ESCOLIOSIS

Índice de contenidos


1. Introdución
1.1 Definición
1.2 Clasificación
1.2.1.Dirección y localización
1.2.2. Flexibilidad
1.2.3. Etiología
1.2.4 Severidad
2. Epidemiología
3. Etiología y factores de riesgo
4. Historia natural
4.1. Screening
5. Evaluación clínica
6. Examen físico
7. Imágenes y Laboratorio
7.1 Evaluación radiológica de un paciente con escoliosis.
7.2 Proyecciones radiológicas
7.3 Evaluación de la radiografía.
7.4 Laboratorio.
8. Diagnóstico
9. Tratamiento
9.1. Fajas ortopédicas
9.2. Cirugía
10. Escoliosis en Chile. Garantías Explícitas en Salud.
11. Bibliografía



1. Introducción

La columna vertebral es una compleja estructura, componente principal del esqueleto axial, que forma el esqueleto del cuello y del dorso del tronco. Longitudinalmente mide en promedio de 72 a 75 cm. en adultos, una cuarta parte de esta longitud la ocupan los discos intervertebrales fibrocartilaginosos que separan las vértebras (33 normalmente) entre sí. La columna vertebral protege la médula y los nervios espinales, soporta el peso del cuerpo, proporciona un eje rígido-flexible para el movimiento del cuerpo, un pivote para la cabeza, y finalmente juega un importante rol en la postura y la locomoción 1.
Las vértebras tradicionalmente se separan en 5 regiones: 7 vértebras cervicales, 12 vértebras torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas (fig. 1). Las 5 vértebras sacras están unidas en adultos y forman el sacro, las 4 vértebras coccígeas se unen para formas el cóccix. También en adultos, la unión entre vértebras forma 4 curvaturas en el eje sagital, las curvaturas torácica y sacra se denominan curvaturas primarias, ya que aparecen el periodo fetal, en cambio las curvaturas secundarias, cervical y lumbar, no aparecen hasta la lactancia. Las alteraciones de la columna vertebral en el eje sagital, como la cifosis y la lordosis, alteran la estructura normal de estas curvaturas 1.
En el eje coronal la columna vertebral se debiese asemejar a una recta. Un ejemplo de alteración en este eje corresponde a la escoliosis 1.


Columna_vertebral.jpg
Figura 1: Columna vertebral y curvaturas en el eje sagital



1.1. Definición
La escoliosis no es un diagnóstico, es la descripción de una deformidad estructural de la columna vertebral en el plano frontal, una curvatura lateral, típicamente acompañada de algún grado de rotación de los cuerpos vertebrales (fig. 2). Esta deformidad progresa con el crecimiento rápido en la niñez-adolescencia y generalmente se estabiliza al término de la madurez ósea, pudiendo causar gran deformidad y compromiso cardiopulmonar 2-3.
Operacionalmente se define por una curvatura mayor a 10º, medida por ángulo de Cobb en una radiografía de columna vertebral total anteroposterior (ver sección Imágenes y Laboratorio). Una curvatura menor a 10º por convención será definida como desviación lateral o asimetría espinal, y no como escoliosis 2.
.

fig_1.jpg
Figura 2. Curvatura lateral en Escoliosis



1.2. Clasificación 2-3
1.2.1. Dirección y localización

La curva escoliótica será denominada derecha o izquierda según su lado convexo. La localización se nominará según la vértebra más desviada y rotada de la línea media (llamada vértebra ápex o apical).

1.2.2. Flexibilidad

a) Curvatura mayor: es la más deformante y estructural
b) Curvatura menor: o curva compensatoria, es la menos deformante y estructural

1.2.3. Etiología

a) Neuromuscular
i. Funcional: Sin componente rotacional. Ejemplos: posturas anormales, compensación por discrepancia en largo de extremidades inferiores y dolor torácico.
ii. Estructural: Asociada a problemas neuromusculares y/o neurológicos. Ejemplos: distrofia muscular, parálisis cerebral y mielomeningocele.
b) Congénita: Secundaria a una anormalidad congénita. Ejemplos: hemivértebra y fallas en la segmentación.
c) Idiopática: Sin etiología conocida.
i. Infantil: hasta 3 años
ii. Juvenil : entre 4 y 9 años
iii. Adolescente: 10 o más años.

1.2.4. Severidad: Según grado de curvatura en ángulo de Cobb.

a) Curvatura leve: menor a 20º
b) Curvatura moderada: entre 20º y 40º
c) Curvatura grave: mayor a 50º

2. Epidemiología
La mayor cantidad de estudios de prevalencia han investigado la escoliosis idiopática adolescente. La escoliosis aparece en un 2 a 3% de esta población de riesgo (entre 10 y 16 años) 2. La escoliosis infantil es rara (0.5-5%) 4, sin duda la forma más común de escoliosis en el mundo es la adolescente, correspondiendo al 80-85% de los casos 3. Las formas no idiopáticas corresponden al 15% de todas las escoliosis 2.
La prevalencia es igual en hombres y mujeres, sin embargo el riesgo de progresión y necesidad de tratamiento es 10 veces mayor en mujeres 5.
Alrededor de un 10% de las escoliosis idiopáticas adolescentes requerirán tratamiento activo, y 1% tratamiento quirúrgico 2.
En Chile se estima que entre los 6 y 19 años existen entre 74.000 y 110.000 niñas(os) con ángulo de Cobb mayor a 10º, y alrededor de 1000 con ángulo mayor a 40º 2.

3. Etiología y factores de riesgo
Como se mencionó anteriormente, tanto factores congénitos, estructurales como funcionales pueden ser causa de escoliosis.

Los predisponentes para escoliosis idiopática son los más estudiados. Existe un componente genético que se ha demostrado por una mayor incidencia en gemelos monocigóticos que en dicigóticos (73% v/s 36% respectivamente) 6, así como también mayor incidencia con padres afectados 7. Si bien el patrón de herencia no está claro, se han identificado Locis genéticos implicados en los cromosomas 8, 9, 17 y 19, se cree también que pudiese estar involucrado el cromosoma X, con patrón de herencia dominante en algunos casos 3.

Otros factores etiopatogénicos posiblemente involucrados en la forma idiopática son:
  • Alteración en la secreción de la GH (hormona del crecimiento)

  • Alteración en la secreción de melatonina

  • Anomalías del tejido conectivo

  • Anomalías en la musculatura paravertebral

  • Alteración de la función vestibular

  • Alteración en la estructura plaquetaria


La escoliosis secundaria, como se mencionó, puede ser congénita, por anomalías como las hemivértebras, o por alteraciones neuromusculares (funcionales o estructurales). También se han identificado otras causas de escoliosis, secundarias a infecciones (tuberculosis), a fracturas, postquirúrgica y a tumores.

4. Historia natural 5,8

En la actualidad existen muy pocos estudios sobre la historia natural de esta enfermedad, los que existen son retrospectivos y con importantes críticas.
Los estudios realizados para escoliosis idiopática del adolescente tienen muchas limitaciones entre las que están:
  • Han sido realizados en pacientes con etiología idiopática y/o aparición precoz de la escoliosis.
  • Hay falta de datos radiológicos.
  • Pérdida de pacientes durante el estudio.
  • Realizados con un número no significativo de pacientes.
  • Mayoría de pacientes incluidos han sido mujeres y con curva torácica.

A pesar de esto, se han obtenido valiosos antecedentes. La escoliosis idiopática del adolescente no tratada puede evolucionar desde la estabilización a la progresión. Hay progreso de curvas en alrededor de 2/3 de pacientes con esqueleto inmaduro previo a llegar a la madurez total. La magnitud de esto va a depender del sexo, magnitud de la curva inicial, patrón de la curva y potencial de crecimiento restante.
  • Sexo: Riesgo de progresión mayor a 3-10 veces en niñas que en niños.
  • Magnitud de la curva: Con ángulo de Cobb inicial de 20-29° es más probable que aumente > o = a 5° que en curvas con Cobb entre 5-19°, independiente de la edad.
  • Patrón de la curva: Doble curvatura torácica tiene un riesgo mayor de 3 veces de progresar en comparación con pacientes sin curva torácica.
  • Madurez: Marcadores de madurez predictivos de potencial de crecimiento restante y riesgo de progresión son el signo de Risser , edad cronológica y menarquia. Si estos no son concordantes, el riesgo de progresión varía:
    - Si es Risser < o = 1 el riesgo de progresión >5° es de 22% de curvas con ángulo de Cobb entre 5-19% y el 68% de curvas con Cobb entre 20-29%.
    - Si es Risser > o = a 2 el riesgo de progresión >5° es de 1,6% para curvas con Cobb entre 5-19° y el 23% con Cobb entre 20-29°.
    - Si es Risser 3 el riesgo de progresión >5° es menor al 10%.

    Los pacientes menores de 12 años tienen 3 veces más riesgo de progresión que pacientes con menor edad.
    En niñas con menarquia en el momento de la presentación, el 32% tiene evolución en un ángulo de Cobb >5° mientras que el 68% no la tiene.
    En pruebas genéticas practicadas se concluye que la escoliosis idiopática es un complejo trastorno resultante de interacciones de varios loci genéticos y el medio ambiente, pero aún no se comprende por completo.

    En un estudio realizado con 123 pacientes con esqueleto inmaduro (edad promedio de 14 años) con escoliosis idiopática y ángulo de Cobb <50° cuyo seguimiento fue sin tratamiento hasta la madurez ósea, donde la curva promedio mide 33° (en un rango de 10 a 49), en el momento del diagnóstico y 49° (rango de 12 a 97) en la madurez esquelética, la curva se mantuvo sin cambios ( un avance de <5°) en un 32% de los pacientes y un avance > o = a 5° en el 68%, más de 10° en el 34%, más de 20° en el 18% y más de 30° en solo el 8%.
La escoliosis puede continuar progresando después de la madurez ósea en pacientes no tratados, particularmente en aquellos con curva de medición mayor a 40° al final del crecimiento. Curvas mayores a 5° en general progresan 1°/año post madurez ósea. Curvas de medición menores de 30° generalmente al final del crecimiento no progresan.
En un estudio realizado a largo plazo en 133 pacientes sin tratamiento, 102 pacientes fueron seguidos por aproximadamente 40,5 años después de la madurez ósea. Dos tercios de ellos progresaron en promedio 0,75-1°/año. Los factores relacionados con esto fueron:

  • Severidad de la curva al diagnóstico, con un ángulo de Cobb >30° tienden a avanzar mientras que las inferiores no.
  • Ubicación de la curva, siendo más riesgosas las torácicas.
    La mayoría de los pacientes tienen poca o nula limitación funcional o dolor en la adultez. El dolor es más común que en la población general pero rara vez es incapacitante y el riesgo de neuropatía también es menor. Los pacientes con curva toracolumbar y lumbar, especialmente los que presentan listesis laterales, aquejan mayormente de dolor lumbar.

En términos de la función pulmonar cabe mencionar que solamente en pacientes con curvatura torácica hay directa relación con la magnitud y perjuicio de la función pulmonar. La escoliosis precoz provocan insuficiencia respiratoria muy severa que amenazan la vida del paciente, ya que el sistema alveolar está totalmente formado a los 8 años, por lo tanto, toda deformidad que aparezca previo a esta edad puede interferir en su normal desarrollo, formándose menor número de alveólos y por ende menor capacidad pulmonar.
La mortalidad en pacientes con escoliosis idiopática en si es equivalente a la de la población general. Sólo los pacientes con curvas importantes tienen mayor riesgo de muerte por cor pulmonale y fallo ventricular derecho.

Screening 3

En EE.UU se han hecho obligatorios programas de screening para escoliosis en colegios, pero su eficacia en prevención de progresión de la curva y la necesidad de cirugía no ha sido demostrada. Los partidarios de estos programas sugieren que el diagnóstico precoz permite tratamiento conservador evitando cirugía. Los oponentes señalan que los programas de detección para la escoliosis idiopática del adolescente carecen de características que la postulen como buena enfermedad para programa de screening, como por ejemplo:

  • Alta prevalencia.
  • Morbi-mortalidad en pacientes no tratados.
  • Fase pre-clínica donde se puede detectar por prueba altamente sensible y específica.
  • Beneficio para detección pre-clínica ( por ejemplo la capacidad de alterar la historia natural de la enfermedad).
  • Disponibilidad de tratamiento eficaz.

La escoliosis idiopática del adolescente no tratada no se traduce en importante morbi-mortalidad en la mayoría de los casos. La prueba de Adams tiene sensibilidad y especificidad variable, ya que es operador dependiente y la magnitud de la curva es usada como gold standard. El error de los examinadores de la prueba de Adams es alrededor de 2°, además no hay correlación 1:1 entre la medición del escoliómetro y el ángulo de Cobb.

Se ha comprobado beneficio de detección en estudios pre-clínicos. La mayoría de los pacientes detectados con curvatura aumentada mediante screening no progresa hasta necesitar cirugía, la mayoría de los pacientes quirúrgicos son detectados sin screening.

Se han propuesto varias estrategias para mejorar programas de screening como:

  • Desarrollar y usar criterios más objetivos para esto
  • Seleccionar solo a mujeres adultas (screening selectivo)
  • Repetir el examen inmediatamente para casos límite.

Algunas de estas estrategias se incorporaron en un programa de screening en Dublin, donde la sensibilidad y especificidad de la prueba de Adams en pacientes con ángulo de Cobb > o = a 40° es de 83% y 99% respectivamente con repetir la prueba. Sin embargo, solo un 8% de pacientes con esta condiciendo dieron positivo para la prueba por la baja prevalencia de la escoliosis idiopática del adolescente de esta gravedad.

5. Evaluación Clínica
La evaluación clínica tiene como objetivos principales: identificar etiología subyacente, evaluar magnitud de la curva, necesidad de radiografía y determinación del riesgo de progresión 3.

Historia clínica 3,9

Aspectos importantes:
  • ¿Cuándo observó la deformidad por primera vez? ¿En qué lo notó?
  • ¿Ha notado que ha progresado la curva? ¿ Ha ido rápida o lenta su progresión? Una progresión rápida de la curva es sugerente de etiología no idiopática.
  • ¿Hay dolor asociado? El dolor intenso (que limita actividades o que requiere analgesia frecuente) aumenta fuertemente la sospecha de etiología no idiopática. Además en caso de tener asociado sintomatología neurológica y/o curva torácica izquierda requiere de evaluación adicional (radiología).
  • Preguntar por sintomatología sugerente de etiología neuromuscular (debilidad muscular, cefalea, cervicalgia)
  • Dificultad para respirar. La escoliosis torácica severa puede afectar la función pulmonar.
  • ¿Cómo ha sido el patrón de crecimiento del paciente? esto ayuda a estimar el crecimiento y la necesidad de intervención.
  • ¿el Paciente inició la pubertad? Tanner grado 2 (inicio de la pubertad) que precede al brote de crecimiento en niños pero sigue al crecimiento puberal en niñas, lo que es un factor predictor del riesgo de progresión de la curva.
  • Evaluar si hay antecedentes de fracturas en extremidades inferiores, infecciones articulares o artritis (puede producir crecimiento asimétrico de las piernas).
  • Indagar sobre antecedentes familiares de escoliosis.


6. Examen físico 3,9

Examinar al paciente desnudo para así lograr observación completa. Par un examen físico exhaustivo evaluar al paciente de pie, sentado y en decúbito.

En posición de pie evaluar:

a) Observar horizontalidad de ojos y pabellones auriculares.
b) Observar altura de hombros, para esto se debe medir desde el suelo hasta articulación acromioclavicular.
c) Observar altura escapular: Principalmente evaluar espinas y ángulo inferior.
d) Explorar deformidades en pared torácica anterior (pectum excavatum o pectum carinatum) asociadas a otras patologías musculoesqueléticas que tiene como secundarias alteraciones en la columna.
e) Evaluar triángulo del talle: Ver el perfil de tronco- glúteos - extremidades superiores. Medida de tronco.
f) Altura de crestas ilíacas.
g) Examen de columna: Test de Adams
Esta es una técnica utilizada para evaluar rectitud de columna o curvatura de esta, donde se puede observar mejor posible asimetría de tronco. Para esto se utiliza escoliómetro ( dispositivo de nivel para graduación de ángulo de rotación de tronco) y se debe solicitar al paciente en posición de pie realizar flexión de columna para observar prominencia de apófisis espinosas más evidentes.


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Figura 3. Test de Adams


Cuando la columna está curvada, se solicita al paciente que se siente al borde de la camilla para re explorar la columna eliminando el factor de longitud de las extremidades que contribuye a la desviación de la columna y así poder diferenciar entre actitud escoliótica o escoliosis estructurada. Las medidas obtenidas por este test son difíciles de estandarizar, por lo que se deben obtener solo cuando haya que decidir sobre el manejo del paciente.

h) Examen de región lumbo-sacra: Trazado de línea desde C7 hacia línea inter-glútea, o también se puede verificar alineación de cabeza con sacro para buscar posible lateralización de columna.

i) Frente a dolor, localizar el lugar exacto de pie, sentado y en decúbito prono para evaluar así restricciones de movimiento.

j) Determinación de madurez esquelética: Evaluar estado epifisiario en radiografía de muñeca, grado de Risser, estadíos de Tanner, altura sentado y de pie y edad de menarquia. Si Tanner o menarquia, si hay diferencia con Risser progresa la curva en distinta proporción.

k) Buscar manchas café con leche (más de 5) y nódulos subcutáneos en piel ya que están asociados a neurofibromatosis.

l) Analizar características de deformidad.

m) Peso, talla y morfotipo.

n) Equilibrio pélvico y raquídeo para evaluar compensación de curvas.

