimen cero
  2. Suero fisiológico 100cc/h
  3. HGT c/6hrs + Insulina cristalina según esquema
  4. Captopril 25mg sublingual si PA > 170/100 mmHg
  5. Ceftriaxona 1g/8h e.v
  6. Clindamicina 600/8h e.v
  7. Ranitidina 50mg/8h e.v
  8. Ketrocolaco 30mg/8hr e.v
  9. Heparina 5000U/8 s.c

Evolución en Hospital:
16/04 ingresa a cirugía en sala
26/04 Luego de 9 de tto ATB, se amputa 2do ortejo desvitalizado y se asocia Ketrocolaco y Morfina S.O.S
28/04 Primer día Post-amputación y genera pick febril de 38.5ºC y lo tratan con Paracetamol 500mg/8hrs v.o y suspenden Suero fisiológico, Ketrocolaco y morfina.
29/04 sin cambios
30/04 se observa 3er ortejo desvitalizado y se evalúa amputación
2/05 se observa 3er ortejo con secreción purulenta y necrótico
4/05 se amputa 3er ortejo

Luego de la amputación queda con herida abierta para que cierre por segunda intención, queda con tto ATB y curación local de la herida.
LA curación local de la herida consistió en:
  1. Limpieza mecánica con suero fisiológico
  2. Hydorgel (polímero que absorbe agua y genera un ambiente húmedo

  3. para la herida)
  4. Gasa con vaselina sólida (se coloca sobre herida con hydrogel)
  5. finalmente se venda con Gasa esterilizada
IMAGE_111.jpg
vista superior post-amputación
IMAGE_112.jpg
post-amputacion 2º y 3º ortejo





















Caso N°4: HIPOGLICEMIA

Paciente de 78 años con antecedentes de DM2 diagnostica hace 20 años en tratamiento con Glucorance 4 veces al día y insulina NPH (45 en la mañana y 15 en la noche), HTA diagnosticada hace 1 año en tratamiento con Aspirina, Losartan, Nitrendipino y Hidroclorotiazida, Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 año tratado con Eutirox. Consulta el 6-05-2010 por cuadro de 12 horas de evolución caracterizado por adinamia, sin perdida del conocimiento, sin nauseas, sin vómitos, sin tos, sin expectoración, sin sensación febril. Al examen físico destaca PA: 197/96. FC: 84x’. Saturación: 90%. Paciente orientada temporo – espacialmente, vigil, mucosa oral seca, tórax simétrico con ritmo cardiaco regular en dos tiempos sin soplos, murmullo pulmonar presentes disminuido al lado izquierdo y crepitaciones leves en campo pulmonar izquierdo. Abdomen blando, depresible, indoloro con ruidos hidroaereos presentes. En extremidades edema, alteración anatómica de arco plantar del pie izquierdo y onicomicosis bilateral. A la paciente se le toma un HGT que da como resultado 28 y se indica suero glucosado al 30% 100 cc/h se le toma un nuevo HGT a la media hora que da 238.

DG.
(1) Hipoglicemia sintomática
(2) DM2 IR
(3) HTA crónica.
Se indica en el servicio de urgencias:
- Reposo absoluto
- Régimen diabético hipo sódico.
- Suero glucosado 10% 1500 cc a 80 cc/hora.
- Losartan 50 mg c/24 h v.o.
- Aspirina 100 mg c/24 h v.o.
- Captopril 25 mg si PA>180/110
- HGT cada 1 hora
- Insulina cristalina según esquema.
- Heparina 5000 U c/8h s.c.
Se ingresa a medicina para control metabólico y de PA. En los exámenes destaca.
Leucocitos (06-05) = 13.4 x
Química clínica (07-05)
Creatinina: 1.85 mg/dl
K+: 3.4 mmol/l
PCR: 7,9 mg/l
Ph y gases (07-05) (venosos)
Ph: 7.450
PCO2: 38.3
PO2:41.4
Bicarbonato: 26.0
Pruebas hematológicas (07-05)
Hematocrito: 38.9
Hemoglobina: 13.2
Leucocitos: 10.7 x
Recuento plaquetario: 339 x
En medicina evoluciona con PA dentro de los limites aceptables y glicemias levemente controladas con NPH 26 en la mañana y 14 en la tarde, afebril, sin requerimiento de oxigeno, sin requerimiento de fármacos i.v. Se decide el alta el día 13-05, con los siguientes diagnósticos:
(1) Crisis hipertensiva resuelta
(2) HTA crónica en tratamiento
(3) DM2 IR (sin estudio de daño en órgano blanco)
(4) Hipoglicemia sintomática recuperada.
(5) IC CF III
(6) Obesidad.
Se da de alta con las siguientes indicaciones:
- Reposo relativo
- Régimen hipo sódico- diabético alto en fibra.
- Losartan 50 mg v.o. c/12 h.
- Nifedipino 20 mg v.o. c/12 h
- Furosemida 20 mg v.o. c/12 h
- Carvedilol 6,125 mg v.o. /dia
- Hidralazina 50 mg c/8 hr v.o.
- Isosorbide 10 mg c/8 h v.o.
- Lovastatina 20 mg/dia
- Aspirina 100 mg /dia
- Ranitidina 150 mg/noche
- NPH 26 U en la mañana y 14 U en la tarde.
- Eutirox 50 mg una vez al día.
- Control en poli diabetes en 7 días.

