Dispepsia funcional



  1. Definición
    1. Tipos de dispepsia
  2. Epidemiología
  3. Etiología
  4. Clasificación
  5. Manifestaciones clínicas
  6. Estudio del paciente con dispepsia.
  7. Diagnóstico
  8. Diagnósticos diferenciales
  9. Tratamiento
    1. Higiénico - Dietético
    2. Medicamentoso
    3. Esquema de tratamiento
  10. Complicaciones
  11. Pronóstico
  12. Seguimiento

*inicio*
*Síndrome intestino irritable*


Definición (1,2)
Dispepsia es un término que utilizaban griegos y romanos, en la antiguedad, para referirse a una "mala digestión" (dis=mala pepsis= digestión).La definición actual de dispepsia está basada en la reunión de expertos realizada en Roma, en el año 2006 (criterios de Roma III), en la que se definió dispepsia como: "cualquier dolor o molestia localizado en la parte central del abdomen superior, asociado o no a sensación de plenitud, saciedad precoz, distensión abdominal, náuseas, vomitos o eructos".El dolor no tiene que estar relacionado directamente con la ingesta, y puede ser continuo, o bien intermitente. Como criterio complementario, se considera que los síntomas deben estar presentes durante una cuarta parte del tiempo o durante el último mes.Hay que resaltar un aspecto, y es que el dolor debe localizarse en la zona centroabdominal, no en hipocondrios (no seria característico de la dispepsia). La pirosis/regurgitación no es propia de la dispepsia, sino de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), aunque muchas veces existen similitudes sintomáticas entre todos los síndromes. Todo ello, dificulta en gran medida la clasificación adecuada de este síndrome.
Tipos de dispepsia:
La dispepsia se divide, clasicamente, en ulcerosa y no ulcerosa; pero esta división está obsoleta, debido a que no refleja la relaidad, ya que existen patologías orgánicas mas graves que la ulcerosa, que pueden mostrar la misma sintomatología. El enfoque diagnostico y su relevacia se expresan de forma mas adecuada en la división actual. Esta clasificación se realiza acorde al momento diagnóstico en el que nos encontramos:

  • Dispepsia no investigada: Encontraríamos en este grupo a todos los pacientes que presenten los síntomas por primera vez, o son recurrentes pero nunca se habían estudiado.


  • Dispepsia funcional: Grupo de pacientes que, tras realizar exploraciones pertinentes, no han presentado causa orgánica que justifique la clínica. Por tanto, debe resaltarse que es un diagnóstico "por exclusión". Esto complica en muchas ocasiones la consecución del proceso diagnóstico, así como determinaren qué momento se debe suspender la "persecución" de una patología orgánica. /Ver subtipos de dispepsia funcional./

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Epidemiología (1)

En el mundo occidental entre un 8 a un 54% de la población se ve afectada por la dispesia, siendo entre un 20 a un 40% de las consultas en patología digestiva, generando altos gastos por consultas medicas, exámenes complementarios, medicaciones y ausentimos laborales. Ahora en el 40% de ellos encontramos una causa organica, como puede ser una úlcera gastroduodenal, reflujo gastroesofágico y cáncer gastrico. Lamentablemente en el 60% restante de los pacientes no se encuentra una causa evidente, por lo que se denomina dispepsia esencial, ideopática o no úlcerosa, en esta no se han encontrado evidencias clínicas, bioquímicas, ecográficas o endoscópicas de la alteración estructural. La recurrencia de síntomas y su cronicidad sin compromiso del estado general es otra de sus características.
Es dificil establecer comparaciones entre distintos estudios epidemiologicos con respecto a la dispepsia puesto que no todos tienen la misma definición de dispepsia por lo que los resultados pueden varian enormemente entre un estudio y otro, por lo tanto se recomienda siempre revisar la definición que se le otorga en cada estudio.
Otro dato importante es el elevado número de pacientes (27%) que no acuden al médico y se automedican, especialmente con antiácidos y antisecretores. Algunos autores piensan que esta cifra podría alcanzar el 50%. Por suerte, la patología mas frecuente es la funcional (60%), mientras que la ulcera péptica ocuparía el segundo lugar, con una prevalencia entre del 15% a un 29%.

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Etiología (1,2)
Dada la amplia heterogeneidad de los síntomas de estos pacientes, es lógico pensar en la implicación de varios mecanismos que los justifiquen. Ciertos trastornos de la función fisiológica habitual, junto a una alteración de la percepción, además de ciertos rasgos psicológicos y la influencia del medio externo, pueden justificar la aparición de la clínica.