ñ) Examen neurológico.

De perfil:

Evaluar columna en flexión, extensión y latero-flexión para visualizar la flexibilidad máxima de la columna.

Aspectos positivos claves del examen físico en pacientes con escoliosis

Visión anterior:

a) Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterada.
b) Asimetría de cuello.
c) Altura de hombros: En estos pacientes SIEMPRE hay asimetría, sin embargo, NO ES PATOGNOMÓNICO de escoliosis.
d) Asimetría de tronco
e) Asimetría de crestas ilíacas: Condición que refleja dismetría de extremidades inferiores.

Visión posterior:

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Figura 4. Hallazgos del Examen Físico


a) Giba costal: Reflejo de asimetría de columna, siendo esta muy común lateralizada hacia derecha en pacientes con escoliosis idiopática. Esta condición se demuestra con la observación de las apófisis espinosas que forman curvaturas laterales.
b) Asimetría en altura escapular
c) Triángulo de talle asimétrico: Demuestra desplazamiento lateral a nivel lumbar del tronco.
d) Descompensación de tronco: En la exploración de región lumbo-sacra se observa desviación lateral fuera de la línea media, verificada por el trazado de línea desde C7 que al descender va lateral a línea inter-glútea.
e) Asimetría de crestas ilíacas.

7. Imágenes y Laboratorio.

7.1 Evaluación Radiológica de un paciente con escoliosis.
Se requieren radiografías para confirmar el diagnóstico de escoliosis y para determinar su tipo (congénita, neuromuscular o idiopática) y por supuesto la severidad de la misma, además que este examen nos permite evaluar la madurez de los huesos y así evaluar progresión.
Indicación de Radiografía:
  1. Lectura por escoliómetro igual o mayor a 7 grados, ya que, las curvas de esta amplitud requieren tratamiento.
  2. Escoliosis clínicamente evidente, vale decir, curvatura de tórax anormal.
  3. Asimetría torácica o lumbar en el examen físico de infantes esqueléticamente inmaduros o en combinación de antecedentes familiares de escoliosis.
  4. Monitorizar evolución de la patología en pacientes con diagnóstico previo de escoliosis3.

También se puede ordenar Resonancia Nuclear (RM) en pacientes con escoliosis y evidentes manifestaciones clínicas o radiológicas que sugieran patología intraespinal, como: tumores, infección, disrafismo, etc. Y estos hallazgos incluyen:
  1. Signos y síntomas neurológicos concomitantes con el caso, los que abarcan: cefalea, dolor de cuello, ausencia de reflejos abdominales, atrofia asimétrica de extremidades inferiores, pes cavus (arco amplio “high instep”) y lesiones cutáneas de línea media.
  2. Quejas o dolor importante asociado al caso. Se sugiere TC cuando se sospecha de tumores o procesos infecciosos.
  3. Comienzo temprano de la patología, es decir, antes de los 10 años y con progresión rápida.
  4. Anormalidades o evidentes signos radiológicos que insinúen escoliosis congénita o patología intraespinal: ensanchamiento del espacio interpedicular, erosión de los pedículos, engrosamiento de la línea paraespinal; o cifosis incrementada3.

Algunos especialistas, plantean que se debe efectuar RM en todos los infantes con desviación torácica a la izquierda, sin importar el estatus neurológico ni el ritmo de progresión; a los infantes con rápida progresión, sin embargo estos criterios son controversiales.
7.2 Proyecciones Radiológicas.
Para evaluar al paciente con la ayuda de radiografías se debe tener en cuenta:
Rx_columna_completa_AP.jpg
Figura 5. Radiografía completa de columna PA que incluye crestas iliacas

  1. La evaluación inicial para escoliosis incluye: Radiografía de Pie, Postero anterior (PA) y Lateral de columna vertebral de C7 al Sacro y crestas iliacas 3, a una distancia de alrededor de 180 a 200 cm (telerradiografía), con el haz centrado en el área de T6 – T7 10; debe ser de pie, porque las radiografías en posición supina eliminarán el efecto de la gravedad sobre las curvas y causarán una mala apreciación de la magnitud de la misma 3. Las crestas iliacas deben aparecer en su totalidad, ya que estas, especialmente en pacientes jóvenes, aportan un índice de maduración ósea (índice de Risser) que es importante para las decisiones de manejo médico y quirúrgico. Al momento de realizar el examen, el paciente debe tener los pies separados a la distancia de los hombres mirando recto hacia el frente; en el caso de que se tenga una desigualdad de longitud en las extremidades inferiores mayor a 2 centímetros, lo que se mide a nivel de las cabezas femorales, se sugiere objetivar de mejor manera las curvas por medio de elevación del talón para nivelar la pelvis 10.
  2. Para la proyección lateral, el paciente debe flectar los codos y colocar sus dedos en las fosas supraclaviculares de ambos lados, pero teniendo presente no elevar los brazos más de 30º hacia anterior con respecto de la vertical 10.
  3. La radiografía con inclinación lateral (proyección de Side-Bending) es necesaria para evaluar la flexibilidad de las curvas y su grado de corrección. En análisis de estas se basa en la cuantificación del grado de reducción de la escoliosis en el momento que el paciente está inclinado hacia el lado CONVEXO de las curvas, catalogándolas en estructurales y no estructurales de acuerdo a los resultados. Estas radiografías se obtienen con el paciente en posición supina y con la MAYOR inclinación posible del mismo hacia un lado y el otro, esta inclinación debe ser máxima, por lo que se recomienda asistir al paciente sujetando su pelvis y ejerciendo presión en dirección al bending 10. Estas proyecciones son indispensables para el manejo quirúrgico y deben ser sugeridas por el cirujano a cargo del caso, para estudios de aproximación, rutina y seguimiento, no son necesarias 3.
  4. También se puede ordenar para completar el estudio del paciente, radiografías de manos y muñecas para establecer la madurez ósea, mediante los métodos de Tanner y WhiteHouse 3.
  5. Luego de confirmar la correcta técnica de la radiografía, tanto en posición del paciente como penetración radiológica, se debe evaluar los factores que permiten predecir el riesgo de progresión de la escoliosis: severidad de la curva y potencial de crecimiento esquelético, ambos factores pueden ser observados por medio de la radiografía simple 10.

Rx_frontal_columna.jpg
Figura 6. Radiografías en proyección frontal neutra y side bending tanto de lado derecho como de izquierdo.


La curva de escoliosis se gradúa de la siguiente manera:
  • Las vértebras de los extremos de la curva, proximal y distal, se eligen de manera que entre ellas formen el mayor ángulo posible y por lo tanto, son aquellas con mayor inclinación hacia el lado cóncavo de la escoliosis, con la superficie del platillo vertebral mirando en ese sentido. La curva se denomina según el lado al que apunta su convexidad 10.
  • El ápex de la curva, corresponde al punto con mayor desplazamiento lateral desde el eje central 10.

7.3 Evaluación de la Radiografía.
La evaluación del plano coronal y sagital de la columna por medio de las radiografías nos entregan información vital para el manejo de la patología, podemos plantear etiologías de la escoliosis, obtener información del sitio de la deformidad, el patrón de curva y la magnitud de la misma por medio del método de Cobb (que revisaremos en breve) y establecer la madurez del sistema motor del individuo por el método de Risser u otros 3.

Aproximación general a la placa.
Primero para evaluar signos de anormalidades subyacentes al caso, debido a defectos congénitos o de etiología neuromuscular, se debe descartar:
  1. Anormalidades en los tejidos blandos adyacentes, como masas paravertebrales.
  2. Vertebras con forma de cuña o hemivértebra, las cuales son sugerentes de escoliosis congénita.
  3. Lucidez de cuerpo vertebral o erosión de pedículos, los que son sugerentes de tumor óseo.
  4. Ensanchamiento del espacio interpedicular, sugerente de tumor de medula espinal, siringomielia, diastematomielia, etc 3.

Patrón de curva.
La dirección de la curva está definida por su convexidad, la localización está definida por la vertebra que está más desviada o rotada de la línea media.
  • Cervical: C2 – C6
  • Cervicotorácico: C7 – T1
  • Torácico: T2 – T11
  • Toracolumbar: T12- L1
  • Lumbar: L2 – L4
  • Lumbosacra: L5 hacia caudal.

Existen variadas combinaciones de curvas, sin embargo, la más común es la torácica derecha/lumbar izquierda doble curva 3.

Ángulo de Cobb.
El ángulo de Cobb es el método más utilizado para la medición de curvas tanto fisiológicas como patológicas de la columna, ya sea en planos coronal o sagital, así como también en las proyecciones de inclinación lateral.
Consta de dos métodos:
  1. Directo o de dos líneas: el ángulo se obtiene mediante la intersección de dos líneas trazadas paralelas al platillo superior de la vértebra proximal y al platillo inferior de la vértebra distal de la curva escoliótica.
  2. Indirecto o de cuatro líneas: el ángulo se obtiene mediante la intersección de líneas perpendiculares trazadas a las líneas del método directo, esta técnica es útil en ángulos de menor magnitud 10.



ANGULO.jpg
Figura 7. Angulo de Cobb, método indirecto


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Figura 8. Ángulo de Cobb Sagital




El ángulo de los planos se puede medir en segmentos estrictos dorsal y lumbar, sin embargo actualmente se propone la utilización de niveles no estrictos que consideran los límites reales de donde se extiende la curva cifótica o lordótica de la columna tóraco-lumbar; se plantea este sistema no estricto ya que es más congruente con la técnica original desarrollada por Cobb, que considera las vertebras más inclinadas como límite para la medición de la escoliosis en el plano coronal. Por lo tanto, se recomienda medir las curvas del plano sagital tanto en segmentos estrictos como los no estrictos, la cifosis torácica se medirá entre T4 y T12, la cifosis tóraco lumbar entre T10 y L2 y la lordosis lumbar entre T12 y S1 10.







Limitaciones del ángulo de Cobb.
Si bien el ángulo de Cobb está aceptado internacionalmente, tiene un par de limitaciones importantes:
  • Este ángulo no es proporcional a la severidad de la escoliosis en una función lineal, por ejemplo un paciente que tiene un ángulo de 40º, la severidad del caso es MÁS DEL DOBLE en comparación a un ángulo de 20º.
  • La medición del ángulo de Cobb está asociada a variación inter e intra observador, con un error de ±5º 3.

Al utilizar imágenes digitales, el profesional no debe solamente medir el ángulo por medio de un goniómetro. Existen sistemas de revisión de imágenes computacionales que incorporan un sistema de medición de ángulo de cobb, el cual permite al clínico realizar el cálculo de forma semimanual trazando las líneas en el computador de manera más exacta 3.

Análisis de la magnitud del ángulo.
En el plano coronal, una curvatura con un ángulo de cobb mayor a 10º se considera escoliosis, valores menores a 10º se consideran “actitud” o “posición” escoliótica.
La severidad de la escoliosis puede ser catalogada en:
Escoliosis_severa.jpg
Figura 9. Escoliosis Severa




  • Leve: curvas menores a 20º
  • Moderada: curvas de 20º hasta 40º
  • Severa: curvas mayores a 50º. La catalogación de las curvas entre 40º y 50º variará según el grado de madurez esquelética del paciente y también de la rigidez de las curvas evaluadas en las proyecciones de inclinación lateral 10.





La cifosis torácica debido a la limitación para su visualización, presenta según literatura varios valores normales, frecuentemente se acepta un rango entre 20º - 40º y valor máximo aceptado de 50º, esto medido en los limites que van entre T1 y T5 por superior y T11 o T12 por inferior 10.

La lordosis lumbar también tiene un rango de medición variable, si consideramos como límite cefálico la superficie inferior de T12 o la superior de L1, mientras que como límite caudal la superficie inferior de L5 o la superior de S1; el rango de normalidad es muy amplio y abarca desde -25º a -60º, siendo la mayor parte de la lordosis causada por los dos últimos niveles (L4 y L5)
Balance Espinal.
Se ha establecido diferencias claras entre valores de personas sanas y pacientes con patología lumbar. Si bien la evaluación general de las deformidades de la columna vertebral se hace a través del método de Cobb, también existen otros parámetros de utilidad, estos son aplicables tanto en niños como en adultos, salvo el índice de Risser que se emplea en pacientes cursando en desarrollo puberal y el ángulo costo-vertebral de Metha que se utiliza en escoliosis idiopáticas infantiles.
LPC7_y_LVCS.jpg
Figura 10. Lineas en plomada: LPC7 y LVCS



  • Línea vertical o Plomada C7 (LPC7): En la radiografía frontal o lateral se traza una línea desde el centro del cuerpo de C7 hacia caudal, paralela al borde lateral de la radiografía, el empleo de ésta permite una mejor identificación del ápex de las curvas y será punto de referencia para la evaluación en plano coronal y sagital.
  • Línea Vertical centro-sacra (LVCS): se traza una línea desde el centro de la superficie superior de S1, vertical y paralela al borde lateral de la radiografía. Este método permite la identificación del ápex de las curvas y es punto de referencia para el balance coronal de la columna.





  • Diferencia_de_lineas_en_plomada.jpg
    Figura 11. Diferencia entre lineas verticales.


El balance espinal hace referencia al equilibrio biomecánico de la columna, que tanto en plano sagital como coronal, debería ser neutro. El balance sagital se obtiene en una placa lateral, de la cual se traza una línea en plomada de C7 hacia la esquina póstero-superior del cuerpo de S1, so la línea trazada para por anterior a este punto se considera un balance positivo y si pasa por detrás uno negativo.

El balance desde el punto de vista coronal, se obtiene en una proyección frontal, y se mide calculando la distancia de forma horizontal entre la LPC7 y la LVCS; si ambas coinciden el balance es neutro. Si la LPC7 está a la derecha de la LVCS, el balance se considera positivo y si ésta está a la izquierda el balance es negativo. Para que este balance sea significativo debe medir más de 3 cm.








  • La traslación de la vertebra apical (TVA): Es una curva escoliótica, es la distancia horizontal en el plano coronal entre el centro de la vértebra apical y el eje de la columna (cefálico con LPC7 y caudal LVCS). Se considera positiva si la vertebra superior está a la derecha y negativa si está a la izquierda. Este valor refleja de forma indirecta el grado de deformidad del tronco y es fundamental para la toma de decisiones quirúrgicas, como lo es en la artrodesis.
  • Ángulo costo-vertebral de Metha: es un valor pronóstico que se utiliza para la evolución y control de las escoliosis infantiles, se obtiene de una relación entre la vertebra superior de la curva dorsal y la cabeza de las costillas en una radiografía frontal. El cálculo se realiza trazando una línea perpendicular al platillo inferior o superior de la vertebra cefálica de la curva y una segunda línea desde el centro de la cabeza al punto medio del cuello de la costilla. Una diferencia mayor de 20º entre ambos lados es de mal pronóstico, ya que su riesgo de progresión aumenta hasta en un 80% en comparación al 20% de progresión que tienen los casos con un Metha menor a 20º 10.

Rotación Espinal.
La utilidad de este ítem es el gran aporte para las decisiones quirúrgicas respecto a la corrección, descompensación y progresión de la curva. El Gold Standardpara establecer con exactitud este dato el Tomografía computada (TC) pero tanto el costo como el efecto en el cambio de la curva al estar en decúbito, se puede obtener una aproximación radiológica bastante efectiva 10.

  • Método de Cobb: El cuerpo vertebral se divide en sextos y se relacionan las apófisis espinosas con el centro del cuerpo. Se considera rotación positiva si la apófisis espinosa está rotada hacia la concavidad, que es lo habitual y negativa si está hacia la convexidad.


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Figura 12. Rotación según método de Cobb


  • Método de Nash y Moe: Se relaciona el pedículo con el centro del cuerpo vertebral y se clasifica este en 4 grados, según:


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Figura 13. Rotación según método de Nash y More

Grado 0: ambos pedículos son simétricos.
  • Grado 1: pedículo situado hacia la concavidad de la escoliosis desplazado en dirección de este mismo margen del cuerpo vertebral.
  • Grado 2: rotación entre 1 y 3, desaparición del pedículo del lado de la concavidad.
  • Grado 3: pedículo del lado convexo en el centro del cuerpo vertebral.
  • Grado 4: pedículo del lado convexo ha excedido la línea media 10.






Madurez ósea.
La madurez de los huesos, se mide para determinar el riesgo de progresión.
1) Índice de Risser: Este índice consta de una graduación visual en la cual se analiza el núcleo de osificación de la cresta iliaca y la fusión al ala iliaca.
Grados del índice de Risser:
  • Risser0: no se observa el núcleo de osificación en cresta iliaca.
  • Risser1: Hasta 25% de osificación
  • Risser2: De 26 a 50% de osificación.
  • Risser3: De 51 a 75% de osificación.
  • Risser4: Más del 76% de osificación u osificación completa sin fusión completa.
  • RIsser5: 100% de osificación y fusión completa.


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Figura 14. Indice de Risser

A menor grado, hay mayor cantidad de tejido por madurar, por lo tanto aumenta el riesgo de desarrollar una curva patológica o de que alguna de estas progrese 3.