Caso Clinico nº5 Nefropatía diabética:


CASO CLINICO


Nombre: F.P.T
Edad: 67 año
Sexo: masculino
Ficha: 187442
Ingreso SU: 23/04/2010

Paciente con antecedentes de DM tipo II insulino requirente de larga evolución, con IRC en tratamiento médico, amputación reciente de ante pie derecho por pie diabético complicado. Ingresa con historia de disnea progresiva de 1 semana de evolución que en los últimos 2 días se intensifica a esfuerzos mínimos asociado a edema en extremidades. A su ingreso Rx Toráx con derrame pleural bilateral y congestión pulmonar.
Ingresa hipertenso desaturando hasta 82%



AL EXAMEN FÍSICO DESTACA
PA 140/86 /FC 80 lpm
FR 18 rpm / T° Axilar 36,5°
Sat 92% FiO2 0.35
GCS 15
Pulmonar: disminuido a las bases, con estertores finos bilaterales
Cardiaco: RR2TSS
Abdomen: Globoso BDI
EEII: amputación de antepie derecho, herida limpia. Edema de extremidades inferiores +++/+++
DIAGNÓSTICOS:
1.- IRC reagudizada
2.- Anasarca
3.- DM tipo 2 IR
4.- HTA
5.- Anemia crónica en tratamiento

MANEJO
Paciente ingresa a UTI donde ingresa con anasarca de hace 4 días al SU, con compromiso respiratorio secundario a mala mecánica ventilatoria, se maneja con diuréticos y oxigenoterapia, con buena respuesta, evoluciona afebril durante estadía en UTI, con disminución gradual de requerimientos de O2, actualmente sin O2, con disminución notable de edema, menor congestión pulmonar, hemodianamicamente estable.
Debido larga evolución con anasarca marcada e IRC en etapa avanzada se sospecha síndrome nefrótico, se comienza el estudio con proteinuria de 24 horas, albumina y lípidos plasmáticos

DIAGNOSTICOS
1.- IRC Etapa 4 Reagudizada
2.- IC en estudio
3.- Anasarca resuelta
4.- Sd Nefrótico : Nefropatía Diabética?
5.- DM2
6.-HTA
7.-Anemia
8.-Derrame pleural bilateral

EXAMENES
23/04/2010
Prueba Resultados Unidades Valores de referencia
QUIMICA CLINICA
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa 134 mg/dl [ 70 - 110]
Nitrogeno Ureico 47.4 mg/dl [ 6 – 20 ]
Urea 101.5mg/dl [ 10 – 50 ]
Creatinina 3.49 mg/dl [ 0.5 – 1.2 ]
Sodio 138 mmol/L [ 136 – 146 ]
Potasio 4.3 mmol/L [ 3.5 – 5.1 ]
Cloro 104 mmol/L [ 98 – 108 ]

28/04/2010
Prueba Resultados Unidades Valores de referencia

QUIMICA CLINICA
QUIMICA EN ORINA
Creatinuria aislada 31.9 mg/dl [ 80 - 200 ]

UROANALISIS
QUIMICA EN ORINA
Proteinuria aislada 106.5 mg/dl [ 0 – 12 ]
UROANALISIS
QUIMICA EN ORINA
Diuresis 2560 ml
Proteinuria 24 horas 4162.45 mg/24 hrs

INDICACIONES 23/04/2010

1.-Reposo absoluto
2.-Régimen hiposodico, diabético, 0,6 gramos de KCL
3.-Nifedipino 20mg c/8 hrs vo
4.-Furosemida 20mg c/8 hrs vo
5.-O2 para saturar >95%
6.-HGT c/ 6hrs
7.-IC según esquema
8.-Sulfato ferroso 200 mgs c/12 hr vo
9.-Carbonato de calcio 1gr/día vo
10.-NBZ con Berodual 1:3 SF c/8 hrs
11.-CSV c/ 2 hrs
12.-Hidralazina 100 mg c/8 hrs vo
13.-Isosorbide 10 mgs c/8 hrs
14.-Acido fólico 2 mgrs vo día
15.-Pensar en crear fistula

05/05/2010
INFORME DE ECOTOMOGRAFIA RENAL – VESICAL

Riñones: son de ubicación, forma, tamaño dentro de limites normales de ecogenicidad aumentada el parénquima es de grosor disminuido. Sin hidronefrosis, imágenes de litiasis ni procesos expansivos. Espacios perirrenales libres.
Miden:
Derecho: 11.3 cm
Izquierdo: 11.5 cm
Conclusiones: nefropatía crónica correlacionar con clínica


12. La verdad de la Diabetes: