Daño hepatico crónico:




1. DEFINICIÓN:

Enfermedad hepatico crónica, progresiva e irreversible, definida anatomo-patologicamente como la presencia de nódulo de regeneración, rodeados de fibrosis que alteran la circulacion intrahepatica.

Cualquier injuria persistente en el parénquima hepático puede llevar a provocar un daño, tanto morfológico como funcional del hígado.
Clásicamente se describe la inflamación y necrosis que persiste en el tiempo como la causa de fibrosis y regeneración nodular (cirrosis) el cual sobrepasa la capacidad de defensa y reparacion de éste organo, llevando a la generación del daño hepático crónico, que se manifiesta con cambios tanto morfológicos como funcionales, en este último caso como una insuficiencia hepática.
El daño hepático crónico anatomo-patologicamente se manifiesta como una cirrosis hepática que es un proceso de alteración final del hígado; según la clasificación morfológica existe la cirrosis micro nodular (menor a 3 mm) que se observa principalmente en el alcohol, y la macro nodular (mayor a 3mm) que se observa en otras patologías como en virus, sin embargo la clasificación más útil en el DHC es la etiológica.


Es un proceso irreversible que cursa con remisiones, reagudizaciones y descompensaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.

Las causas de daño hepático crónico son:
- Esteato hepatitis: alcohólica y no alcohólica
- Hepatitis crónica : virus, autoinmune y fármacos
- Colestasia crónica
- Hígado congestivo crónico
- DHC criptogénico
- Enfermedades Metabólicas: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa 1 antitripsina.
- Vasculares: Sd. De Budd Chiari , enfermedad veno-oclusiva, trombosis de la porta


  • La causa más frecuente en chile es la alcohólica, seguida por el virus hepatitis C y en tercer lugar DHC criptogenico, la cuarta causa corresponde a las enfermedades autoinmunes, en donde tenemos la cirrosis biliar primaria y la hepatitis autoinmune. Durante los últimos años se ha redescubierto la esteatohepatitis no alcohólica, que sería la 5° causa de DHC, y que cada día aumenta más en frecuencia, disminuyendo así los DHC que hasta entonces habían sido considerados como criptogenicos.

2. EPIDEMIOLOGÍA:

Las causas mas frecuentes son:
1) Consumo excesivo de alcohol, hasta el 50% en Chile. Chile ocupa el quinto lugar en Latinoamérica y el Caribe en consumo de alcohol, con 10% de bebedores excesivos (>100 ml de etanol/día y >1 intoxicación/mes) y 5% de alcohólicos, siendo más frecuente en hombres e inversamente proporcional al estado socioeconómico. Es causa directa del 7% e indirecta de 38% de las altas hospitalarias con costos de US $1800 millones/año.
2) Infección por Virus de la Hepatitis. El VHC es el principal responsable del DHC por virus en Chile (prevalencia de 0,22% y 0,3% en los grupos de donantes de sangre estudiandos). En casi la mitad de los pacientes no es posible determinar un factor de riesgo definido y, en Chile, esta patología es la más frecuente indicación de trasplante hepático, como ya está ocurriendo en muchas regiones del mundo. El VHB también, además de provocar infección aguda, puede evolucionar a la cronicidad y al desarrollo de hepatocarcinoma. En Chile, la tasa de notificación es sobre 1,2 por 100.000 habitantes, podría estar estabilizada o en aumento no pesquisado por subnotificación.
3)Enfermedades hepáticas autoinmunes (hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria).
4) Esteatohepatitis no alcohólica
5) De origen desconocido, con una frecuencia que alcanza hasta el 20% de los casos.

(ver anexo 1: Causas de Daño Hepático Crónico)

La cirrosis hepática es la primera causa de muerte en hombres entre 40 y 60 años, por delante de la enfermedad coronari,a y es la quinta causa de muerte en la población adulta (5-6%).

3. FISIOPATOLOGÍA:

En el daño hepático crónico, se llegara como etapa final a la cirrosis hepática; ésta se define como una fibrosis hepática difusa de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita nódulos de parénquima remanente o con regeneración atípica (nódulos de regeneración).

De manera que todo este cambio morfológico del hígado se produce por un noza permanente de daño sobre el hígado; en donde el más frecuente es el alcohol, el que va provocando un proceso inflamatorio destructivo que lleva finalmente a la fibrosis, alterando la morfología y funcionalidad de éste órgano.

A pesar de que el alcohol es una de las noxas más comunes que genera daño hepático, tenemos muchas otras como fármacos, virus hepatotropos, causa de no alcohólica, cada uno de estos agentes causa un daño hepático de una forma diferente, por ejemplo; frente a una infección viral, se desencadena una cascada de mecanismo que finalmente lleva a

activar mecanismo de apoptosis de los hepatocitos.



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Por otro lado, tenemos la esteatosis no alcohólica, la cual se manifestaba como una daño hepático crónico en pacientes que no tenían antecedentes de consumo de OH, ni alteraciones virales o alguna enfermedad de base, en éste caso la toxicidad es producida por acidos grasos libres.


Ahora independiente, si la causa fue un virus, o fármacos o OH, el producto final del daño hepático crónico es el mismo: CIRROSIS HEPATICA.

Una característica de la cirrosis es el aumento en la producción y depósito de colágeno, ya que el hígado cirrótico contiene de 2 a 6 veces más cantidad de colágeno. Se ha encontrado que la enzima colagenoprolihidroxilasa, requerida para la hidroxilación de la prolina a colágeno, está aumentada, aun antes de que haya algún aumento detectable en imágenes hepáticas. También hay cambios en cuanto a la degradación de colágeno, ya que se produce más del que se destruye.

Las distintas células que conforman la estructura hepática, se activan frente a la noxa y producen fenómenos de colagenizacion. El colágeno tipo I y III se deposita en las paredes del lobulillo, produciendo interrupción del flujo sanguíneo. La colagenización del espacio de Disse se acompaña de la perdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales. Esto deteriora el movimiento de proteínas como albúmina, factores de la coagulación y lipoproteínas, entre los hepatocitos y el plasma.


La principal fuente de colágeno es la célula ITO, que normalmente funciona como célula de almacenamiento graso de vitamina A, durante la cirrosis se activan, pierden su almacenamiento de ésteres de retinil y se trasforman en células tipo fibroblasto.








Los estímulos para el depósito de tejido fibroso probablemente son:
  1. Mediadores inflamatorios, principalmente TNF-alfa y beta e IL-1, que proporcionan un enlace directo entre la inflamación hepática y fibrosis.
  2. Factores elaborados por las células de Kupffer, que tienen efecto estimulante intenso sobre los lipocitos (celulas ITO).
  3. La desorganización inflamatoria de la matriz extracelular normal, proporciona un estímulo para la trasformación de las células ITO en miofibroblastos.

La fibrosis aparece en tres lugares: Alrededor de los hepatocitos, en los espacios porta y alrededor de los conductillos hepáticos. El tejido fibroso rodea al tejido sano y comprime los vasos. Donde no hay tejido fibroso se forman nódulos de regeneración, con lo que la víscera adquiere una consistencia dura y nodular.
Las bandas fibrosas desbordan toda la estructura hepática y obstruyen venas, sinusoides y canalículos biliares.

La obstrucción biliar produce ictericia por el paso de la bilirrubina conjugada a la sangre, además, produce retención de sales biliares, la falta de estas en el intestino altera la absorción de lípidos como la vitamina K, con la consecuente falta de los factores incluidos en la cascada de la coagulación.
La sangre conducida por la vena porta al hígado contiene muchas sustancias que deben ser metabolizadas por los hepatocitos, pero la sangre entra a la circulación general por los corto circuitos, con los nutrientes procedentes de la digestión, sin metabolizar por el hígado. Sustancias como elementos nitrogenados, amonio, mercaptano o fenol intoxican al cirrótico, impiden el funcionamiento normal del SNC y producen la encefalopatía hepática.
La fibrosis y perdida de la estructura hepática hacen que sea más difícil el paso de la sangre a través del hígado, pero existen factores vasoactivos de vasodilatación y vasoconstricción a nivel de la microcirculación que permiten mantener la presión sanguínea intrahepática casi constante, aunque si se establece la hipertensión portal, continuará la disfunción hepática y habrá retención de líquidos en la cavidad peritoneal (ascitis), por lo cual se acumularán líquidos en los tejidos periféricos, con edema de miembros inferiores. El secuestro de líquidos es favorecido por la disminución de albúmina y la retención de sodio, así como por el aumento de la producción de linfa.
El exceso de sangre a presión en el sistema portal propicia su paso a otras vías que la derivan hacia la circulación general; esto se conoce como cortos circuitos porto-sistémicos, un ejemplo de ello son las varices esofágicas o dilatación de las venas del tercio inferior del esófago, que favorecen el paso de la sangre al sistema ácigos. Las cabezas de medusa se producen por el paso de la sangre en las venas abdominales superficiales. Si las varices se erosionan, estas causan hemorragias con pérdidas importantes de sangre.
La cirrosis es la etapa final de las enfermedades crónicas del hígado, en la cual existe una distorsión generalizada del órgano:
  • Nódulos de regeneración, con hepatocitos agrupados en forma anormal.
  • Gran aumento del colágeno que forma bandas fibrosas que rodean los nódulos de regeneración.
  • Distorsión de la estructura vascular.


4. CUADRO CLÍNICO:

Para realizar un adecuado diagnóstico de IHC debemos realizar una adecuada anamnesis y un examen físico completo, donde puede encontrarse sintomatología inespecífica como: Dispepsia, anorexia, baja de peso, disminución de la líbido, febrículas inexplicables e infecciones a repetición en distintas ubicaciones. El dolor abdominal raramente intenso en una IHC complicada.

La hepatitis crónica puede tener diferentes formas de presentación:
1. Comienzo agudo, muy similar al de una hepatitis viral aguda: Las manifestaciones clínicas, en aquellos pacientes que son sintomáticos, son muy similares para los diferentes tipos de virus, por lo cual, para establecer la etiología, es necesario recurrir al estudio de marcadores inmunológicos de la infección. Existen distintas formas de presentación.
a)Hepatitis anictérica:Es aquella forma de hepatitis que cursa sin ictericia, aunque se pueda presentar con síntomas inespecíficos similares a los de la forma ictérica, al igual que con elevación de las transaminasas. Su pronóstico es similar a las formas ictéricas.
b)
Hepatitis ictérica
: Es menos frecuente que la forma anictérica pero es la presentación mas clásica. En ella es posible distinguir tres períodos: período sintomático prodrómico o preictérico; período ictérico (que con frecuencia coincide con la atenuación de los síntomas) y período de convalescencia, con remisión clínica
c)
Hepatitis colestásica:
Se presenta como un franco síndrome colestásico, prolongado, con prurito que puede ser muy intenso, ictericia marcada, coluria y acolia de varias semanas o meses de duración. Aparte de la elevación de las transaminasas, hay elevación de las fosfatasas alcalinas y del colesterol, e hipoprotrombinemia que puede corregirse con vitamina K. Esta última alteración se debe a mala absorción de esta vitamina, debido a la colestasia. Cabe hacer notar que en la hepatitis habitual puede observarse un componente colestásico de menor intensidad que es transitorio, de no más de una semana de duración.
d)
Hepatitis fulminante (Insuficiencia hepática aguda grave):
Se entiende por insuficiencia hepática aguda grave, (o hepatitis fulminante), la presencia de una disfunción hepática severa, acompañada de encefalopatía, que aparece en una enfermedad del hígado con menos de 8 semanas de evolución, y que se instala en un hígado previamente sano.

2.Comienzo insidioso: Los síntomas generales (dolor abdominal, astenia, adinamia, pérdida de peso), que preceden o acompañan a la aparición de ictericia y alteraciones en el examen físico, propias del daño hepático crónico (hepatomegalia, esplenomegalia, arañas vasculares, circulación colateral superficial, palma hepática y ascitis). En los casos de hepatitis crónica activa, pueden haber además manifestaciones extrahepáticas (acné, amenorrea, artritis, dermatitis, colitis, nefritis inespecífica, tromboflebitis, anemia hemolítica y otras). Posteriormente pueden aparecer síntomas de insuficiencia hepática.
3.Asintomática, con signos en el examen físico o alteraciones de laboratorio propios de daño hepático crónico.
Dentro del examen físico podemos encontrar:
  • Alteraciones del estado nutricional
  • Cambios en la piel (textura, humedad, coloración)
  • Xantelasmas y xantomas (ocacionados por la hiperlipidemia en la cirrosis biliar primaria)
  • Ictericia (la cual es leve generalmente en los primeros años de evolución de la enfermedad)
  • Hiperpigmentación cutánea en las hemocromatosis y en la cirrosis biliar (primaria y secundaria)
  • Anemia (de múltiples causas)
  • Telangectasias
  • Arañas vasculares
  • Eritema palmar
  • Cambios en la distribución del vello (discordantes con sexo y edad)
  • Hipertrofia parotidea
  • Ginecomastia (en varón adulto)
  • Hipotrofia testicular y prostática (en varón adulto joven)

Ahora para poder ordenar y entender, estos síntomas y signos del hallazo clínico en la IHC derivan de:
  1. Tamaño, forma y consistencia del hígado
  2. Manifestaciones de insuficiencia hepática
  3. Manifestaciones de hipertensión portal
  4. Manifestaciones misceláneas (arañas vasculares, palma hepática, hipertrofia parotídea, etc.).

Los pacientes con IHC pueden presentarse principalmente de dos maneras:
  1. Compensados: Insuficiencia Hepatocelular - Hipertension Portal - Ascitis y Edema
  2. Descompensados: Encefalopatía Hepática - Hemorragia Digestiva Alta - Peritonitis Bacteriana Espontánea - Síndrome Hepatorrenal


5. ETIOLOGÍA:

La IHC etiológicamente no es fácil de diagnosticar, principalmente cuando nos enfrentamos a un paciente que no tiene confianza con el personal de la salud y que niega antecedentes de alcohol, consumo de medicamentos, drogas, etc. Pero hay otras etiologías, que por el desarrollo de las mismas no dan señales de que el paciente las padezca, hasta que genera complicaciones, como el caso de la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson.

También hay casos en que no se logra identificar la etiología, denominándose Cirrosis Criptogénica.

Etiologías más frecuentes:

A1) a. Alcohol: Elemento tóxico que afecta a varios parénquimas, pero con mayor selectividad por el sistema nervioso central y el hígado. Este daño es proporcional a la cantidad y tiempo de ingesta. Se ha estimado que un consumo superior a 60 g/dia de alcohol en hombres y 30 g/dia en la mujer, puede causar daño hepático. En las mujeres, es importante destacar, que tienen dos factores de riesgo para padecer daño hepático, uno es que tienen un menor volumen de distribución, por lo que a menor cantidad de alcohol ingerido la alcoholemia es superior a la que podemos obtener en un hombre que ha consumido la misma cantidad de alcohol. Segundo, poca cantidad de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica de las mujeres, enzima primordial para el metabolismo del alcohol.
El alcohol produce un daño hepático que se caracteriza por ser acumulativo, que sigue sumándose a un proceso fibroso, iniciado en la primera gran ingesta. Es por esto que el consumo de alcohol de forma continua no permite la regeneración del parénquima hepático y, con ello, mayores complicaciones de esta enfermedad.

b.Hepatitis Crónica: Es la enfermedad inflamatoria crónica no resulta en un periodo de 6 meses. Es de origen diverso, pero son secundarias principalmente a virus, desarrollando cronicidad dependiente del estado inmunológico del paciente y la replicación viral. El virus de hepatitis C, en la mitad de los pacientes, mantiene las transaminas elevadas. Un gran porcentaje de estos desarrollan hepatitis crónica, con posterior aparición de cirrosis. En el caso de virus de hepatitis B, solo un 10% presenta cronicidad.
Una segunda posibilidad de desarrollar hepatitis crónica es la de etiología autoinmune, la cual tiene mayor incidencia en mujeres jóvenes y menopáusicas (75%). Esta etiología es debida a un defecto en las células supresoras T, que conlleva reacción autoinmune contra antígenos hepáticos. En para-clínica observamos aumento de gamaglobulinas clonales, transaminasas elevadas 10 veces el basal, trombocitopenia y leucocitopenia, elevación de anitcuerpos antinucleares, anticuerpos anti DNA y anti músculo liso. Es importante destacar que está asociada a otras enfermedades como tiroiditis de Hashimoto y anemia hemolítica de Cooms.

c. Trastornos Metabólicos
Hemocromatosis: Enfermedad genética caracterizada por un aumento crónico en la absorción del fierro. Este aumento genera depósitos no sólo en el hígado, sino también en páncreas, testículos, hipófisis y corazón. Se diagnostica con un laboratorio, donde encontraremos una ferritina sérica elevada sobre los 1000 ug/l, hemoglobina aumentada al doble de lo normal. Un TAC también ayuda al diagnóstico sólo cuando hay un aumento de 5 veces el valor normal de fierro. Se ha propuesto un tratamientoque consiste en extraer el Fe corporal, lo cual se realiza sacando 250 ml de sangre a la semana por 2 años, tratamiento que debe ser continuo, ya que hay regresiones de lesiones cirróticas causadas por esta enfermedad, si este manejo se mantiene.

Esteatohepatitis no alcohólica: Es una inflamación grasa del hígado que no es debida a hábito alcohólico. Es una de las causas fundamentales de Cirrosis Hepatica. Está incluida en un grupo de enfermedades que en general se denominan enfermedad grasa hepática no alcohólica: en las que se incluyen: la esteatosis, la esteatohepatitis, y la cirrosis esteatohepatítica. Las causas de esta enfermedad entre otras son: la Obesidad, la Diabetes Miellitus y la hiperlipidemia

Enfermedad de Wilson: Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, de muy poca frecuencia y que se caracteriza por la presencia de cirrosis, degeneración de los núcleos de la base del cerebro y presencia de anillos pigmentados café verdosos en la periferia de la córnea (anillos de Kayser-Fleischer).

Déficit de a-1-antitripsina: Es una enzima producida por el hígado (90% de la alfa-1-globulina) que se encarga de la inhibición de la tripsina y otras proteasas, es por esto que si existe un déficit de ésta, habrá acción continua de las proteasas mencionadas, particularmente la elastasa de los neutrófilos. El principal blanco es el pulmón, causando enfisema pulmonar; menos frecuente pero no menos importante el hígado. Aunque el mecanismo exacto del daño hepático no se conoce, se supone que es el déficit de transporte de la alfa-1-antritripsina desde el retículo endoplásmico al aparato de golgi.
Se diagnostica patognomónicamente con el hallazgo intracelular de alfa-1-antitripsina en los hepatocitos de la zona peri-portal (tinción PAS positivo). Además de esto, presenta parámetros en laboratorio, con una marcada disminución de alfa-1-globulina, en electroforesis de proteínas. Se confirma con disminución de proteínas en suero y biopsia hepática.

Fibrosis quística: Enfermedad hereditaria que provoca la acumulación de moco espeso y pegajoso en el hígado, produciendo el daño.

d. Trastornos Biliares
Colangitis Esclerosante: Enfermedad colestásica crónica que se caracteriza por fenómenos fibróticos e inflamatorios del sistema biliar, intra y extrahepático, dando como resultado estenosis con obliteración biliar, generando cirrosis, insuficiencia hepática e hipertensión portal.
Clínicamente se presenta con síntomas tales como ictericia, astenia y prurito, con elevación de las fosfatasas alcalinas en laboratorio. Importante es destacar que hay pacientes que poseen las fosfatasas alcalinas elevadas sin ningún síntoma, por lo que si ocurre esto también hay que sospechar de esta patología.
Se distinguen dos grandes grupos de colangitis esclerosante:

· Primarias: En la que se discute si la colitis ulcerosa tiene un rol etiológico, ya que el 70% de los pacientes desarrollaran la patología. Se ha observado una asociación antígenos de histocompatibilidad HLA-B8 y HLA-D3.
· Secundarias: Son más raras y principalmente son de etiología infecciosa o vasculares. Las infecciosas son causa de infección de la vía biliar o una inmunodeficiencia y las vasculares son por obstrucción de la arteria hepática o citotóxicos en la arteria hepática.
El examen más importante para su diagnóstico es la colangiografia por vía retrograda, donde podremos observar dilataciones y estenosis en el árbol biliar. En el laboratorio podemos encontrar bilirrubina levemente elevada y fosfatasas alcalinas muy elevadas.

Cirrosis Biliar Primaria: Es una enfermedad que no tiene una base patológica clara, y es mucho más frecuente en las mujeres entre los 40 y 50 años de edad. Clínicamente se presenta insidiosamente, con prurito como síntoma principal, el cual precede al resto de los síntomas, aunque hay ocasiones en que hay astenia e ictericia, sin prurito. En los exámenes de laboratorio se observará aumento de las fosfatasas alcalinas habitualmente sobre los 600 mU/ml, elevación leve de bilirrubina 2 a 3 mg %, transaminasas elevan 100 a 250 mU/ml, alza de colesterol y la albumina puede mantenerse normal. El marcador serológico más importante es la presencia de anticuerpos antimicrosomales (100% de los pacientes).
Otras enfermedades biliares que afectan al hígado son:
- Cirrosis biliar secundaria
- Atresia de vías biliares
- Obstrucción biliar intrahepática
-Obstrucción biliar extrahepática

e) Drogas hepatotóxicas: Generalmente los fármacos provocan daño agudo hepático, pero si tenemos en cuenta que existe una daño crónico, hay que tomar en cuenta drogas que pudo consumir el paciente. Importante al igual que con el alcohol, la confianza con el paciente, ya que este no evidenciara el consumo de drogas o fármacos si no se siente a gusto y en confianza.
Hay que considerar el consumo de algunas drogas:
Arsénicos: El compuesto para el tratamiento de la psoriasis (solución de Fowler), provoca aparición de hipertensión portal sin cirrosis, lo cual se respalda con la aparición de esclerosis de la vena porta, oclusión venosa y angiosarcoma.
Vitamina A: es un antioxidante liposoluble que se acumula hasta alcanzar niveles tóxicos, que pueden causar daño hepático y malformaciones congénitas.
Cloruro de vinilo: Los trabajadores que inhalan el monómero en las fábricas están expuestos al desarrollo de hipertensión portal no cirrótica, con fibrosis de tractos portales.
Metotrexato: Puede inducir fibrosis y cirrosis. Las dosis superiores a 2 gr. son las peligrosas.
Otras: Metildopa, Nitrofurantoina, Fenobribrato, sulfas, clotrimoxazol, Medicamentos (Amiodarona y paracetamol), tetracloruro de carbono, Dimetilnitrosamina
y Antitiroideos.


f) Trastornos vasculares
- Trombosis de la vena porta
- Insuficiencia cardiaca derecha
- Sindrome de Budd-Chiari
- Síndrome veno-oclusivo

g) Miscelánea
- Sarcoidosis
- Telangiectasia hemorrágica Hereditaria

h) Idiopática
- Cirrosis criptogénica
- Cirrosis infantil de la India

6. CLASIFICACIÓN:

De acuerdo a sus alteraciones histológicas, la hepatitis crónica se clasifica en:
a) Hepatitis crónica persistente
b) Hepatitis crónica lobulillar
c) Hepatitis crónica activa

Esta clasificación tiene importancia en el pronóstico, ya que las dos primeras formas histológicas, en general, no evolucionan hacia la cirrosis, a diferencia de la hepatitis crónica activa, en especial aquélla con alteraciones intensas, que con mucha frecuencia evoluciona a la cirrosis hepática (80% de los casos). Sin embargo, cada forma histológica no es una entidad propia, ya que distintas etiologías pueden producir un daño histológico similar.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el aspecto histológico puede variar de un sector a otro del hígado y una biopsia pequeña por punción puede no reflejar la realidad de todo el tejido hepático. Estas lesiones histológicas no son estáticas y varían habitualmente, en una u otra dirección, con la evolución espontánea de la enfermedad o por efecto de la terapia. Estas observaciones enfatizan la necesidad de correlacionar los antecedentes clínicos, bioquímicos y serológicos con las lesiones histopatológicas al momento de la decisión diagnóstica.

Hepatitis Crónica Persistente:
Se caracteriza por infitrado inflamatorio leve en los tractos portales, mientras que la arquitectura lobular y la placa limitante están conservadas. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y tienen una elevación discreta de las transaminasas.

Hepatitis Crónica Lobulillar:
Se manifiesta con rasgos de hepatitis aguda con inflamación, extendiéndose dentro del lóbulo, con necrosis aislada de hepatocitos; la placa limitante está intacta. En estos pacientes, la fatiga y la anorexia son comunes; se alternan las remisiones y las recaídas. Hay marcada elevación de las transaminasas.

Hepatitis Crónica Activa:
En ella existe un infiltrado inflamatorio crónico, que expande las áreas portales y se extiende a los lóbulos, con erosión de la placa limitante y aparición de fibrosis. La sintomatología es variable: ictericia fluctuante, gran elevación de transaminasas, colestasia en ocasiones. Hay disminución en la albúmina sérica y de la protrombina. Hay evidencia de hipertensión portal en las etapas avanzadas

7. TRATAMIENTO:

El manejo del paciente con DHC varía según la etapa de evolución en que se encuentre. Generalmente corresponde a personas que pueden realizar actividades cotidianas en forma normal. La alimentación debe ser completa y variada cuidando evitar la desnutrición. Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasias crónicas. En alcohólicos puede ser necesario suministrar vitaminas del complejo B y ácido fólico. En pacientes con encefalopatía crónica se debe restringir aminoácidos-aromáticos, existen preparados comerciales a base de aminoácidos ramificados o dietas que tienen en cuenta este factor (Dieta de Matzkies). A todo paciente con DHC debe prohibírsele el consumo de alcohol. El uso de medicamentos debe ser indicado por médico y debe tener especial cuidado con la prescripción de benzodiazepinas y antiinflamatorios. A estas medidas se debe agregar manejo y prevención de las complicaciones del DHC, como son la prevención primaria y secundaria de hemorragia digestiva y Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE), la detección precoz del carcinoma hepato-celular que se realiza en forma sistemática en DHC de origen viral. Se recomienda realizar ecografía hepática y a-fetoproteína cada 6 meses. El trasplante hepático se plantea generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad hepática, cuando se produce alguna complicación severa con descompensación del DHC, que suponen un pobre pronóstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo suficientemente importante

8. SEGUIMIENTO:


9. PRONÓSTICO:


10. COMPLICACIONES:


10.PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE):
La PBE es la infección del líquido ascítico que se produce en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. Su prevalencia en cirróticos que ingresan en el hospital oscila entre el 10-30%; la recurrencia tras un primer episodio de PBE es de 75% anual y la mortalidad de alrededor del 20%. La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo, por lo que un único episodio ya es indicación de trasplante hepático.

La forma de presentación clínica de la PBE es muy variable:
· Cuadro típico de peritonitis
· Manifestaciones clínicas de deterioro de la función hepática (encefalopatía hepática)
· Deterioro de la función renal
· Totalmente asintomática diagnosticada a raíz de una paracentesis rutinaria

En el 70% de las PBE los gérmenes responsables son aerobios gramnegativos (principalmente Escherichia coli), el 20% son cocos grampositivos y enterococos en el 10%.

Diagnóstico
El pronóstico de la PBE depende principalmente de la precocidad de su diagnóstico, el que se basa en el recuento diferencial, el examen citoquímico del sedimento del LA y en el cultivo del mismo.

¿Cuándo debe realizarse una paracentesis exploradora?:

1. En todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital.
2. Siempre que un paciente con ascitis presente:
· Signos o síntomas de peritonitis.
· Signos de infección sistémica.
· EH o deterioro función renal.
· Hemorragia digestiva.

El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de PMN igual o > 250/μl, siempre que predominen los PMN. En esta situación debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico, sin esperar el resultado microbiológico. Para este examen debe inocularse una cantidad mínima de 10 ml de líquido ascítico en 2 frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) en la cabecera del paciente y remitirse sin demora al laboratorio de microbiología. Con esta metódica se alcanza entre el 50 y 70% de positividad, debido a la baja concentración de bacterias en el líquido ascítico. El hallazgo de una tinción de Gram positiva a varios gérmenes, es altamente sugestiva de peritonitis secundaria. Pacientes con recuento de PMN igual o > 250/μl y cultivos negativos del líquido ascítco y sangre, debe considerarse que tienen una “PBE con cultivo negativo”.

La mayoría de las peritonitis bacterianas en los pacientes cirróticos con ascitis son espontáneas. Sin embargo, el diagnóstico diferencial con la secundaria (PBS) es muy importante, puesto que una intervención quirúrgica en un paciente con PBE puede deteriorarlo gravemente; en cambio es el procedimiento adecuado para la PBS. La sospecha de PBS se basa en las características del líquido ascítico y en la ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico inicial. Debe sospecharse la existencia de una PBS cuando coexisten en el examen del sedimento del líquido ascítico dos o más de los siguientes parámetros:
· [glucosa] < 50 mg/dl
· [proteínas] > 10g/l
· [LDH] > LDH plasma, o
· Varios gérmenes en el cultivo del líquido ascítico, tinción de Gram del líquido ascítico o en ambos → Ascitis polimicrobiana.

Tratamiento
Comprende tres aspectos: El control hemodinámico, la prevención de complicaciones y el tratamiento antibiótico empírico.

Prevención de complicaciones
La PBE se asocia a complicaciones relacionadas con el deterioro de la función hepática y renal. Un 30% de los pacientes presentan deterioro de la función renal incluso en los casos de buena respuesta al tratamiento antibiótico. Este deterioro es un factor predictivo de elevada mortalidad (casi de un 100%).

¿Cómo prevenir el deterioro de la función renal?:
1. Albúmina iv de 1,5 g/kg el primer día y 1 g/kg el tercer día. Previene el deterioro de la función renal y mejora la sobrevida intrahospitalaria. Se recomienda en pacientes con mayor riesgo de desarrollar un deterioro de la función renal: niveles basales de BUN > 30 mg/dl y/o creatinina plasmática > 1 mg/dl, o bilirrubinemia > 4 mg/dl.
2. Evitar maniobras que favorecen el deterioro de la función renal: fármacos nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINE), diuréticos, paracentesis evacuadora.
Tratamiento antibiótico empírico
Cefotaxima 2 g/12 h durante un mínimo de 5 días. Otras alternativas eficaces son: Ceftazidima, Cefonicid, Ceftriaxona y Amoxicilina-ácido clavulánico.
Los pacientes con PBE no complicada y que no reciban quinolonas como profilaxis pueden tratarse con quinolonas por VO: norfloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h. En los pacientes que reciben quinolonas como profilaxis y desarrollan una PBE no debe modificarse el tratamiento empírico descrita inicialmente. En estos pacientes, la PBE puede ser producida por cocos Gram positivos o por bacilos Gram negativos resistentes a las quinolonas. La cefotaxima es muy efectiva en estos casos y no existen evidencias sobre la necesidad de asociar ampicilina desde el inicio del tratamiento. Deben evitarse siempre los antibióticos aminoglicósidos. La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 5 días como mínimo, siempre y cuando hayan desaparecido los signos y síntomas locales y sistémicos de infección. No existe consenso sobre la necesidad de establecer la duración del tratamiento antibiótico en función de la normalización del recuento de PMN en el líquido ascítico, aunque esta medida parece razonable y es ampliamente utilizada.
Mediante el tratamiento antibiótico empírico se resuelve la infección en aproximadamente el 90% de los casos, considerando resuelta cuando desaparecen todos los signos locales y sistémicos, el recuento de PMN en el líquido ascítico es < 250/μl, el hemograma se ha normalizado y se ha negativizado el cultivo del líquido ascítico, si éste era positivo. En los pacientes en los que no se resuelve la infección la mortalidad es muy elevada aunque se modifique el tratamiento antibiótico adecuadamente. La única forma de mejorar la supervivencia en estos pacientes es detectar la falla del tratamiento de forma precoz. Para ello, debe realizarse una evaluación clínica periódica y una paracentesis de control 48 hrs. después de iniciado el tratamiento antibiótico, para determinar el recuento de PMN y repetir el cultivo del líquido ascítico.

Criterios de la falla del tratamiento antibiótico:
· Deterioro clínico rápido o ausencia de mejoría en signos y síntomas locales y sistémicos de infección dentro de las primeras 48 hrs.
· Ausencia de una disminución significativa (< 25%) en el recuento de PMN en el líquido ascítico en paracentesis control (48 hrs).

Ante un fracaso del tratamiento antibiótico debe:
· Descartarse una PBS.
· Modificar el tratamiento antibiótico empíricamente o según antibiograma si existe, siempre considerando la posibilidad de una PBS.

Profilaxis
La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo y una indicación de trasplante hepático. Existen meta-análisis que han demostrado que la profilaxis tiene buena relación costo-beneficio, mejora la sobrevida y retrasa la indicación de trasplante hepático.
Debemos distinguir dos tipos de profilaxis:

· Profilaxis primaria: Sólo en pacientes sin antecedentes de PBE, con elevado riesgo de presentar un primer episodio: a) Pacientes con ascitis y hemorragia digestiva, cuya probabilidad de presentar esta complicación es del 30 al 50%. En los pacientes sin ascitis y con hemorragia digestiva, también es recomendable realizar profilaxis antibiótica, porque hasta un 20% presentan alguna infección en el momento de su hospitalización y hasta un 50% la desarrollará durante el ingresob) Presencia < 10 g/l de proteínas en el líquido ascítico, en pacientes con hospitalizaciones prolongados o con bilirrubina > 3 mg/dl; y/o un recuento de plaquetas < 90.000/ μl. El riesgo de PBE en estos casos es > 40%. c) Pacientes con < 10 g/l de proteínas en el líquido ascítico, en lista de espera para trasplante hepático (no existe consenso al respecto por falta de estudios prospectivos).
· Profilaxis secundaria: En todos los pacientes que hayan presentado un episodio previo de PBE, cuya probabilidad de recidiva es superior al 50% anual.
¿Qué antibióticos deben emplearse en cada caso?

· Pacientes con hemorragia digestiva: Norfloxacino oral 400 mg c/12 h durante 7 días. Si se usa la vía sistémica: Cefotaxima, ciprofloxacino o amoxicilina-ácido clavulánico. Siempre debe efectuarse una paracentesis exploradora antes del inicio de la profilaxis antibiótica, por el elevado riesgo de que estos pacientes ya tengan una PBE en el momento de la hospitalización.
· Pacientes < 10 g/l de proteínas en el líquido ascítico y en las situaciones antes descritas: Norfloxacino oral 400 mg/día de forma permanente mientras exista ascitis. Otras alternativas: Ciprofloxacino oral 750 mg/semanal y trimetroprim-sulfametoxazol doble concentración oral 5 días/semana.
No existe consenso sobre la indicación de profilaxis primaria en los pacientes con sólo < 10 g/l de proteínas en el líquido ascítico en ausencia de una bilirrubina elevada o plaquetas disminuidas.
· Profilaxis secundaria: Norfloxacino 400 mg/ día mientras el paciente presente ascitis, se puede suspender ante un largo periodo sin ascitis.
En resumen:
· Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser sometido a una paracentesis exploradora, aunque no tenga signos de infección.
· Todo paciente que haya presentado un episodio de PBE debe evaluarse para trasplante hepático.
· Existen meta-análisis que demuestran que la profilaxis de la PBE se asocia a una mejoría de la sobrevida y presenta una buena relación costo-beneficio si se aplica en pacientes con riesgo elevado de infección: a) Antecedentes de PBE y b) Proteínas < 10 g/l en el líquido ascítico asociada a bilirrubinemia > 3 mg/dl o plaquetas disminuidas (< 90.000/μl).