2) Método de Tanner y WhiteHouse: estudio de maduración ósea mediante radiografías de mano y muñeca en las que se evalúa la apariencia de las epífisis del radio distal, ulna y huesos pequeños de la mano.
3) Método de Sauvegrain: Se observan 4 centros de osificación del codo: lateral al cóndilo, tróclea, apófisis del olecranon y epífisis proximal del radio. Se tiene una escala de 0 a 27, de menor a mayor maduración.
4) Método del olecranon simple: se aprecia según la forma de los núcleos de osificación, que son de menor a mayor madurez: aparición de 2 núcleos de osificación, núcleo de osificación con forma de “media luna”, núcleo de osificación con forma rectangular, comienzo de la fusión y 100% de fusión. (la aparición del núcleo con forma rectangular es el momento en el que el cartílago trirradiado se cierra) 3.
7.4 Laboratorio.
No se disponen de exámenes bioquímicos que nos puedan orientar a escoliosis, más que un buen examen físico y imagenologia
Lo que se está investigando actualmente son pruebas genéticas que orienten al pronóstico de la escoliosis ideopática del adolescente. Al parecer la escoliosis es resultado de una compleja interacción entre factores genéticos de múltiples loci y el ambiente, pero los detalles de estas no están entendidos del todo.
Un grupo de investigadores ha desarrollado un algoritmo que predice el riesgo de progresión hacia un ángulo de Cobb mayor a 40º en esqueletos inmaduros de adolescentes entre 9 y 13 años que presenten un ángulo de Cobb entre 10 y 25º. Adolescent Idiopathic Scoliosis – prognostic Test (AIS-PT) marca registrada como ScoliScore ® (http://www.scoliscore.com/) es un algoritmo que incorpora el valor del ángulo inicial del paciente y marcadores de DNA en saliva que interaccionan con 53 marcadores genéticos de escoliosis severa. Los marcadores genéticos están identificados, pero aún no hay ECA tipo caso-control publicados 3.
8. Diagnóstico
El diagnóstico de Escoliosis, es CLÍNICO Y RADIOLÓGICO. Los criterios para este incluyen:

1) Edad Mayor a 10 años (Para Escoliosis idiopática del adolescente)

2) Curvatura de la columna vertebral en el plano coronal con un ángulo de Cobb igual o mayor a 10º 3.



9. Tratamiento

El tratamiento de la escoliosis idiopática del adolescente tiene como objetivo llevar el ángulo de cobb a un valor igual o menor a 40º en un esqueleto maduro. Hay que tener presente que un ángulo de Cobb mayor a 50º en un esqueleto en proceso de maduración, aumentará en un grado por año luego que el proceso de crecimiento haya cesado.

Las opciones de tratamiento pueden incluir: Faja de corrección y cirugía; la terapia Física, terapia quiropráctica y estimulación electrica no han demostrado efectividad. La elección de la terapia depende del grado de severidad de la curva, expresado en ángulo de Cobb y el crecimiento esperado del paciente, lo que indica progresión de la patología. El crecimiento esperado del paciente se puede estimar con la edad cronológica, la menarquia en las niñas, la madurez ósea y el índice de Risser; se considera que el esqueleto de una niña está maduro con un índice de Risser 4 y en niños con un índice de Risser 5, además el término de la ganancia de peso en los pacientes es un signo concreto de término del crecimiento 11.
9.1 Fajas ortopédicas
Se ha postulado que su uso podría reducir la progresión de la curva escoliótica y por lo tanto la necesidad de cirugía, pero estudios recientes dudan su utilidad 12. Teniendo presente que no reducirá la deformidad en agudo, si no a largo plazo, podría indicase en ciertas circunstancias:
INDICACIONES
  • Esqueleto inmaduro: Indice de Risser 0 a 2. Cuando el ángulo de Cobb es de 30 a 40º al momento de la consulta
  • Esqueleto inmaduro. Cuando la curva progresa ≥ 5º en 6 a 8 meses, durante la observación
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
  • Esqueleto maduro : Indice de Risser 4 o 5, con apófisis fusionados
  • Cuando en ángulo de Cobb es ≥ 50º.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
  • Lordosis torácica


Siempre al inicio de la terapia ortopédica debe tomarse una radiografía con faja, para evaluar la progresión de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es al menos 20% más bajo que el medido antes del uso de la faja, existe una mayor probabilidad de que la corrección sea exitosa. Por el contrario, un signo de falla de tratamiento y necesidad de cirugía es una progresión del ángulo de Cobb mayor o igual a 5% en cualquier control realizado, en general se recomienda hacer controles cada 6-8 meses una vez iniciado el tratamiento ortopédico.



Existen diferentes tipos de fajas, en la mayoría de las curvas se puede usar el corset de Boston, que una ortesis toracolumbosacra, también conocida por su sigla en inglés TLSO (Fig. 15, A). La ventaja del corset de Boston es que puede ocultarse fácilmente debajo de la ropa y no reviste problema para los pacientes. Existen otras ortesis que se ocupan bajo el brazo, pero fueron diseñadas para usarse de noche, como los corset Providence y Charleston (Fig 15, B y C) 11. Los estudios realizados sobre la efectividad de las fajas ortopédicas no son concluyentes en gran medida por los diferentes aparatos ortopédicos usados, asi como también son influidos por el tiempo de uso diario, el tiempo total de uso y la madurez ósea de los pacientes incluidos en cada estudio 13.

Un pequeño porcentaje de pacientes podría necesitar una faja con extensión cervical, para ellos existe el corset de Milwaukee, una ortesis cervicotoracolumbosacra (Fig. 15,D), CTLSO por su sigla en inglés, es más difícil de esconder bajo la ropa y mucho menos tolerada por los pacientes. Podría ser usada en pacientes en que el vértice de la curva esta en o por sobre de T8 o cuando existe doble curva torácica 11.

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Figura 15. A. Corset de Boston, B. Corset Providence, C. Corset Charleston, D. Corset Milwaukee

La eficacia de las fajas correctoras está relacionada con el sexo (peor en hombres), con el peso (peor en obesos) y con el tiempo de uso diario 11, en general se recomienda 23 horas/día de uso, sin embargo en un estudio retrospectivo se estimó que los pacientes ocupan las fajas un 65% del tiempo prescrito 14. El tratamiento ortopédico debe mantenerse hasta el final del crecimiento, 1 a 2 años post-menarquia para las niñas, cuando hayan alcanzado un índice de Risser 4 a 5 y en niños cuando se alcance un índice de Risser 5 11.