Dentro de las diversas etiologías investigadas, encontramos:

  • Intolerancia: La mayoría de los pacientes con dispepsia refieren que los síntomas aparecen o empeoran con la ingesta de alimentos. Entre los alimentos mayoritariamente citados por los pacientes, como causantes de síntomas se encuentran; leche, bebidas con cafeína, bebidas alcohólicas, alimentos ricos en grasa o fritos,cítricos, pescados y especias. Por otra parte, los pacientes suelen manifestar intolerancia a ingesta copiosas, por lo que, con frecuencia, reducen el tamaño de lasa raciones. A pesar de la intolerancia a determinados alimentos, se han intentado reproducir esos síntomas en estudios controlados sin obtener resultados concluyentes. En los estudios epidemiológicos realizados, tampoco se ha podido demostrar que las personas con dispepsia tengan unos hábitos alimentarios distintos respecto a la población general. No obstante, los distintos trabajos que han evaluado, por encuestas dietética, los alimentos que provocan síntomas de dispepsia, reflejan que aquellos especialmente ricos en grasa (mayonesa, fritos, frutos secos, chocolate, etc.) figuran entre los preferidos por un número elevado de pacientes (75 - 100%).
  • Percepción visceral: Estudios de investigación realizados mediante el barostato gástrico muestran una peor tolerancia a la distensión mecánica provocada por la llegada de los alimentos al estómago; además, se exacerba con la infusión de lípidos intraduodenales. Todo esto sugiere una percepción visceral anormal, induciéndose sensaciones exageradas ante estímulos normales. Los mecanismos desencadenantes no están claros, pero la colecistocinina A (CCK a) y los receptores serotoninérgicos (5HT3), desempeñan un papel importante como mediadores de la sensibilidad gastrointestinal a las grasas. También se ha descrito, en otro pacientes, una hipersensibilidad al ácido, probablemente por una alteración en la respuesta motora del duodeno.
  • Actividad motora: El vaciamiento gástrico a sólidos (valorado mediante gammagrafía) está retrasado en el 30% de los pacientes. El 25% de los pacientes presenta una hipomotilidad antral (por medio de manometría gastrointestinal). Estos datos básicos explican parte de la intolerancia alimentaria de muchos pacientes. A pesar de que estas alteraciones en la motilidad pueden ser un factor importante en la aparición de síntomas, no todos los pacientes presentan las mimas anomalías y, en todo caso, no son suficientes para explicar completamente los síntomas. Por ejemplo, algunos pacientes pueden manifestar retraso en el tiempo de vaciado gástrico, mientras que otros muestran síntomas derivados de un vaciado gástrico rápido o dumping precoz (sensación de plenitud postprandial, nauseas, meteorismo y dolor). Estos hallazgos indican que las recomendaciones dietéticas válidas para unos pacientes pueden empeorar a otros.
  • Secreción ácida gástrica: no se ha demostrado alteración de la secreción ácida basal ni de la estimulada, que pudiera provocar los síntomas clínicos.
  • Factores infecciosos:
    • Helicobacter pylori: Su prevalencia es superior en los pacientes con dispepsia funcional. Se recomienda, en los de edad inferior a 45 años con infección por H. pylori y sin otra patología, la estrategia del "test and treat" (diagnosticar y tratar la infección de H. pylori), dados los beneficios a largo plazo respecto con la mejoría sintomática y la prevención de enfermedades asociadas (úlcera, gastritis atrófica, cancer gástrico, etc.)
    • Otros microorganismos: Los virus de Hawaii y Norwalk pueden inducir un cuadro de dispepsia agudo, que raramente acaba siendo crónico.
  • Factores psicológicos: Los pacientes con dispepsia funcional tienen mayor incidencia de depresión y ansiedad, y presentan rasgos de personalidad de tipo neuroticismo (vulnerabilidad a la neurosis), así como hipocondría. Esta psicobiografía tiene un papel relevante en algunos pacientes, especialmente en cuanto a la percepción del dolor y a la actitud de cómo afrontar la enfermedad, donde puede ocasionar o agravar la dispepsia que, a su vez, puede empeorar el trastorno psicológico. En un interesante estudio del año 2004, pacientes con dispepsia que habían manifestado intolerancia a las grasas, consumían yogur, con o sin grasa, pero unas veces con la información correcta de la composición y otras con información erronea, es decir, se proporcionaba un yogur descremado indicando que contenía grasas y a la inversa. Los resultados mostraron que los síntomas estaban mas relacionados con la información dada que con la información real del alimento, ya que los pacientes manifestaron síntomas con la ingesta de yogur descremado cuando creían que contenía grasa. En otro estudios se han obtenido resultados similares. Se desconoce el mecanismo por el que aparecen los síntomas inducidos por factores cognitivos, pero probablemente está mediado por los péptidos gastrointestinales.
  • Factores externos: El estrés ambiental puede desempeñar una función destacada en algunos pacientes, al alterar funciones fisiológicas digestivas (el aumento de las catecolaminas y las beta endorfinas inhibe la motilidad gastrointestinal). Tambien es conocido que el grupo de pacientes dispépticos refiere un mayor número de acontecimientos vitales estresantes y experiencias traumáticas durante la infancia. Estas situaciones de ansiedad/estrés pueden exacerbar y perpetuar la sintomatología.


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Clasificación(1)
Es importante distinguir entre los diferentes subtipos de dispepsia funcional para intentar agrupar a pacientes comparables:
  1. Dispepsia funcional de tipo ulceroso: También llamado, según ROMA III, Síndrome de dolor epigástrico. El dolor es el síntoma dominante, junto a 3 o más de las siguientes características:
    • Tiene localización epigástrica.
    • Disminuye tras la ingesta (>25% de las veces).
    • Se reduce al utilizar antiácidos o antisecretores.
    • Aparece en situación de ayuno.
    • Despierta al paciente por la noche.
    • Es periódico, con exacerbaciones.
  2. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad: También lllamado, según ROMA III, Síndrome de distrés postprandial. El dolor no es el síntoma principal, y cumple 3 o más de los siguientes criterios:
    • Saciedad precoz.
    • Distensión abdominal postprandial.
    • Nauseas.
    • Vómitos.
    • Sensación de hinchazón no objetiva.
    • Las molestias empeoran en el periodo postprandial.
  3. Dispepsia funcional de tipo inespecífico: No se corresponde claramente con ninguno de los dos grupos anteriores y presenta síntomas intermedios.

La división entre estos subtipos de pacientes funcionales, a pesar de no guardar paralelismo entre los mecanismos fisiopatogénicos que los producen, es de ayuda a la hora de pautar un tratamiento, (los pacientes con epigastralgia responden mejor mejor a los antisecretores, mientras que, en el caso de dismotilidad, pueden ensayarse los fármacos procinéticos)
Además de estos tres subtipos de dispepsias funcionales, en la consulta se encuentran frecuentemente asociados síntomas de pirosis, reflujo o incluso síntomas relacionados con el síndrome de intestino irritable (ver manifestaciones clínicas de SII); son los llamados "síndromes de superposición".

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Manifestaciones clínicas


Es importante recalcar que este es un cuadro muy variable de un individuo a otro y, tal y como lo dice su clasificación, puede predominar un síntoma sobre otro. El cuadro consiste en dolor o molestia en el hemiabdomen superior, en especial en epigástrio, que puede estar asociado a sensacion de plenitud, saciedad precoz, naúseas y/o vómitos, distención y eructos.
Los síntomas pueden presentarse de manera continua o intermitente. También pueden o no estar relacionados con la ingesta de alimentos.

Es importante al realizar la anamnesis que sea detallada en cuanto al inicio de los síntomas, presentación de estos, irradiación del dolor y a la sintomatología asociada, también a los hábitos tóxicos y fármacos que ingiere el paciente.
En cuanto al examen físico debe ser normal en primera instancia. Lo más importante es buscar signos que nos orienten a otra causa de la sintomatología como lo son masas abdominales.
Los siguientes son síntomas que nos ayudan a pensar en otra causa de los síntomas que sean mas agresivas, como por ejemplo un cáncer gástrico:

  • Pérdida de peso significativa no intencionada
  • Vómitos importantes y recurrentes
  • Disfagia
  • Sangrado digestivo: hematemesis, melenas, anemia
  • Cirugía gástrica previa
  • Historia familiar de neoplasia de tracto gastrointestinal superior
  • Presencia de masa abdominal palpable
  • Algunas de las recomendaciones endoscópicas presentes en el ítem de diagnósticos diferenciales.

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Estudio del paciente con dispepsia(1)


Siempre se debe empezar por lo mas básico, que es realizar una buena anamnesis. Esto es especialmente relevante en el estudio y exploración de la dispepsia. En una buena valoración inicial puede orientarse al paciente hacia otra enfermedad orgánica, un cortejo de síndromes que mantenga características comunes con la dispepsia, síndromes de sobreposición (dispepsia con síntomas de SII o RGE).
La historia clínica debe explorar especialmente los puntos siguentes:

  • Antecedentes familiares:
    • Patología ulcerosa (familiares afectados o tratados de infección por H. pylori)
    • Neoplasias digestivas
    • Enfermedades malabsortivas (enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple, etc.)
    • Cualquier otro antecedente de enfermedades digestivas (poliposis, hepatopatías, etc.)
  • Antecedentes personales:
    • Hábitos tóxicos: Tabaquismo, OH, drogas, etc.
    • Medicación habitual: valorar las medicaciones que pueden producir síntomas dispépticos. Ver anexo
    • Enfermedades digestivas previas: Úlcera, gastritis, hernia del hiato, hepatopatía, enfermedad de Crohn, etc.
    • Enfermedades sistémicas importantes: Cardiopatía isquémica, neoplasias de otros órganos, broncopatía crónica avanzada, etc.
  • Enfermedad actual:
    • Características del dolor: localización, periodicidad, duración, irradiación y situciones que lo mejoran o empeoran. El dolor sugestivo de síndrome dispéptico es la sensación de molestia desagradable en el epigastrio; no suele despertar al paciente por la noche, como ocurre con el dolor ulceroso. Es importante conocer cuando se iniciaron los síntomas. Además, existen síntomas asociados que tambien conviene buscar, como:
      • Saciedad precoz: sensación de estómago repleto desproporcionadamente a la cantida de comida ingerida.
      • Plenitud: sensación de incomodidad cuando el paciente tiene comida en el estómago en plena digestión (o fuera de ella)
      • Distención: sensación de hinchazón, que debe diferenciarse de la distención abdominal real y objetiva.
      • Náuseas: repugnancia/sensación de necesidad de vomitar. Muchos pacientes expresan esta sensación como "mareo abdominal".
    • Posibles transgresiones de la dieta y/o tóxicos: cambios significativos del estilo de vida (obesidad, sedentarismo, etc.)
    • Edad: la dispepsia orgánica es mas frecuente en edades avanzádas, echo que deberá tenerse en cuenta en el diagnóstico.
    • Signos de alarma: VER
    • Factores psicosociales: personalidad, acontecimientos adversos estresantes, síndrome depresivo, expectativas ante la enfermedad, etc.
    • Comorbilidades: Sobrecrecimiento bacteriano intestinal, malabsorción de lactosa, fibromialgia, depresión y síndrome de fatiga crónica.

Próximamente, el examen físico debiera ser normal. Se debe tomar en cuenta que el dolor epigástrico a la palpación no permite distinguir entre los pacientes que presentan úlcera gástroduodenal de los que no la presentan.

Cualquier hallazgo importante durante la exploración, como sensación de masa abdominal, ictericia, signos de malnutrición, adenopatías, esplenomegalia, palidez, etc., orientan a patología orgánica.
Estudios bien diseñados muestran que los médicos, mediante la valoración clínica por anamnesis y exploración física, sólo son capaces de diagnosticar las causas de la dispepsia en el 55 - 60% de los casos. Cuando el diagnóstico final es la dispepsia funcional, el error es mucho menor (valor predictivo positivo del 70 - 75%). La fiabilidad para descartar patología orgánica es alta (valor predictivo negativo del 90 - 95%). En resumen, la probabilidad equivocación clínica es baja cuando se realiza el diagnóstico de dispepsia funcional o se decide que "no parece nada orgánico".

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Diagnóstico (1,3)
En el año 1988, aparecieron los llamados criterios de Roma para facilitar el diagnóstico. Con el paso de los años, estos criterios se han ido mejorando hasta llegar a los actuales (publicados en la revista Gastroenterology, abril de 2006), denominados criterios de Roma III, en cuya confección colaboraron 87 expertos durante 5 años.
Criterios de ROMA III de dispepsia funcional;
Deben estar presentes:
  • Uno o mas de los siguientes síntomas:
    • Plenitud postprandial que produce molestia
    • Saciedad precoz
    • Dolor epigástrico
    • Ardor epigástrico
  • Sin evidencia e alteraciones estructurales (incluyendo endoscopia digestiva alta ) que puedan explicar los síntomas.

Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

Estos tienes un 95% de sensibilidad al no haber manifestaciones clínicas de alarma.
Nota: Para conocer los criterios diagnosticos de otros trastornos digestivos funcionales dirigirse al siguiente enlace; http://www.aegastro.es/Areas/Trastornos_Funcionales/Roma_III.pdf
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Diagnósticos diferenciales



Para poder realizar diagnosticos diferenciales se debe establecer una buena historia clínica, la cual nos debe permitir establecer una orientación entre las diferentes causas que nos pueden dar síntomas compatibles con la dispepsia, como lo son la lista de diferenciales de dispepsia. Para poder establecer bien el diagnostico es necesario agotar las caracteristicas del dolor, transgresiones dietéticas o del estilo de vida, ingesta de fármacos, antecedentes personales de ulcera péptidica, cirugía gástrica e infección por H. pylori.
Es importante mencionar que al momento del examen físico un paciente dispéptico presenta un escaso valor diagnostico, y que el dolor epigastrico que se produce a la palpación no permite una clara diferenciación de otras patologias como por ejemplo la úlcera péptica.

Se recomienda realizar una endoscopía digestiva alta cuando existe;
  • Edad > 55 años
  • Existencia de signos de alarma:
    • Disfagia
    • Perdida de peso >10% (no intencionada)
    • Anorexia
    • Fiebre
    • Hemorragia Digestiva
    • Anemia
    • Vómitos recurrentes
    • Masa palpable, viceromegalias y/o linfadenopatías
    • Dolor continuo, intenso y nocturno.
  • Antecedentes personales o familiares de cáncer gástrico.
  • Antecedentes personales de úlcera gastroduodenal, cirugía gástrica.
  • Cambio en la sintomatología.
  • Empleo habitual de AINE
  • Falta de cumplimiento del tratamiento empírico, sin aceptación de la incertidumbre diagnóstica.


Lista diferenciales de dispepsia: (mas comunes)
  1. Ulcera péptica: La condición más importante para excluir, ya que el tratamiento definitivo ya está disponible. El tipo o patrón de los síntomas discrimina mal entre la enfermedad de úlcera péptica y la dispepsia funcional. En la práctica clínica, la enfermedad de úlcera péptica debe ser excluida por endoscopia digestiva alta antes de que la dispepsia funcional sea el diagnosticar seguro.
  2. Reflujo gastro esofágico: Sospechar en pacientes con dolor tipo ardor retroesternal epigástrico, o malestar que se irradia hacia la garganta y se alivia con antiácidos o IBP, al menos transitoriamente. Más del 50% de los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico confirmado por análisis de pH esofágico de 24 horas no tienen esofagitis visible en la endoscopia, estos pacientes no deben ser clasificados erróneamente como dispepsia funcional.
  3. Cáncer de estómago o esófago: En las personas menores de 55 años, en la mayoría de los países occidentales, el cáncer es una causa rara de la dispepsia, en general, el cáncer se encuentra en sólo el 1% de los pacientes con dispepsia de nueva aparición. Sin embargo, una neoplasia debe ser considerado como una posible causa de la dispepsia, aunque la malignidad suele ser avanzada e incurable en el momento en que cause síntomas.
  4. Litiasis vesicular: La colelitiasis causa dolor, que suele ser intenso, dolor constante en el epigastrio o hipocondrio derecho que persiste por horas y se presenta esporádicamente. En la ausencia de dolor biliar característico, no hay pruebas de que los cálculos biliares están relacionados con la dispepsia. En la ecografía, los cálculos biliares se pueden encontrar en 1-3% de los pacientes con dispepsia crónica, pero suelen ser accidentales. La prevalencia de cálculos biliares aumenta con la edad, y son tres veces más frecuente en las mujeres. La disquinesia biliar también causa dolor de tipo biliar y se debe a un trastorno de la motilidad del esfínter de Oddi. Normalmente se reconoce después de la colecistectomía.
  5. Pancreatitis Crónica o cáncer de páncreas: La pancreatitis crónica o el carcinoma pancreático pueden causar síntomas que en ocasiones se confunden con dispepsia funcional. Estos pacientes, sin embargo, tienden a tener un dolor intenso que es persistente y con frecuencia se irradia a la espalda. Pueden tener antecedentes o factores de riesgo para la pancreatitis, como el uso excesivo de alcohol.
  6. Lesión causada por antiinflamatorios no esteroides; aspirina, hierro, antibióticos: Los medicamentos que pueden producir síntomas abdominales superiores incluyen los AINE, el alendronato, el orlistat, hierro o suplementos de potasio, digitálicos, teofilina y antibióticos orales, especialmente eritromicina y ampicilina. La reducción de la dosis o suspender la terapia, por lo general alivia la dispepsia.
  7. Aerofagia: Deglución de aire con eructos es normal y ocurre tres o cuatro veces por hora. La aerofagia se caracteriza por el exceso de deglución inconsciente de aire, que da lugar a la distensión abdominal o hinchazón abdominal. Los pacientes suelen quejarse de una mejoría transitoria de los síntomas después de eructar. El diagnóstico de la aerofagia es sugerido por una historia específica y se puede confirmar mediante la observación de deglución excesiva de aire entre las comidas y eructos repetidos.
  8. Otros: La diabetes mellitus puede causar plenitud posprandial, saciedad precoz, náuseas y vómitos en la presencia o ausencia de la gastroparesia. Radiculopatía diabética de las raíces nerviosas torácicas puede causar dolor abdominal superior. Trastornos metabólicos (por ejemplo, el hipotiroidismo, hipercalcemia) puede producir malestar gastrointestinal superior. La enfermedad isquémica del corazón a veces se manifiesta como dolor abdominal superior inducida por el esfuerzo. La angina intestinal (isquemia mesentérica crónica) debe ser considerado en pacientes de edad avanzada, sobre todo los fumadores, sino que típicamente se manifiesta como dolor postprandial, que se asocia con un miedo de comer y pérdida de peso significativa. El cáncer de colon, el linfoma gástrico o sarcoma y el cáncer ampular rara vez causan malestar abdominal superior, que inicialmente puede ser confundida con dispepsia funcional. Las enfermedades infiltrativas del estómago, como la gastritis eosinofílica, la enfermedad de Crohn y la sarcoidosis, muy rara vez puede causar dispepsia. También se deben considerar las parasitosis.

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Tratamiento (1)
El objetivo del tratamiento en la dispepsia funcional es el alivio de los sintomas. Pero es importante destacar que en un grupo de pacientes no se requiere tratamiento farmacológico, o bien, no desean un tratamiento al saber que su patología no conlleva mayores complicaciones, y que generalmente con disminución de un factor gatillante, tanto físico como psicológico, puede aliviarse la sintomatología de la persona.

Existen las siguientes medidas:

  • Higiénico - dietético:
    • Si bien, estudios epidemiológicos no han demostrado una mayor diferencia en los hábitos alimentarios entre los pacientes con dispepsia y la población general, parece razonable recomendar la restricción de alimentos que produzcan síntomas. Si el paciente no tiene identificados los alimentos que provocan síntomas, se puede iniciar una dieta con restricción de los vinculados mayoritariamente con la aparición de sintomatología, por ende se recomienda;
      • Evitar el café y bebidas con cafeína (Cola), tabaco, alcohol, alimentos ricos en grasas (fritos salsas, frutos secos, chocolate, embutidos, lácteos no descremados), cítricos, ajo, cebolla, especias picantes.
      • Aumentar la frecuencia de las comidas y disminuir la cantidad de las mismas. Se debe alentar al paciente a identificar un alimento que en repetidas ocasiones haya iniciado sus molestias para que pueda eliminarlo de su dieta en la medida posible.
      • Es importante insistir en la necesidad de seguir una dieta equilibrada, ya que, según se ha observado en diversos estudios, en pacientes con dispepsia es frecuente la pérdida de peso, debido a que limitan su alimentación para evitar los síntomas.
    • Evitar el uso de AINE.
    • Evitar y tratar el sobrepeso.
    • Dejar transcurrir de 2 a 3 horas entre las comidas y el decúbito.
    • Elevar la cabecera de la cama entre 15 a 20 cm.


  • Medicamentoso:

    • Antisecretores: Se ha sugerido que los pacientes presentan una sensibilidad al ácido superior; aunque ni los fármacos anti-H2, ni los IBP hacen desaparecer los síntomas; pero sí los controlan, por lo que se consideran la primera línea de tratamiento. Los fármacos inhibidor de la bomba de protones (IBP), como omeprazol y derivados, se muestran mas eficaces en el control de la dispepsia de tipo ulceroso que en los síntomas de dismotilidad. Pueden utilizarse también antiH2, siendo su efectividad relativa según el tipo de dispepsia de cada caso particular, así la dispepsia ulcerosa se verá más beneficiada que las otras clases. También mejora la sintomatología asociada a la cantidad de comida ingerida.Su eficacia es de alrededor del 60%, mientras que los antiácidos y antiH2, como famotidina y ranitidina, lo son al 40%. Se destaca el uso de derivados de omeprazol pensando, erroneamente, que existe una mayor efectividad, lo cual solo se ve en un leve aumento de la vida media, con fármacos como lansoprazol y esomeprazol, pero finalmente el resultado es el mismo que con omeprazol.

    • Antiácidos/citoprotectores: no existen estudios concluyentes que demuestren que en la dispepsia de tipo funcional, los antiácidos sean mas efectivos que el placebo. Son utilizados por muchos pacientes por su rapidez de acción, pero tan solo en pacientes que presentan hiperacidez tendrían razon de ser. Los agentes citoprotectores, como el sucralfato y el bismuto, no han demostrado ser mejores con respecto al placebo.

    • Proquinenitos: Son fármacos estimulantes de la motilidad esofagogastrointestinal. Se piensa que reducen la dispepsia producto de una mejor acomodación del fundus gracias a un vaciamiento gástrico mas rápido y una mejoría del transito intestinal. Son utilizados en pacientes con comprobadas alteraciones en la motilidad intestinal o sintomas persistentes.
      • Antes se utilizaba Cisaprida pero se restringió su uso en algunos países por la posible aparición de arritmias fatales (lo mismo que ocurrió con agonistas HT-3, como tegaserod). Esta actúa a nivel gastrointestinal periférico, estimula la liberación de acetilcolina y también puede actuar como agonista de la 5-HT; no es antidopaminérgico y su acción de aceleración del vaciamiento gástrico no es central.
      • Levosulpiride es un antagonista selectivo de los receptores D2 de la dopamina de la pared gastrointestinal (GI), y tambien un agonista de los receptores serotoninergicos 5-HT4, por lo que tiene acción gastroprocinética, y es eficaz en el síndrome dispéptico relacionado con factores funcionales. Tambien tiene efecto antiemético.
      • La metoclopramida es un antidopaminérgico que mejora el vaciamiento gástrico, aumenta la motilidad y el tránsito GI con efectos antieméticos y sicotrópicos, como ansiedd y sedación; presenta riesgos en dosis elevadas o tratamientos prolongados por su acción a nivel central, provocando extrapiramidalismo.
      • La domperidona es un antodopaminergico puro, que atraviesa escasamente la barrera hematoencefálica, por lo que presenta escaso efectos adversos, entre ellos hiperprolactinemia.

    • Tratamiento sicológico y fármacos antidepresivos: La asociación entre la alteraciones sicológicas (enfermedades siquiátricas) y la dispepsia funcional ha llevado a estudios entre intervenciones sicosociales y fármacos antidepresivos. No hay datos suficientes para afirmar que es un tratamiento efectivo en la dispepsia funcional. Algunas publicaciones demuestran la utilidad de los antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina), no muy y los Inhibidores de la recaptación de serotonina por su doble efecto: antidepresivo y efecto analgésico central (aumentado el umbral del dolor). Se recomienda, al igual qu en el tratamiento de SII, utilizar dosis mas bajas que en el tratamiento antidepresivo. Un estudio reciente ha demostrado que la hipnoterapia podría ser mas eficaz que el placebo en el tratamiento de los pacientes con dispepsia funcional.

    • Antibióticos: Este punto consiste en la erradicación de Helicobacter Pylori, si es que en la endoscopía se realizo test de ureasa (solo si cumple con criterios de erradicación) y salió positivo. Para esto se utilizan en conjunto amoxicilina (1 gr c/12 hrs.), claritromicina (500 mg c/12 hrs) y omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones, (20 mg c/12 hrs.), por 14 días. Este sería el esquema de tratamiento mas usado. Otro esquema es combinar metronidazol (400 mg c/12) y claritromicina (250 mg c/12h), sin olvidar el IBP c/12h. Estos esquemas tienen un rendimiento del 95% en la erradicación de la bacteria.


  • Esquema de tratamiento: Algoritmo de tratamiento de la dispepsia funcional. Se recomienda, según los subtipos sintomáticos de dispepsia, escoger el tipo de fármaco para primera línea de tratamiento, aunque según la evolución se intercambirán. Otro aspecto importante para destacar es el papel de la infección por helicobacter pylori, pues, aunque los datos no son concluyentes, muchos autores consideran que debería erradicarse en la dispepsia funcional, ya que se ha visto una mejoría de los síntomas de un 36% versus un 30% del placebo.

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  • Este algoritmo debe aplicarse cuando el diagnóstico de dispepsia funcional es seguro (criterios ROMA III), es decir, con endoscopía normal.
  • Siempre se debe insistir en la mejoría de los hábitos de vida general, junto a cualquier otra de las recomendaciones.
  • Deberemos recoger especialmente los antecedentes de estudios o tratamientos de erradicación de H. pylori. Si la infección está presente, debe considerarse la erradicación según los criterios.
  • La primera línea de tratamiento serán los IBP o los procinéticos, según el subtipo de dispepsia que presente el paciente. Esta decisión deberá contrastarse con los antecedentes de tratamientos previos realizados con éxito, puesto que lo mas lógico es aconsejar el mismo; si la respuesta previa no fue satisfactoria, puede aumentarse la dosis o cambiar de familia farmacológica, aumentar el tiempo de tratamiento, combinar fármacos, etc.; si a pesar de todo no mejora, debe pensarse en revalorar de nuevo al paciente y aplicar otras medidas terapéuticas: sicoterapia, antidepresivos, etc.
  • Si la respuesta al tratamiento es satisfactoria, deberá intentarse la retirada del fármaco y utilizarlo en ciclos de tratamientos a demanda o intermitentes.

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Complicaciones
La dispepsia funcional no genera ningún peligro en cuanto a la expectativa de vida del individuo. Es una enfermedad benigna cuya mayor complicación puede manifestarse en una disminución de la calidad de vida del paciente. Aunque en la gran mayoría de los pacientes, con un buen manejo, se obtiene alivio sintomático y muy buena calidad de vida. Sin embargo existe un grupo de pacientes en los que presentan dolor, acidez, sensación de plenitud precoz o nauseas que se presentan por periodos más prolongados de lo normal o con una recurrencia mayor. En estos pacientes son necesarias mas consultas, terapia combinada de farmacos y mayor duración de la misma. Dificultando a estos pacientes continuar con su vida de manera completamente normal hasta el cese de sus molestias.
En general las complicaciones aparecen si es que existiera uno de los diagnósticos diferenciales, y que este no fuese descubierto y/o diagnosticado a tiempo. Fuera de esto, como ya dijimos, es benigna, por lo que no presenta complicaciones mas allá de la significativa afectación a la calidad de vida. Esto, solo si no se administra el tratamiento óptimo para determinado paciente.

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Pronóstico


El pronóstico por lo general es bueno si no existen otras afecciones sistémicas o cuadros clínicos encubiertos por las manifestaciones de base. Un diagnóstico seguro de la dispepsia funcional, después de la endoscopia, excluye la enfermedad por ulcera u otras enfermedades estructurales, reduce los temores del paciente, por lo que mejora el pronóstico. Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos durante años. Los pacientes atendidos en centros terciarios de salud, representan un subgrupo con síntomas más difíciles de resolver, donde las remisiones espontaneas son menos frecuentes.
Esta claro que la dispepsia es un problema sanitario real, tanto desde el punto de vista socioeconómico, como desde el punto de vista sanitario. La alta incidencia y la inexistencia de un tratamiento óptimo incrementan el problema, a pesar de su carácter escencialmente benigno. En el estudio DIGEST se objetivó que el 2% de los pacientes requería hospitalización y el 27% precisó baja laboral con reducción de los días de trabajo, escolarización, etc. En un estudio sobre la calidad de vida asociada a dispepsia, el 7,3% de los pacientes confirma que los síntomas interfieren "bastante" en sus actividades diarias, y un 4,8%, que sólo "ocasionalmente". El pronóstico vital es excelente, pero pueden tener limitada su calidad de vida de forma significativa.
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Seguimiento


Al igual que en SII, es fundamental ayudar al paciente a identificar y eliminar factores de estrés que puedan desencadenar sus molestias. Por lo que mientras no se logre un buen control de su enfermedad, es decir durante el inicio de su sintomatología y el diagnostico de dispepsia funcional continue reciente, es importante un seguimiento adecuado a las necesidades de cada persona.
El seguimiento posterior al tratamiento de erradicación del H. Pylori consiste en realizar una nueva endoscopia y el correspondiente test para determinar la efectividad del tratamiento. En referente a esto, existen médicos que no creen necesario la realización de un control para comprobar la erradicación, ya que con el tratamiento de 14 días se entiende que se erradicó, pero existen otros médicos que prefieren realizar el control, ya que existen muchos pacientes en que el tratamiento no es efectivo y se debe cambiar el esquema de terapia combinado.
Una vez, descartados los diagnósticos diferenciales y adquirida la certeza del diagnostico con buen control del cuadro clínico, se debe instruir al paciente a consultar solo sí observa en su sintomatología, ya sea el carácter del dolor, o bien, la intensidad, si comienza con síntomas nuevos sobre su cuadro típico o si el tratamiento inicial deja de aliviar su sintomatología. Por lo mismo, también se recomienda un control 2 a 3 meses de comenzado el tratamiento e ir evaluando la sintomatología y el funcionamiento sin el uso de fármacos.







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