INFECCIONES INTRAHOSPITALARIASIntroducción
Las IIH son un problema frecuente de morbilidad y mortalidad en Chile y en el resto del mundo. Estas infecciones prolongan la hospitalización,aumentan los costos, originan conflictos en la relación medico paciente y en ocasiones provocan directamente la muerte del paciente. Aproximadamente un 10-15% de los pacientes egresados ha presentado alguna IIH durante la hospitalización.

Definición
Corresponden a infecciones que se presentan después de 48 a 72 horas de hospitalización, no estando presentes o en incubación al momento del ingreso. Incluyen también aquellas infecciones que se presentan luego del alta tras un período de incubación compatible. En el caso de las infecciones quirúrgicas de tipo limpia, se incluyen aquellas que se presentan hasta 30 días del alta. En Chile el diagnóstico de varias IIH está estandarizado para homogeneizar su pesquisa en procedimientos de vigilancia.


Factores Involucrados en la aparición de IIH
Las IIH son de causa mutifactorial. Contribuyen a su aparición factores del huésped, del ambiente y del agente.

Factores asociadas al huésped: Estos factores participan facilitando la susceptibilidad a las infecciones luego del ingreso, ya sea por inmunosupresión o por la realización de procedimientos quirúrgicos,endoscópicos o percutáneos que facilitan la colonización y/o invasión por agentes microbianos. En general, los microrganismos que participan en estos casos están presentes en la superficie del paciente y actúan como agentes oportunistas. Son integrantes de la microbiota intestinal, respiratoria o cutánea que aprovechan las puertas de entradas artificiales que son propias de estos pacientes. Los catéteres y procedimientos facilitan la entrada a sitios estériles.

Factores del ambiente: Los factores ambientales facilitan la selección,persistencia y trasmisión de microrganismos oportunistas o patógenos, algunos de ellos resistentes y multirresistentes. El incumplimiento sobre las normas de lavado de manos antes y después de atender a cada paciente, la inobservancia en el uso de guantes en ciertos tipos de aislamientos o en la desinfección de fonendoscopios o termómetros, el hacinamiento en las salas de hospitalización, la manipulación indebida de los recolectores en pacientes con catéter urinario o la preparación inadecuada del sitio quirúrgico antes de la cirugía, facilitan junto a otras deficiencias la diseminación y colonización de estos agentes hacia nuevos huéspedes. Si bien es cierto que esta colonización no implica necesariamente la aparición de enfermedad, tiene al menos un impacto en las opciones terapéuticas posteriores debido a su frecuente asociación con agentes multirresistentes. En algunos casos esta multirresistencia puede implicar la muerte del paciente si el tratamiento inicial es inadecuado como sucede, por ejemplo, en el caso de las neumonías asociadas a ventilación mecánica.
Los factores ambientales involucran también la contaminación por microrganismos en superficies inanimadas o ambientes húmedos cercanos a los pacientes tales como mangueras de ventiladores o máquinas de anestesia, jaboneras , mesones de trabajo, chatas, fonendoscopios, etc. Deficiencias higiénicas en la preparación de alimentos o en la preparación de papillas de nutrición enteral o fórmulas lácteas (estas últimas requieren ser autoclavadas) pueden facilitar brotes específicos de IIH. La contaminación de tanques de agua de depósito ha sido involucrada en la generación de brotes de legionelosis.
La resistencia de algunas bacterias a ciertos desinfectantes como las sales de amonio cuaternario facilita su persistencia y diseminación cuando estos productos son utilizados en forma generalizada. Algunos productos como el Triclosán tiene menos actividad contra cocáceas gram positivas y otros son más específicos contra ellas (clorhexidina). Las prácticas de uso de antibióticos tienen gran importancia en los tipos de microrganismos asociados a IIH y en su perfil de resistencia antimicrobiana. El hospital representa un ecosistema en continuo bombardeo antibiótico donde se seleccionan agentes resistentes. Debido a que el uso es continuo, la persistencia de ellos está asegurada. Políticas de restricción sobre el uso de estos compuetos han permitido contener y revertir la frecuencia de IIH asociadas a bacterias multirresistentes.

Factores del agente: Estos factores explican por qué ciertos microrganismos predominan sobre otros en este tipo de infecciones.
Ciertamente la capacidad natural de algunas bacterias y hongos de habitar en la piel y/o mucosas del ser humano explica su asociación con IIH. Sin embargo, no todos estos habitantes están asociados a este tipo de infecciones. Ello se explica por la capacidad de algunas especies de manejar información genética de multirresistencia y/o a su capacidad de sintetizar biopolímeros que facilitan no solo la resistencia antimicrobiana sino que también el desarrollo de colonias sobre prótesis, catéteres y otro tipo de material inerte. La relativa sencillez nutricional de algunas bacterias facilita también la contaminación ubicua de superficies y material clínico inapropiadamente limpiados o desinfectados.
La capacidad para intercambiar información genética mediante procesos de conjugación, transformación o traducción, facilita la adquisición de genes que codifican resistencia antimicrobiana. Algunas estructruras genéticas como los plasmidios facilitan el traspaso simultáneo de varios genes de resistencia. Los integrones presentes en algunas bacterias a nivel plasmidial o cromosomal, permiten acaparar genes de resistencia en secuencia y a su vez ser expresados en forma conjunta (resistencia modular). La multirresistencia en otros casos es explicada por la suma de genes en diferentes sitios del genoma a nivel cromosomal o plasmidial. Se debe recordar que las IIH están en general asociadas a bacterias u hongos propios del ser humano sin nuevas propiedades de virulencia. Actúan en general como microrganismos oportunistas que aprovechan las puertas de entrada y nichos creados por acción diagnóstica y terapéutica. Debido a que los virus y parásitos no son parte de la microbiota habitual del ser humano, estos agentes participan con menor frecuencia en IIH.


Agentes microbiologicos asociados más frecuentes

Las especies involucradas en IIH tienen una tendencia para asociarse con infecciones específicas, sean estas sistémicas o localizadas (Tabla 1). El conocimiento sobre las especies involucradas en las IIH más frecuentes y especialmente sobre su resistencia antimicrobiana, es fundamental para diseñar esquemas empíricos iniciales de tratamiento y adecuar las políticas de uso de antimicrobianos. La información sobre resistencia y agentes debe ser actualizada regularmente por las grandes variaciones observadas entre diferentes hospitales y entre los propios servicios clínicos.

Tabla 1. Agentes involucrados en IIH






Tipo de agente
Asociaciones habituales
Bacterias

Bacilos Gram negativos entéricos
· E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Proteus sp.
Infecciones urinarias, neumonías, bacteriemias
Bacilos Gram negativos no fermentadores
· Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni
Neumonías asociadas a ventilación mecánica, infecciones urinarias, bacteriemias
Cocáceas Gram positivas
· Staphylococcus aureus, Stapylococci coagulasa negativos


· Enterococo


· Neumococo


· Streptococcus grupo viridans
Estas especies se asocian característicamente a infecciones del sitio quirúrgico (incluyendo prótesis), de drenajes ventriculares o a infecciones del torrente sanguíneo por catéteres centrales o de hemodiálisis.


Este agente participa en infecciones infradiafragmáticas del lecho quirúrgico, en infecciones urinarias o en bacteriemias.


Agente frecuente de neumonía intrahospitalaria precoz no asociada a ventilación mecánica.


Asociado a bacteriemias en pacientes neutropénicos febriles.
Otras bacterias
· Clostridium difficile
Constituye el agente más frecuente de diarrea por causa infecciosa nosocomial en pacientes adultos.
Hongos
· Candida albicans, otras especies
Infecciones urinarias especialmente asociadas a catéter urinario, candidiasis sistémica en inmunodeprimidos.
Virus
· Adenovirus, virus sincicial respiratorio, rotavirus
Agentes de brotes nosocomiales de enfermedades respiratorias o diarrea en salas pediátricas.


Tipos de infección Intrahospitalarias más frecuentes

Las IIH representan un amplio abanico de posibilidades y su frecuencia dependerá de la intensidad de las medidas preventivas, de la naturaleza de los pacientes atendidos y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados en un hospital. En general las IIH más frecuentes corresponden a infecciones urinarias, neumonías, infecciones del sitio quirúrgico e infecciones asociadas a procedimientos invasores (Tabla 2).

Tabla 2. Tipos de Infecciones intrahospitalarias

Sitio quirúrgico

· Infecciones del sitio quirúrgico en heridas limpias, superficiales o profundas.

En procedimientos invasores

· Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central
· Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter de hemodiálisis
· Neumonía asociada a ventilación mecánica
· Infección urinaria asociada a catéter urinario
· Infección asociada a drenaje ventricular externo
· Infección asociada a catéter umbilical

Otras IIH

· Neumonías no asociadas a ventilación mecánica
· Infecciones urinarias no asociadas a catéter urinario
· Prostatitis asociada a biopsia transrectal
· Meningitis secundarias a punción lumbar
· Infecciones de piel y tejidos blandos (flebitis, celulitis, etc.)
· Endoftalmitis postquirúrgica
· Bacteriemias asociadas a procedimientos endoscópicos
· Endometritis puerperal post parto vaginal o por Cesárea
· Infección intestinal en neonatos
· Infecciones asociadas a nutrición enteral
· Diarrea asociada a Clostridium difficile
· Infecciones adquiridas por transfusiones (CMV, otras)
· Infecciones respiratorias o cutáneas transmitidas por el personal (influenza, varicela, etc)

Las dos infecciones más frecuentemente inducidas por los antibióticos son:
- Candidiasis
- Infecciones por Costridium difficile.
Los antibióticos generalmente lo que inducen es :
- Alteración de la flora normal protectora:
  • Piel
  • Mucosa faríngea
  • Gastrointestinal
  • Bronquial
- Inducen colonización de estos territorios por otro tipo de flora.
- Ejercen la llamada presión antibiótica que induce resistencia a los antimicrobianos.
- Disminuyen el tamaño de inóculos necesarios para causar infección, especialmente a nivel gastrointestinal.
Esto asociado al uso masivo, indiscriminado y habitualmente inadecuado de antibióticos, da como resultado:
  • Cambio flora habitual
  • Desaparece flora protectora
  • Colonización y relación de cepas Resistentes
  • Falso reconocimiento enfermedad
  • Descuido de medidas con control de cepas Resistentes paredes de infecciones intrahospitalarias

Todo esto va a dar como resultado mu
chas infecciones intra hospitalarias en pacientes debilitados, crónicos y poli-invalidados, poca documentación bacteriológica ( ej. S. Séptico, neumonías), mucha terapia empírica (no necesariamente cuadro infeccioso), pérdida de confianza en antibióticos tradicionales (Gentamicina, cloxacilina) por presencia de cepas R., y alta incidencia de cepas resistentes ( BG -, Acinetobacter, S. aureus).



Diagnóstico de IIH
Clínica: El reconocimiento de las IIH se realiza utilizando diferentes criterios establecidos por el Ministerio de Salud para facilitar su pesquisa. Algunas infecciones, como las de herida quirúrgica, son reconocidas directamente aún sin cultivos. En otros casos, especialmente en bacteriemias asociadas a catéteres y en neumonías asociadas a ventilación mecánica, varios criterios diagnósticos se encuentran disponibles. Esta diversidad incluye desde criterios meramente técnicos hasta la prescripción de antibióticos para tratar alguna de estas infecciones aún cuando no exista un respaldo clínico o microbiológico preciso. En cualquier caso, el diagnóstico de estas infecciones siempre debe estar basado en la clínica y no meramente en un aislamiento microbiológico.
Infecciones del sitio quirúrgico:
En las infecciones del sitio quirúrgico se consideran como IIH sólo aquellas que aparecen en cirugía de tipo limpia y en algunos casos de cirugía limpia-contaminada . La tasa esperada de infecciones para cirugía de tipo limpia es baja (<5%). La probabilidad de una infección en el sitio quirúrgico está en parte relacionada al grado de contaminación local durante el acto operatorio. Las cirugías son clasificadas bajo este concepto en 3 categorías. En las cirugías de tipo limpia no se atraviesa mucosa respiratoria o digestiva. Generalmente se incluye bajo este concepto neurocirugía, cirugía cardiovascular, cirugía ortopédica, cirugía de mama, de tiroides y cirugía de columna, siempre y cuando no estén asociados a un sitio inflamado o infectado. La contaminación en este caso ocurre habitualmente por microbiota cutánea residual. En la cirugía de tipo limpia-contaminada se atraviesa la mucosa respiratoria o digestiva, no hay inflamación o infección local, escurrimiento significativo o problemas técnicos mayores. Ejemplos de este tipo de cirugía corresponden a cirugía electiva biliar, máxilo-facial, pulmonar o digestiva. La cirugía de tipo sucia o contaminada incluye el resto de las condiciones. El riesgo inherente de contaminación puede en parte ser modificado por una profilaxis antibiótica adecuada, aunque su impacto es mayor en los casos de cirugía de tipo limpia o limpia-contaminada. La infección del sitio quirúrgico está relacionada también a la preparación de la piel y a otros factores tales como obesidad, tabaquismo, desnutrición, hiperglicemia, etc.
Neumonías asociadas a ventilación mecánica:
Ellas se reconocen por criterios clínicos y microbiológicos combinados. Estos últimos, si provienen de la vía aérea, deben ser cuantitativos para discriminar entre contaminación con microorganismos presentes en el tubo endotraqueal (bajo recuento de bacterias) versus infección real (recuento elevado). Las técnicas cuantitativas pueden ser desarrolladas en el aspirado del tuboendotraqueal o en las muestras recolectadas por fibrobroncoscopía (lavado broncoalveolar o cepillo protegido).
Bacteriemias asociadas a catéter central:
En este caso los estudios cuantitativos deben demostrar que el número de colonias presentes en la punta del catéter o en el trayecto endoluminal, es superior al número de bacterias circulantes de la misma especie en sangre periférica. Para ello se utilizan cultivos pareados cuantitativos, donde una muestra se obtiene por aspirado endoluminal y otra desde sangre periférica. Algunos utilizan como criterio único la presencia de recuentos elevados en el aspirado endoluminal del catéter junto a una bacteremia confirmada por hemocultivos tradicionales.
Tipo de infección
Criterios diagnósticos
Infección del sitio quirúrgico
Presencia de pus en el sitio de incisión, incluido el sitio de drenaje por contrabertura, hasta 30 días de la intervención.
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
  • Un panel de consenso de la SOCHINF propuso también considerar como criterio el recuento cuantitativo de aspirado endotraqueal ³ 106 ufc/ml
Presencia de infiltrado pulmonar, consolida-ción, cavitación o derrame pleural no modificable por kinesiterapia y al menos uno de los siguientes:
a) Aparición expectoración purulenta
b) Coincide con hemocultivos positivos sin otra causa
c) Recuentos significativos de cultivos cuantitativos por cepillo protegido (³103 ufc/ml), lavado broncoalveolar (³ 104ufc/ml) o cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal (³ 106 SOCHINF)*
d) Cultivo positivo derrame pleural sin procedimiento invasor previo
e) Evidencia histopatológica de neumonía
Infección del torrente sanguíneo (ITS)
6 criterios disponibles
Criterio I: Fiebre > 38°C, calofríos, hipotensión, hipotermia, taquicardia o bradicardia (al menos uno) con uno o más hemocultivos positivo para patógenos y sin otra causa aparente para bacteremia.
Criterio II: Fiebre > 38°C, calofríos o hipotensión (al menos uno) con 2 o más hemocultivos positivos a contaminantes de piel
Infección del torrente sanguíneo asociada a catéteres venosos
No definida en criterios estandarizados del MINSAL. Tendencia a utilizar presencia de síntomas y signos (ver criterio I para ITS) junto a algunos de los siguientes criterios:
a) Cultivos pareados positivos con la misma especie bacteriana con recuento superior en aspirado endoluminal (recuento central/periférico 4/1 o 5/1)
b) Cultivo cuantitativo elevado de aspirado endoluminal no pareado (central ³ 100 ufc) con la misma especie que la obtenida por hemocultivo periférico tradicional
c) En casos con remoción punta de catéter, cultivo punta por técnica de Maki ³ 15 ufc con la misma especie que la obtenida por hemocultivo periférico tradicional
Infección urinaria asociada a catéter urinario
5 criterios disponibles
Criterio I: Presencia de fiebre > 38°C, urgencia miccional, disuria, poliaquiuria, dolor suprapúbico (al menos uno) con urocultivo ³ 105 ufc/ml y no más de 2 especies.
Criterio II: Fiebre > 38°C, urgencia miccional, disuria, poliaquiuria, dolor suprapúbico (al menos 2) y al menos uno de los siguientes: piuria, bacterias al Gram de orina no centrifugada, 2 urocultivos con la misma especie y recuentos > 50.000 ufc/ml.