Los principales efectos adversos de este tipo de tratamiento se dan en el ámbito psicosocial (aislamiento, baja autoestima, dificultad de encontrar ropa adecuada, restricción de actividades físicas y recreativas). También se ha descrito irritación de la piel y existe un caso reportado de compresión de nervio escapular dorsal, por uso inadecuado de una ortesis 11.



9.2 Cirugía

La Meta del tratamiento quirúrgico es prevenir la progresión del rango de angulación y la corrección de la curva se da de manera secundaria, lo que generalmente se alcanza.

La indicación de cirugía se hace imperativa cuando el ángulo de “cobb” en un esqueleto inmaduro que alcanza los 50º o en algunos casos entre 40 y 50º. (Ver indicaciones de cirugía para escoliosis en apartado GES).
El procedimiento se basa en la fusión espinal posterior (PSF, en inglés). Actualmente la técnica utiliza implantes “segmentarios” que consisten en una variedad de ganchos, tornillos y alambrado que se enlazan a distintos segmentos de la columna vertebral, permitiéndole al cirujano una mayor movilidad, posicionamiento y rotación de los cuerpos vertebrales; el eje de la cirugía es realizar la fusión ósea. En pacientes de más edad, debido a la rigidez de las curvas puede ser necesario liberar los tejidos blandos anteriores a los cuerpos vertebrales, previo a la PSF, lo que se puede realizar vía toracoscopía.


La eficacia de la cirugía es de un 95%, aunque la evidencia con la que se cuenta es limitada. La corrección de la curva y aumento en la calidad de vida de los pacientes como meta secundaria se alcanza en un rango de 48 a 67% mediante procedimiento con instrumentalización anterior y entre un 71 a 93% por posterior. Los pacientes reportaron mejoras en su actividad física y autopercepción luego de 2 años de realizado el procedimiento 11.

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Figura 16. Paciente adolescente antes de PSF
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Figura 17. Mismo paciente post-PSF.

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Figura 18. Corrección por PSF Posterior. Visión coronal y sagital.



10. Escoliosis en Chile. Garantías explícitas en Salud 2

El tratamiento quirúrgico de la escoliosis en menores de 25 años se incluyó dentro del primer régimen de Garantías explícitas en Salud (GES) en Julio del 2005, acogiendo desde ese entonces a los beneficiados a las garantías aseguradas por la Ley Nº 19.966. AUGE-GES. El mismo año se publicó una guía clínica para su manejo, actualizada posteriormente el 2010.

Dentro del programa se incluyen:
  • Escoliosis congénita
  • Escoliosis idiopática infantil y juvenil
  • Escoliosis de la adolescencia
  • Escoliosis toracogénica
  • Escoliosis neuromuscular
  • Otras escoliosis secundarias
  • Cifoescoliosis
  • Escoliosis asociada a displasia ósea
  • Escoliosis asociada a síndromes

Todas ellas con confirmación diagnóstica y que cumplan con los siguientes criterios de inclusión:En menores de 15 años
  • Curvatura mayor a 40º
  • Curvatura entre 25º y 40º si no hay respuesta a tratamiento ortopédico y progresión de la curva
Entre 15 y 19 años
  • Curva mayor a 40º en niñas premenárquicas de baja madurez esquelética y postmenárquicas con esqueleto inmaduro cuya curva progresa pese al uso de corset
  • Curva mayor a 30º asociada a lordosis severa con disminución del volumen torácico
  • Según progresión y grado de deformidad de tronco: curvas mayores a 50º en esqueleto madura, mayores a 40º en varones menores de 16 años o curvas entre 40 y 50º con esqueleto maduro y gran deformidad de tronco
Entre 20 y 24 años
  • Curva mayor a 50º que demuestre progresión o con alto riesgo de progresión (rotación de vértebra apical mayor a 30%, traslación lateral, ángulo costrovertebral de Mehta mayor de 30%) y deformidad significativa de tronco.
Respecto a las garantías, se ofrece oportunidad de tratamiento quirúrgico dentro de 365 desde la confirmación diagnóstica, ademas de seguimiento dentro de 10 días después de el alta.

11. Bibliografía

1. Moore K, Dalley A. Anatomía con orientación clínica, sexta edición. Lippincott Williams & Wilkins: 2009; 433-445.
2. MINISTERIO DE SALUD. “Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en Menores de 25 años”. Santiago: MINSAL, 2010”.
3. Scherl S.A. Clinical features; evaluation; and diagnosis of adolescent idiopathic scoliosis. Base de Datos UpToDate v19.3. 2011.
4. Alvarez Garcia, L.I. y Nunez, A. Escoliosis idiopática. Rev Pediatr Aten Primaria [online]. 2011, vol.13, n.49 [citado 2011-11-12], pp. 135-146. Disponible en www.scielo.cl
5. Miller N.H. Cause and natural history of adolescent idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am. 1999; 30:343.
6. Kesling K.L. Reinker K. A. Scoliosis in twins. A meta-analysis of the literature and report of six cases. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:2009.
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9. Toro A, Sanín D.F. Escoliosis idiopática. Disponible en http://www.ortopedia-udea.com
10. Díaz J, Schröter C, Shulz R. Actualización de la evaluación radiológica de la escoliosis. Rev Chil Radiol. 2009; 15(3):141-151. Disponible en www.scielo.cl

11. Scherl S.A. Treatment and prognosis of adolescent idiopathic scoliosis. Base de Datos UpToDate. v19.3. 2011.


12. Dolan L.A. Weinstein S.L. Surgical rates observation and bracing for adolescent idiopathic scoliosis: an evidence-based rewiew. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32:S91.


13. Del Amo M. Cámara M.S. Carrasco A.J. Romero L.M. Arana F. Efectividad del tratamiento ortopédico mediante corset, en la escoliosis idiopática del adolescente (revisión bibliográfica). Disponible en http://www.efisioterapia.net.
14. Nicholson G.P, Ferguson-Pell M.W, Smith K. et al. The objective measurement of spinal orthosis use for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa) 2003; 28: 2243.