10.2. ASCITIS:

CONCEPTO:
La ascitis es la acumulación anormal ( mayor a 25 ml) de fluido en el interior de la cavidad peritoneal.
Suele ser el primer signo de descompensación en la mayoria de los pacientes cirroticos y se asocia a un mal pronóstico, teniendo una probabilidad de sobrevida a los 5 años inferior al 50 %.
Otras causa de ascitis, ademas del DHC son:
- carcinomatosis peritoneal
- Falla cardiaca
- TBC
- Enfermedad pancreatica
- cirugía
- Sindrome Nefrotico.
- Traumatismo del sistema lifático.

En el 80-90% de los casos es debido a la existencia de cirrosis hepática. La ascitis constituye la complicación más frecuente de la cirrosis avanzada y el 50% de los pacientes con cirrosis compensada la desarrollará a los 10 años de seguimiento.

FISIOPATOLOGÍA: La patogenia de la ascitis no está todavía totalmente aclarada, pero la teoría mas recientemente aceptada es (fig. 1: fisiopatología de la ascitis). La existencia de una HP sinuosidal seria el primer evento que condiciona la aparición de una vasodilatacion arterial sistemica, principalmente localizada en el territorio esplácnico, esta vasodilatación generaria dos tipos de eventos: El primero es un aumento del influjo en la microcirculación esplacnica que condiciona un aumento en la formación de linfa a través de un aumento de la presión capilar y de la permeabilidad esplácnica. El segundo evento se relaciona con la aparicion de un hipovolemia efectiva con su consiguiente descenso de la Presion arterial, lo que llevará a la activación de distintos sistemas de compensación; activación de los sistemas vasopresores y retenedores de sodio y agua a nivel renal; SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (SRAA), sist. nervioso simpatico (SNS), y hormona antidiurética (ADH). estos dos eventos actuan de manera simultánea conduciendo a la formación de ascitis.


Dibujo1.JPGexternal image moz-screenshot.pngSe han propuesto diversos agentes vasodilatadores responsables de la vasodilatación esplácnica, pero el mas importante parece ser el NO.

En fases iniciales de la enfermedad, cuando la ascitis no está todavía presente, la homeostasis arterial puede ser compensada por períodos transitorios de retención de sodio y agua, y el desarrollo de circulación hiperdinámica (aumento del volumen plasmático, índice cardíaco y frecuencia cardíaca). Sin embargo, cuando la enfermedad progresa y la vasodilatación arterial se hace más intensa, este mecanismo es insuficiente para mantener la homeostasis, lo que condiciona un descenso de la presión arterial y secundariamente una persistente activación de los sistemas vasoactivos endógenos:- Sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Sistema nervioso simpático - Hormona antidiurética - La retención de sodio y agua Todos estos mecanismo conducen al desarrollo de ascitis.
[[image:file/view/Dibujo.jpg width="410" height="443"]]La reabsorción de sodio está incrementada tanto en la nefrona distal por la acción de la aldosterona, como en el túbulo proximal y asa de Henle por hiperactividad simpática. La aparición de vasodilatación arterial tiene una segunda consecuencia que contribuye a la formación de la ascitisy es el incremento del flujo a nivel de la microcirculación esplácnica. Este efecto condiciona un aumento de la presión y permeabilidad capilar a este nivel que conduce a un incremento de la formación de linfa. En esta fase, la perfusión renal y la tasa de filtrado glomerular son normales o sólo ligeramente disminuidas, porque la acción de los vasoconstrictores endógenos es contrarrestada por el aumento de vasodilatadores intrarrenales, fundamentalmente prostaglandinas. Con la progresión de la enfermedad, este mecanismo protector es superado, por lo que la vasoconstricción renal se hace cada vez más marcada y la disminución del filtrado glomerular conduce a una mayor retención de sodio y agua en el túbulo proximal con disminución del sodio que alcanza la nefrona distal, lo que va a condicionar en primer término el desarrollo de ascitis refractaria.
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EVALUACION DE LA ASCITIS:

La existencia de ascitis puede detectarse a través de la exploración física, por la existencia de matidez cambiante cuando la cantidad de líquido en la cavidad peritoneal es superior a 1500 ml. En estos enfermos es importante la determinación de la presión arterial, ya que su valor implica el grado de la alteración circulatoria subyacente. Las determinaciones analíticas que se deben siempre obtener en estos enfermos son aquellas que indican el grado de función hepática:

· bilirrubina,
· Albúmina
· actividad de protrombina

y renal:

· creatinina sérica,
· BUN o urea,
· sodio sérico y urinario.

En la evaluación de la ascitis la ecografía es una técnica sensible y detecta cantidades tan pequeñas como 100 ml. La paracentesis abdominal y el análisis del líquido extraído es el método más rápido y coste-efectivo para el diagnóstico de la causa de la ascitis. Está indicada en:


· la ascitis de reciente comienzo
· en los enfermos con cirrosis que precisan de ingreso hospitalario, especialmente si presentan hemorragia digestiva alta
· en los ya hospitalizados, que presentan clínica infecciosa local o sistémica y/o deterioro de la función hepática o renal sin causa objetivable.

La paracentesis es un procedimiento sencillo que debe hacerse en condiciones de esterilidad. A pesar de que el 70% de los pacientes con ascitis tienen alteraciones de la coagulación, sólo en un 1% de ellos se desarrolla un hematoma de pared, por lo que no está indicada la infusión de plaquetas o plasma de manera profiláctica.
Complicaciones graves como hemoperitoneo o la punción de un asa intestinal son excepcionales (inferior a 1/1.000 paracentesis). La única contraindicación de esta técnica es la existencia de datos clínicos de fibrinólisis o de coagulación intravascular diseminada.

El análisis del líquido ascítico incluye:

· la determinación de la concentración total de proteínas y de albúmina,
· el recuento celular y el cultivo.

La paracentesis es de gran valor en el diagnóstico de la etiología de la ascitis. La determinación de albúmina debe hacerse simultáneamente en sangre, ya que cuando la diferencia entre ambas (gradiente de albúmina seroascítico) es superior o igual a 1,1 g/dl indica que la ascitis es debida a hipertensión portal con un 97% de sensibilidad

La concentración de proteínas es de utilidad pronóstica, ya que un valor inferior a 1,5 g/dl implica un riesgo más elevado de desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea.

El recuento celular y el cultivo en el líquido ascítico permiten descartar una peritonitis bacteriana. La forma espontánea está presente en el 10%-27% de los pacientes que ingresan en el hospital y en muchos casos es asintomática. Para aumentar la positividad del cultivo se deben inocular 10 ml de líquido ascítico en frascos de hemocultivos, con lo que se logra una sensibilidad cercana al 80%.



PRONOSTICO:

La presencia de ascitis denota la gravedad de la hepatopatía subyacente, pues la supervivencia a los 2 años de su aparición es del 50%. Los parámetros relacionados con el pronóstico son:

· insuficiencia renal (creatinina superior a 1,2 mg/dl),
· Sodio sérico (igual o inferior a 130 mEq/l),
· sodio urinario (igual o inferior a 10 mEq/l),
· presión arterial media (inferior a 80 mmHg),
· grado de insuficiencia hepática (clasificación de Child-Pugh).

DIAGNOSTICO:
La presentación clínica puede oscilar desde ascitis detectada únicamente mediante métodos de imagen, hasta la distención abdominal, evidente en la exploración física. La percusión del abdomen muestra matidez desplazable.

TECNICAS DE IMAGEN:
La ecografía, la TC, y la RM, con métodos sensibles para detectar ascitis.
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
· Un gradiente de albumina en el suero para la ascitis (GASA) mayor a 1,1 gr/dl indica ascitis relacionada con hipertensión portal (especificidad del 97%)
· Un GASA menor a 1,1 gr/dl se puede encontrar en el síndrome nefrotico, la carcinomatosis peritoneal, serositis, tuberculosis, y ascitis biliar o pancreática.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS:
· La paracentesis, debería realizarse para el diagnostico (por ejemplo, ascitis de nueva aparición, sospecha de ascitis maligna, o peritonitis bacteriana espontanea (PBE)) o como maniobra terapéutica cuando la ascitis tensa ocasiona disconfort significativa o compromiso respiratorio.
· Las pruebas diagnosticas de rutina, deberían incluir los recuentos celulares diferenciales en el fluido, albúmina, proteínas totales y cultivos.
· La medición de amilasas y triglicéridos, la citología y los frotis/cultivos de micobacterias, pueden estar indicados para confirmar diagnósticos específicos.
· Son posibles complicaciones la hemorragia y la perforación intestinal.
· La paracentesis rápida de altos volúmenes (mayor a 5 litros) puede dar lugar a colapso circulatorio, encefalopatía e insuficiencia renal. La administración concomitante de albumina i.v. (5-8 gramos/litros de ascitis evacuada) puede utilizarse para minimizar estas complicaciones, especialmente en el contexto de insuficiencia renal o ausencia de edema periférico.



TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS:

Recientemente se ha sugerido que los enfermos en tratamiento con bloqueadores beta con reducción de la presión portal tienen menor probabilidad de desarrollar ascitis.
En los enfermos con ascitis siempre se debe considerar que el tratamiento de elección es el trasplante hepático, ya que éste aumenta su supervivencia.
Son indicación de trasplante:

· La presencia de insuficiencia renal,
· hiponatremia
· el grado de insuficiencia hepática: Child-Pugh C, Child-Pugh B con natriuresis inferior a 10 mEq/l Child-Pugh B con presión arterial media menor de 80 mmHg.

En la cirrosis de etiología etílica es de gran importancia mantener la abstinencia, ya que al disminuir el componente inflamatorio puede disminuir la hipertensión portal y favorecer el control de la ascitis.
El objetivo principal del tratamiento sintomático de la ascitis es conseguir un balance negativo de sodio. La eficacia del tratamiento se evalúa por dos parámetros:

· la pérdida de peso
· la excreción urinaria de sodio de 24 horas.


DIETETICO:
· La restricción de sal de la dieta (2 gramos de sal u 88 mmol sodio/d) debería iniciarse y continuarse, a menos que la capacidad renal de excreción de sodio mejore de manera espontanea.
· En casos seleccionados, puede ser preciso restringir aun más la ingesta de sodio.
· La utilización de sustitutos de la sal conteniendo potasio puede dar lugar a hiperpotasemia grave.
· La restricción de agua de rutina no es precisa. Si existe hiponatremia dilucional (sodio serico menor a 120 mmol/l) suele ser suficiente la restricción de líquidos a 1000 -1500 ml/d.

MEDICACIONES:
· El tratamiento diurético puede iniciarse a la vez que al restricción de sal. El objetivo del tratamiento diurético debería ser una pérdida de peso diario de no más 1.0 kg en los pacientes con edema y de, aproximadamente, 1.5 kg en aquellos sin edema, hasta controlar adecuadamente la ascitis. No deberían administrarse diuréticos a individuos con un incremento en los niveles de creatinina en el suero.
· Espironolactona (10 mg v.o. en dosis única diaria, junto con la comida) es el diurético de elección. La dosis diaria puede incrementarse en 50-100 mg cada 7-10 días, hasta conseguir la pérdida de peso satisfactoria, hasta una dosis máxima de 400 mg o hasta aparecer efectos secundarios. La hiperpotasemia y la ginecomastia son efectos secundarios comunes. La amilorida o el triamtereno (diuréticos ahorradores de potasio) son sustitutos que pueden utilizarse en pacientes en quien se desarrolla una ginecomastia dolorosa.
· Los diuréticos de asa, como la furosemida (20-40 mg incrementándose hasta una dosis máxima de 160 mg/d v.o) o bumetanida (0.5-2.0 mg/d v.o) puede añadirse a la espironolactona.
· Los pacientes deberían observarse de cerca, en busca de signos de deshidratación, alteraciones electrolíticas, encefalopatía, rampas musculares e insuficiencia renal. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden anular el efecto de los diuréticos e incrementar el riesgo de insuficiencia renal.

10.3. SÍNDROME HEPATORRENAL

SINDROME HEPATO-RENAL:
CONCEPTO:

El SHR es el desarrollo de insuficiencia renal de carácter funcional en pacientes con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal, en ausencia de otras causas de fracaso renal. El SHR constituye una de las más frecuentes y graves complicaciones de la cirrosis, ya que aparece en el 50% de los pacientes antes de fallecer y entre el 7%-17% de los pacientes hospitalizados.

En los pacientes con ascitis el riesgo de desarrollar SHR es del 18% y del 39% al año y a los 5 años, en ocasiones su aparición es precedida de un factor desencadenante y en otras surge de forma espontánea.


FISIOPATOLOGÍA:

El SHR se caracteriza por una intensa hipoperfusión renal resultado de una combinada vasoconstricción y reducción en el flujo sanguíneo renal, secundario a una vasodilatación arterial generalizada.
Tradicionalmente el SHR ha sido considerado como la expresión extrema del estado circulatorio hiperdinámico que caracteriza a los enfermos con cirrosis.
La base de esta hipótesis es la relación entre el desarrollo de deterioro de la función renal, el aumento en la resistencia vascular renal y la intensa activación de los sistemas vasoactivos endógenos.
Sin embargo, algunos investigadores sugieren que el SHR se podría desarrollar en ausencia de un empeoramiento de la vasodilatación preexistente, ya que en algunos enfermos con SHR el gasto cardíaco es normal o bajo y las resistencias vasculares periféricas son más elevadas que en aquellos enfermos sin SHR.

DIAGNOSTICO DEL SHR:

En la actualidad, se acepta la existencia de dos tipos de SHR-

El SHR tipo I se define por un aumento de la creatinina plasmática el doble de su valor basal hasta un valor superior a 2,5 mg/dl o por un descenso del 50% del aclaramiento de creatinina siendo inferior a 20 ml/min en menos de 2 semanas. El SHR tipo I suele aparecer en pacientes con insuficiencia hepática grave (ictericia, encefalopatía y coagulopatía) y la supervivencia es inferior a 30 días.

En el SHR tipo II el deterioro de la función renal no sigue un curso tan rápidamente progresivo, afecta a pacientes con ascitis refractaria y función hepática relativamente conservada, siendo el pronóstico más favorable.




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10.4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VÁRICES ESOFÁGICAS VE):

GENERALIDADES: La HDA es el escape de sangre al lumen del tubo digestivo , entre el esófago alto y el ángulo de Treitz. El cuadro clínico tiene diversas manifestaciones, desde un sangramiento mínimo , anemia crónica, hematemesis, melena y/o hematoquezia, llegando incluso al shock. Se dividen en varicosas y no varicosas, siendo las primeras de peor pronóstico. Otras causas de HDA son: úlceras gastroduodenales, esofagitis, gastritis, , sindreome de Mallory Weiss ,duodenitis, tumores (los primeros cuatro son mas frecuentes en alcohólicos respecto a la población general). La gastropatía hipertensiva es otra causa importante de HDA en pacientes con hipertensión portal, que consiste en una displasia vascular adquirida con dilatación de los capilares de la mucosa gástrica. Una vez que se obliteran las várices, ésta patologia puede ser una causa persistente de hemorragiaLas várices esofágicas se producen por la presencia de hipertensión portal producto del DHC y son muy influyentes respecto a la evolución de esta patología ( puede determinar aparición o agravamiento de encefalopatía hepática o ascitis y favorece las infecciones). Suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general.
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HDA que muestra presencia de várices esfágicas

Datos estadísticos:
Del 50 al 60% de los cirróticos poseen varices gastroesofágicas, y alrededor del 30% de los ellos experimentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años de diagnóstico. El cese espontáneo del sangrado ocurre en hasta un 30% de los casos, sin embargo la mortalidad asociada a cada episodio puede ser de hasta el 40%. Si el paciente sobrevive al primer episodio , tiene riesgo de recidiva del 70% al primer año.

FISIOPATOLOGIA:

Al aumentar la presión del sistema venoso portal se
La hipertensión portal es el aumento patológico del gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior (gradiente de presión portal) por sobre los 5 mmHg, el cual se produce por aumento de la resitencia al flujo sanguineo portal del higado cirrótico. Para tratar de descomprimir el sistema portal, se abren comunicaciones porto-sistémicas, las cuales dan origen a las várices gastroesofágicas, hemorroides y circulacón colateral del abdomen. La rotura de várices (sobretodo las esofágicas) son la complicacion mas relevante de la hipertensión portal,. Las varices se forman con mayor frecuencia en la unión gastroesofágica debido a la ausencia de tejido de sostén, la presión negativa intratorácica y la existencia de venas perforantes que comunican las varices con las colaterales periesofágicas presentes en este sitio.