Programa Nacional de Control y Prevención de IIH
Desde 1982 se aplica en Chile un programa global de prevención y control de IIH. Es dirigido por el Ministerio de Salud y se aplica universalmente a todos los hospitales públicos y desde hace pocos años, también a clínicas y hospitales privados. El programa ha definido un conjunto de estándares que evalúan múltiples parámetros sobre los cuales se aplica una escala de puntaje en visitas de acreditación periódicas .

Componente
Comentarios específicos
· Organización
Existencia de un Comité de IIH, participación activa de las diferentes unidades en el problema y de la dirección.
· Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa de IIH específicas que típicamente incluye infecciones en cirugía limpia, en procedimientos invasores, endometritis postparto y otras. Es realizada por personal debidamente entrenado utilizando criterios estandarizados.
· Normas
Existencia de un cuerpo normativo actualizado y escrito, debidamente revisado y aceptado por el comité de IIH. Debe contener normas de prevención de IIH sobre aspectos básicos y sobre procedimientos invasores y quirúrgicos, técnica aséptica, uso de antibióticos, desinfectantes y antisépticos, aislamientos hospitalarios, temas relativos a la salud del personal (incluyendo restricciones laborales), etc.
· Capacitación
Cursos o actividades periódicas debidamente acreditadas que demuestren la entrega de conocimientos y la difusión de normas. Esta capacitación debe abarcar un alto porcentaje del personal y se mide por estamentos. La capacitación debe incluir a los alumnos de pre y postgrado que asisten regularmente al hospital.
· Supervisión
Evaluaciones cuantitativas del cumplimiento de un número significativo de normas. Se presentan como porcentaje del personal que cumple la norma.
· Salud del personal
Existencia de normas de protección, programas de inmunización y manejo de exposiciones de riesgo en el personal.
· Infraestructura adecuada
Existencia y funcionamiento adecuado de unidades de apoyo clínico (banco de sangre, central de esterilización, unidad intensiva, farmacia, unidad de diálisis, unidad dental). Disponibilidad adecuada de lavamanos, adecuada organización de clínicas de enfermería, de unidades críticas, etc.

El esfuerzo del Ministerio de Salud se justifica porque las IIH están indisolublemente ligadas a la calidad de atención de los pacientes. Aproximadamente un tercio de ellas son prevenibles y la gestión sobre este problema permite mejorar la calidad de atención de los pacientes con una disminución en la morbilidad y probablemente en la mortalidad por esta causa.Los estándares del programa evalúan en términos generales la organización local para enfrentar este problema, la vigilancia activa de IIH, el grado de capacitación del personal, la existencia de normas escritas, la supervisión de su cumplimiento, aspectos relativos a la salud del personal y la existencia de una infraestructura física y en equipos adecuada para prevenir IIH.




Vigilancia IIH 2007

La vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias es una herramienta de vital importancia para conocer el estado actual de las IIH y determinar en base a lo anterior los programas de prevención y control. Este trabajo es desarrollado por equipos de control en cada hospital del país, quienes revisan regularmente los registros clínicos de ciertos grupos de pacientes, la notificación espontánea de IIH por el personal no es el método en la actualidad. Desde el año 1995 se determinaron los grupos de pacientes que deben ser vigilados en los hospitales, que son los pacientes expuestos a ventilación mecánica, catéteres vasculares y urinarios permanentes, información que debe ser notificada al MINSAL.
A continuación, las infecciones intrahospitalarias más relevantes en los establecimientos hospitalarios públicos del país:
1-. Infecciones del tracto urinario:
  • Las ITU están asociadas en más de un 90% al uso de catéter urinario permanente (CUP).
  • Agentes etiólogicos más frecuentes en ITU asociada a uso de CUP: E.coli es le patógeno más frecuente aislado en Medicina y Cirugía y es el tercero en UCI. Por lo tanto los 3 agentes etiológicos más importantes: E. coli, P.aeruginosa, K.pneumoniae.grafico_1.JPG
La tendencia en el periodo de 1999 a 2007 es al descenso en la tasa de ITU/CUP, dsiminuyendo en un 40%, siendo mayor el descenso en medicina con un 46%.

2-. Endometritis puerperal
  • Son vigiladas las endometritis producto de partos vaginales o cesáreas con y sin trabajo de parto.
  • Agentes etiológicos más frecuentes: E. coli en partos por vía vaginal, no se aislaron patógenos en la endometritis por cesárea.
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La tendencia del año 1999 al 2007, se ha observado un descenso de 67,3% de las tasas de endometritis puerperal asociadas a partos vaginales, 71,2% asociados a cesáreas con trabajo de parto y de un 77.1% cesárea sin trabajo de parto.
3-. Infecciones de la herida operatoria (IHO)
  • Puede ocurrir en cualquier tipo de intervención quirúrgica.
  • El riesgo depende del tipo de cirugía, factores del hospedero, y factores del operador.
  • La vigilancia se realiza en relación a intervenciones específicas entre ellas, colecistectomías laparoscópica y por laparotomía, cesáreas, hernias inguinales, y cirugías limpias de alta complejidad, entre otras.
  • El año 2007 la tasa de infección de herida operatoria en la colecistectomía laparoscópica y por laparotomía aumentaron levemente en comparación al año 2006, teniendo mayor riesgo la técnica por laparotomía, lo que no es estadistícamente significativa en su riesgo; en cuanto a hernias inguinales la tasa es casi idéntica a la del año 2006, mientras tanto las tasas de infeccion de las cirugías limpias de alta complejidad han disminuido. Por lo tanto la tendencia en general de las infecciones de heridas operatorias vigiladas es hacia el descenso.
  • Agentes etiológicos: colecistectomía, hernia abdominal--> E.coli, S.aureus.
Bypass-coronario, cesárea, cirugía de cadera--> S.aureus, S. coagulasa (-).
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4-. Infecciones respiratorias inferiores
  • El programa nacional se ha orientado a la vigilancia de neumonías en pacientes conectados a ventilación mecánica, debido a la alta mortalidad de esta IIH y la suceptibilidad de poder intervenir con un impacto positivo.
  • Mayor riesgo en pacientes adultos que en pediátricos o neonatológicos.
  • La tendencia en los últimos 9 años ha sido a la baja en relación a las tasas de neumonía asociada a los días de exposición a VM, reducción que ha sido más intensa en pacientes pediátricos y neotalógicos (60%), que en audultos (16.4%).
  • Agentes etiológicos: A. baumannii, P. aeruginosa, S. aureus comprenden el 79% de los patógenos aislados en adultos y el 52% en pediátricos, en neonatología los más frecuentes son A.baumannii, y S. aureus.
  • Un 56.7% de todas las muertes por neumonía en pacientes con VM estuvieron relacionadas con IIH.
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5.- Infecciones del torrente sanguíneo
  • Los factores de riesgo más relevantes asociados a las infecciones del torrente sanguíneo (ITS) son el uso de catéteres vasculares, la inmunosupresión severa y las edades extremas de la vida.
  • El sistema de vigilancia de este tipo de infecciones que se realiza en el país está orientado hacia aquellos pacientes con catéteres venosos centrales (CVC), catéteres umbilicales (CU), catéteres para nutrición parenteral total (NPT) y en pacientes inmunosuprimidos.
  • ITS asociadas a CVC: más del 80% de este tipo de infecciones registran aislamiento de agente etiológico; en las pesquisadas en pacientes adultos, sobre el 70% son producidas por Staphylococcus aureus, Streptococcus coagulasa (-) y Klebsiella pneumoniae; estos tres gérmenes se repiten en la población infantil, aunque constituyen más del 60%. La infección por Candida albicans ha disminuido entre los adultos, sin embargo en los niños se ha incrementado significativamente, alcanzando un 5% del total de las infecciones. Se ha observado una tendencia a la disminución de este tipo de infección tanto en pacientes adultos como pediátricos, lo que se refleja en el siguiente gráfico:
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    La utilización de CVC como vía de acceso para hemodiálisis se ha asociado a tasas más elevadas de ITS, relacionadas probablemente a la prolongación de la permanencia de estos catéteres junto con factores de riesgo propios de los pacientes en quienes se instalan. El año 2007 el riesgo de ITS de pacientes con catéteres para hemodiálisis fue 3 veces mayor que en pacientes adultos con CVC convencional. Un 92,7% de estas infecciones tuvieron agentes etiológicos aislados, de ellos el más frecuente fue Staphilococcus aureus (35,3%), seguido de Pseudomona aeruginosa (15,7%) y Staphylococcus coagulasa negativa (11,8%).
  • ITS asociadas a CU: las tasas de infección asociadas a la instalación y mantención de catéteres umbilicales en neonatos no ha experimentado mayores variaciones; está pendiente por evaluar el riesgo de adquirir esta infección ligada a otro factor de riesgo como puede ser el peso de nacimiento del recién nacido. Un 80% de estas infecciones posee un agente etiológico identificado, siendo el más frecuente Staphylococcus coagulasa negativa. Posterior a una tendencia al ascenso el años 2002, las tasas de ITS asociadas a CU han tenido un continuo descenso, con estabilización en las cifras en los últimos tres años:
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  • ITS asociadas a NTP: la información recopilada no mostró mayor riesgo de infección en pacientes pediátricos con respecto de los adultos. El registro de estas infecciones fue un 45% menos que lo notificado en el año 2006. Se mantiene elevado el número de ellas en que se aisló el agente, sobre el 85%, los más pesquisados entre los adultos son Staphylococcus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus, sumando entre ambos más del 70%. En pediatría estos patógenos también están presentres de manera significativa, pero además se indentifica Klebsiella pneumoniae como otro agente patógeno relevante. La tendencia observada en este tipo de infección se observa en el siguiente gráfico:
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  • ITS en pacientes inmunodeprimidos: la información recopilada se restringe sólo a los hospitales definidos como centros de referencia para la patología oncológica; para medir estas bacteremias, ellas se comparan con relación al número de días con neutropenia al que ha estado expuesto cada paciente, así el riesgo de éstas es 3,7 veces mayor en la población infantil que en la adulta, como se observa en el siguiente gráfico de tendencia en el período 2000 - 2007:
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    Las infecciones identificadas en pacientes inmunosuprimidos adultos fueron escasas y de ellas no se logró aislar agente etiológico. En cambio, en pediatría hubo 27 infecciones notificadas con identificación en un 68,2% de los casos; Pseudomona aeruginosa fue el patógeno más frecuente, junto con Klebsiella pneumoniae, E. coli y Streptococcus beta hemolítico spp.

6.- Infecciones gastrointestinales
  • Las infecciones gastrointestinales se vigilan regularmente en dos servicios clínicos pediátricos: lactantes y neonatología. El años 2007 las tasas de estas infecciones por 100 pacientes demuestran que el riesgo es mayor en pacientes en servicios lactantes que en unidades de neonatología.
  • La etiología viral se mantiene como la causa predominante en estas infecciones. En lactantes un 48,6% corresponden a rotavirus y en total la etiología viral comprende un 91,5% de los agentes patógenos aislados. La notificación en neonatología se ha mantenido en cifras notoriamente bajas, siendo rotavirus el único patógeno identificado.
  • Infecciones gastrointestinales asociadas a nutrición enteral: las tasas de infecciones notificadas asociadas a este procedimiento se han mantenido en valores bajos. Las correspondientes al año 2007 fueron 27 infecciones en 73.456 días de nutrición enteral, es decir, una tasa= 0,37 por mil días.
Anexos
Recomendaciones:

  • Dentro de las medidas de prevencion de las infecciones intrahospitalarias, el lavado de manos del personal de salud entre paciente ha sido una de las politicas que tienen mayor efecto practico al momento de evaluar establecimientos que son mas riguroso en este aspecto. Por otro lado los aislamientos son utilizados para prevenir el contagio segun el mecanismo de infeccion del patogeno causante de la enfermedad, destacan el aislamiento de contacto y respiratorio.
  • El uso de antimicrobianos en el ambiente intrahospitalario puede llevar a la creación de agentes multirresistentes, debido a tratamientos antibioticos que no han alcanzado concentraciones en el huesped que pudiesen erradicar por completo la bacteria causante de la infeccion original. Esto también es fomentado por tratamientos prescritos de manera ambulatoria, el cual no es seguido por los pacientes, ya sea por disminucion de sintomatologia infecciosa que llevase al paciente a interrumpir el tratamiento o la incomododidad de seguir el manejo, como en el caso de antibioticos prescritos por varios dias en multiples dosis diarias.
  • Recordar microorganismos más frecuentes en IHH, para manejo antibiotico especifico para el germen de manera de no crear resistencia.
    • S. aureus meticilino resistente
    • S. coagulasa negativo meticilino resistente.
    • Enterobacterias: E. coli , Klebsiella y Enterobacter spp
    • BGN no fermentadores: Pseudomonas , Acinetobacter spp
    • Enterococcus spp. resistente a Vancomicina
    • Clostridium difficile
    • Candida spp
  • Infecciones por Candida spp y Clostridium difficile pueden producirse a raiz del tratamiento antibiotico, ya que este produce alteracion en la flora normal protectora de piel, mucosa faringea, mucosa gastrointestinal y mucosa bronquial; induciendo colonizacion de estos territorios por otro tipo de flora, ademas facilita la formacion de cepas resistentes por ejercer la llamada presión antibiótica.
  • Siempre pensar que la creación de cepas bacterianas resistentes a antibioticos nos llevará a mayor dependencia a los antibióticos de reciente desarrollo y de mayor valor, lo que genera impacto en gastos en salud publica y privada.
  • La indicacion indiscriminada de tratamiento antibiotico facilita la formación de agentes multirresistentes por lo comentado anteriormente en relacion a los efectos causantes de los antimicrobianos en el huesped. Estudios indican que del 80-90% Pacientes con I.R.A. recibe antibióticos donde el 90% no los necesita y el 50 -60% pacientes con diarrea recibe antibióticos cuando el 90% no los necesita.
  • Otros problemas en el uso de antibioticos en el ambiente hospitalario son: uso de terapia empirica y no necesariamente del cuadro infeccioso y pérdida de confianza en antibióticos tradicionales (Gentamicina, cloxacilina) por presencia de cepas R y optar por cobertura “100%”.
  • Mientras más tiempo permanezcan hospitalizados pacientes multiinvalidos, los cuales tienen mayor incidencia en utilizacion de cateteres venosos, sondas Foley e intubacion (fuentes de infección), ancianos o con comorbilidades, aumenta la probabilidad de infeccion intrahospitalaria por patogenos multirresistentes.
Casos Clínicos