MANEJO DE HEMORRAGIA ACTIVA POR VE

a) Estabilizar la paciente ( asegurar via aerea, reposición de volumen de preferencia por via periferica y lentamente).
b) Realizar endoscopía digestiva alta para distinguir si es producido por VE o por várices gastricas VG) y el el sitio de sangrado.
c) Tratamiento : Los tratamientos de primera línea son los endoscópicos, farmacológicos , balones y los de segunda línea son el TIPS y cirugía. El tratamiento de preferencia es el endoscopico, teniendo mas ventajas la ligadura por sobre la esclerosis.

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Ligadura endoscópica

Otros:- Vasopresina: infusión endovenosa en suero glucasado por una vena periférica: 0,2 a 0,4 U/min por 20 a 40 min. Este fármaco produce vasocontrición del territorio esplácnico, con lo que disminuye la hipertensión portal. Sus efectos adversos se relacionan con la vasocontricción de otros territorios como el cerebral, intestinal y en extremidades- Escleroterapia de emergencia: Sólo se utiliza en las VE y no en las VG. Se recomienda realizar bajo la acción de vasopresina.
- Bloqueadores H2: para prevenir el sangrado por gastropatia hipertensiva.
- Balón de Sengstaken :se utiliza cuando la HDA no es controlada por tratamiento endoscópico, es de fácil instalación y alta disponibidad.
Sus desventajas son la mala tolerabiladad y alta tasa de complicaciones ( ruptura de esófago, aspiración, deslizamiento) las cuales pueden llevar a la muerte. Éste balón puede servir de puente hacia el TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt) .
- Tratamiento quirúrgico: sólo frente al fracaso del tratamiento médico ( desconexión o anastomosis portosistémica) y el transplante hepático.
El TIPS consiste en crear una comunicación porto sistémica a través de la yugular, para reducir la presión portal. Logra controlar aproximadamente el 95% de los sangrados activos, pero se asocia a alta tasa de complicaicones ( aparición o profundización de la encefalopatía, sangramientos a peritoneo y oclusión migración de la prótesis).

PROXILAXIS PRIMARIA (prevención del primer episodio):

Debe realizarse en los pacientes con alto riesgo de sangrar (várices moderadas y grandes). Es por esto que todos los pacientes cirróticos deben realizarse una endoscopia digestiva alta (aunque nunca halla presentado un evento hemorrágico) cada dos años si es que la enfermedad está compensada y sin várices en el primer exámen, y cada un año si está descompensada, sin varices en el primer exámen o con várices pequeñas. En el caso de várices grandes, se deberá proceder a tratamiento porfiláctico.

El tratamiento de elección es el b-bloqueo no selectivo (disminuye el gasto cardiaco y produce vasocontricción esplácnica) .Se recomienda iniciar con Propanolol de 20 mg cada 12 horas aunque nuestra población ha demostrado elevada suceptibilidad a este fármaco, por lo que los gastroenteroólogis recomiendan iniciar sólo con 10 mg cada 12 horas y luego ir subiendo la dosis según frecuencia cardiaca). Para evaluar la eficacia del tratamiento, lo óptimo es el control previo de la frecuencia cardiaca basal (FCB) y ajustar dosis cada 24-48 horas hasta lograr una reducción del 25% de la FCB, con un tope de 55 latidos por minutos y/o 160 mg de propanolol cada 12 hrs.

En caso de contraindicación de éste fármaco, se pude realizar una ligadura endoscópica de várices.

El tratamiento farmacológico combinado de b-bloqueo + nitratos, todavía está en evaluación en la profilaxis primaria.
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PROXILAXIS SECUNDARIA (prevencion de la recidiva hemorrágica por várices):

Los pacientes que ya tuvieron un episodio de HDA, tienen un riesgo de hasta un 80% de sufrir otro en los próximos 2 años.. El tratamiento de elección es el b-bloque o la ligadura endoscópica de várices.

El tratamiento de segunda linea es el combinado (farmacológico + ligadura endoscópica). Finalmente, los tratamientos de tercera linea son las intervenciones derivativas quirúrgicas y no quirúrgicas como la anastomos espleno-renal ( shunt de Warren) en los pacientes Child A y TIPS en pacientes con Child B o C.



10.5. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA:

La encefalopatía portal es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en pacientes con enfermedades hepaticas agudas y cronicas, la cual se produce como sonsecuencia de la incapacidad del higado para detoxificar ciertas sustancias con repercusion cerebral. Los síntomas mentales y neurológicos son potencialmente reversibles y pueden aparecer en diferentes grados de severidad e incluso producir coma.
El origen de la encefalopatía metabólica está relacionado al metabolismo de compuestos nitrogenados en el tubo digestivo e inicialmente se dedujo que el amonio producto de su catabolismo era el único responsable, al eludir el paso por el hígado, gracias a la presencia de los shunts. La alteración de la función hepatocelular y la presencia de colaterales portosistemicas son los dos mecanismos responsables de la toxicidad cerebral.

FISIOPATOLOGÍA

Se considera que la encefalopatía hepática se desarrolla por un sinergismo entre varios factores de riesgo que tiene el paciente y específicamente si tiene condiciones previas de enfermedad hepática aguda o crónica y/o circulación colateral portosistémica.
Entre los factores patogénicos se encuentran:
1. Aumento de las neurotoxinas exógenas (amonio, mercaptanos, fenoles o sus derivados, mercaptanos y derivados de la metionina).
2. Imbalancede aminoácidos ( aumento de los aminoácidos aromáticos como fenilalanina, tirosina, metionina, triptófano; o ramificados como leucina, isoleucina, valina).
3. Alteraciones en los neurotransmisores (producción de neurotransmisores falsos aumentada como octopamina; disminución de neurotransmisores excitatorios como dopamina, norepinefrina; aumento de los neurotransmisores inhibitorios como gaba).
4. Cambio en los receptores postsinápticos ( aumento de la actividad del receptor de benzodiacepinas).
5. Alteración en la barrera hematoencefálica (cambio en permeabilidad o alteración en el transporte de sustratos).
6. La alcalosis cambia el equilibro entre NH4 y NH3, haciendo que se acumule más el NH3 que es la forma tóxica no ionizada cuya característica es cruzar la barrera hematoencefálica.
7. Hipocalemia: aumenta la actividad de la glutaminasa renal produciendo más amonio.
8. Catabolismo: promueve la formación de amonio.
9. Sinergismo: concentración de amonio relacionado con las toxinas endógenas.

Un metabolismo hepático disminuido para metabolitos endógenos (amonio, fenoles, ácidos grasos de cadena corta y mediana), produce un aumento en su concentración en la sangre.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Es permanente, con una evolución de curso oscilante en intensidad y habitualemnte es proegresiva e irreversible, sin intervalos libres de signos y sintomas de encefalopatía portal.
Al examen físico:
  • Flapping o asterixis
  • Disfunción neurmuscular que se manifiesta por una dificultad para coordinar diversos grupos musculares y cambios en el tono muscular.
  • Hiperreflexia y en fases mas avanzadas convulsiones y posturas de descerebración.
  • Hiperventilación.
  • fetor hepático
  • Paraparesia espástica secundaria a desmielinización de la médula espinal.

DIAGNOSTICO:

Es fundamentalmente clínico, pero existen exploraciones complementarias de ayuda como:

  • EEG: las alteraciones observadas no son específicas. Se caracterizan por una lentificación difusa de todo el trazado; de ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa a ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases avanzadas a ondas de mayor amplitud y menos frecuencia llamadas ondas delta.
  • Los potenciales evocados visuales o auditivos, que solo tienen utilidades en la valoración de la respuesta al tratamiento más que en el diagnóstico.
  • Las pruebas psicométricas, que incluyen el test de conexión numérica y la exploración de la disgrafía.
CLASIFICACIÓN
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TRATAMIENTO

Eliminar la causa y los factores desencadenantes, como por ejemplo, la hemorragia digestiva, transgresiones dietéticas, estreñimiento, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectricas, infecciones y uso de sedantes.
  • Recomendaciones nutricionales: la dieta pobre en proteinas debera ser extrema en episodios agudos de encefalopatia, para ir aumentando el aporte alimentario proteico de forma paralela a la mejoria del paciente, hasta los límites tolerados que por lo general, en las formas crónicas, es de alrededor de 40-50 g/dia.
  • Laxantes: su finalidad es evacuar restos fecales retenidos o restos de sangre en caso de la hemorragia digestiva. Se aconsejan enemas con 2 litros de agua con 100 cc de lactulosa.
  • Fármacos que disminuyen la flora colónica:
  1. Lactulosa: Actua como laxante osmotico, esta llega intacta al colon, donde por accion de la flora sacrolítica se desdobla, produciendose ácido láctico que provoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso del ph del lumen disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal de amoniaco. El objetivo es lograg 2-3 deposiciones pastosas al día,
  2. Antibióticos (neomicina): antibiótico no absorbible que disminuye la flora intestinal. La dosis 1 g/ 6 hrs. para ir disminuyendola.
La encefalopatia hepatica en un sindrome neuropsiquiatrico reversible secundario al dano hepatico y especificamente provocado por la acomulacion de sustancias toxicas, derivadas del metabolismo de sustancias nitrogenadas, especifamente de amonio.
El amonio en condiciones normales es inactivado por el higado, pero en pacientes con DHC esto no ocurre acumulandose. Otro factor que influye son los multiples shunts porto-sistemicos secundarios a la hipertension portal, que permiten el paso de estas sustancias a la circulacion sistemica acumulandose en el cerebro y generando lo que conocemos como encefalopatica hepatica.

La encefalopatia hepatica del dano hepatico cronico, puede ser aguda en la cual la alteracion del sensorio dura menos de 4 semanas y con una completa recuperacion al estado mental previo. La cronica se caracteriza por una alteracion cognitivas y neuropsiquiatricas por mas de 4 semanas cuya severidad puede fluctuar sin que hayan remesiones.

La fisiopatologia de la Encefalopatia Hepatica son multiples alteraciones metabolicas, morfologicas y funcionales a nivel de las membranas sinapticas de las neuronas, sus nuerotransmisores y alteraciones de la energia cerebral como resultado de tres hechos fundamentales:
1) Acumulacion de productos nitrogenados de origen intestinal, principalmente amonio.
2) Los shunts porto-sistemicos
3) Alteracion de la barrera hemato-encefalica por accion del amonio, que hace que los toxicos no metabolizados por el higado crucen y tengan efectos neurotoxicos directos e indirectos sobre el SNC.

Cuando altas concentraciones de amonio llegan al SNC, los astrocistos y las neuronas lo captan para metabolizarlo a glutamina por un proceso de aminacion dependiente de ATP que eleva las concentraciones de glutamina citoplasmaticas. Este aminoacido a altas concentraciones se comporta como una molecula osmoticamente activa arrastrando la entrada de agua a la celula, generando una lesion osmotica que en agudo puede llegar a edema cerebral, que es lo que sucede en la encefalopatia aguda.
El amonio tambien altera la neurotransmision dependiente de GABA, auementando la actividad inhibitoria del sistema por efectos directos en el receptor GABAa y por auemnto de la sensibilidad del receptor a otros antagonistas como las benzodiacepinas.

El Diagnostico de la encefalopatia hepatica es un diagnostico de exclusion que requiere una alta sospecha clinica, que requiere la identidficacion de sintomas y signos neuropsiquiatricos en un paciente con signos y sintomas de enfermedad hepatica en ausencia de enfermedad neurologica que los expliquen como hematoma subdural, encefalitis, meningitis, enfermedad cerebrovascular, etc

Manifestaciones neuropsiquiatricas
El compromiso caracteristico es de tipo cognitivo, por lo que el examen mental debe estar orientado a evaluar: Conciencia, memoria, atencion y orientacion.
Los pacientes presentan distintos grados de alteracion del estado de alerta, desde somnolencia, estupor hasta coma.
La alteracion inicial, por lo general, es desorientacion temporoespacial y luego de persona. Tipicamente son pacientes distractiles, hipoproxesicos con olvidos frecuentes.
Otras manifestaciones son cambios en la personalidad del paciente con alteracion en el comportamiento como apatia, negligencia, falta de higiene, negligencia hasta delirios y alteraciones del sueno.
Al examen fisico se puede evidenciar disartria, asterexis, hiperrreflexia, hipertonia, apraxia, babinski y en estado de coma postura de decerebracion. Todos estos van apareciendo dependiendo el estadio de la encefalopatia y le dan gravedad al cuadro. La evolucion es fluctuante.


Signos Neuropsiquiatricos y síntomas de EH
Estado
Conciencia
Personalidad/intelecto
Neurologico
EEG
Subclinico
normal
normal
P.psicometricas anormales
Normal
1
Insomnio, inversion del
sueno
Confusion, agitacion
Temblo, Apraxia contr,
incoordinacion
Ligeramente anormal
2
Letargo
Desorientacion
compitacmiento bizarro
Asterixis, ataxia
Ondas trifasicas lentas
3
Somnolencia, pero
despertable
Desorientacion, agresion
Postura decerebracion, asterexis,
Babinski, hiperreflexia
Idem
4
Coma
NO respuestas
Postura decerebracion
Ondas lentas

El diagnostico es relativamente facil en pacientes con encefalopatia evidente, sinembargo, es muy dificil en etapas subclinicas o tempranas que ocurren hasta en un 80% de los pacientes.

Diagnosticos diferenciales
Transtornos metabolicas: Hipoglicemia, cetoacidosis diabetica o metabolica, coma hiperosmolar, hipoxia, uremia.
Lesiones intracraneanas: Trauma, tumor, hemorragia intracebral, hematoma (subdural, epidural), ACV, infecciones, etc.
Intoxicaciones: Metanol, salicicatos, etilen glicol, etanol (intoxicacion aguda, sd. de abstinencia, sd de Wernicke Korsakoff)
Drogas: sedantes, hipnoticos, analgesicos narcoticos.
Enfermedades Psiquiatricas

Tratamiento
El objetivo inmediato del tratamiento es revertir la encefalopatia y tratar la enfermedad hepatica para evitar su recurrencia. Para esto se ocupan diversas medidas para reducir la produccion de amonio y diversas toxinas producidas en el intestino por la actividad bacteriana.
La dieta es fundamental con restriciion de proteinas de origen animal que producen mayor cantidad de amonio que las de origen vegetal.
Administracion de Zinc (acetato de Zinc) 220mg 2 veces al dia, ya que es un cofactor enzimatico del ciclo de la urea que se encuentra disminuido en pacientes cirroticos y desnutridos.
Administracion de lactulosa diaria para lograr 3 deposiciones blandas al dia
Antibioticos: neomicina, metronidazol, vancomicina y rifaximina suprimen las bacterias colonicas y disminuyen los niveles de amonio en la sangre y mejoran la HE.
Sedantes en pacinetes agitados. Las benzodiacepinas estan contraindicadas, por lo que se utiliza oxazepam o larazepam por tener vidas medias cortas.


En todo paciente con Diagnostico de Encefalopatia hepatica:
1) Estabilizar hemodinamicamente
2) Si es posible, iniciar via oral con regimen blando con aportes de proteinas de origen vegetal
3) Investigar y corregir el factor o causa precipitante
4) Si hay infeccion tratarla adecuadamente
5) Iniciar lactulosa 30 cc cada 4 horas hasta obtener deposion blanda y luego continuar cada 8 hrs.
6) Si el paciente no recibe antibioticos para alguna infeccion especifica iniciar: ampicilina 1gr ev cada6 hrs o norfloxacino 400mg cada12hrs VO o metronidazol 250mg cada 6 hrs VO.
7) Monitorizar


10.6. CARCINONA HEPATOCELULAR:


El carcinoma hepatocelular es el tumor hepatico primario mas frecuente en la edad adulta. El desarrollo del carcinoma hepatocelular es frecuente en la evolucion de los pacientes con cirrosis independiente de la etiologia con una probabilidad de presentarlo del 20% a los 5 años de seguimiento de la enfermedad. Se da mas frecuentemente en hombre y la probabilidad de presentarlo aumenta hasta 100 veces en portadores cronicos de VHB.


La tecnica mas usada y util para el diagnostico es la ecografia.



Manifestaciones Clinicas
Dependen del grado de reserva funcional de la cirrosis y del estadio evolutivo del tumor.



1) Descompensación de la hepatopatia


2) Hemorragia digestiva


3) Dolor abdominal


4) Sd. constitucional



Diagnóstico:
Si la lesion es menor de 1 cm o no hay elevacion significativa de la Alfa-feto-proteina (AFP), demorar tecnicas exploratorias invasivas y control cada 3 meses con ecografia para evaluar crecimiento


Si la lesion es mayor a 1 cm o hay elevacion significativa de la AFP (>100ng/ml), realizar tecnicas exploratorias invasivas para determinar la naturaleza y extension del tumor.



11. ANEXOS:

Etiología de la cirrosis

Alcohol

Virus
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Otros virus hepatotropos

Hepatitis autoinmune
Trastornos metabólicos
Esteatohepatitis no alcohólica
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Déficit de-1-antitripsina
Fibrosis quística

Enfermedades por depósito de glucógeno
Tirosinemia
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
Abetalipoproteinemia
Enfermedad de Byler
Protoporfiria eritropoyética
By-pass intestinal

Enfermedades biliares
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Atresia de vías biliares
Obstrucción biliar intrahepática
Obstrucción biliar extrahepática

Obstrucción del flujo venoso
Insuficiencia cardiaca
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad venooclusiva

Fármacos y toxinas
Amiodarona
Metotrexate

Miscelánea
Sarcoidosis
Amiloidosis
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
Tuberculosis

Idiopática
Cirrosis criptogénica
Cirrosis infantil de la India

12. REFERENCIAS: