(somos tres grupos los que tenemos que hacer este tema, creo que cada persona puede hacer algo de la lista que puse abajo)

REUMATISMO DE PARTES BLANDAS

Introducción
Se definen como trastornos que comprometen el origen de los tendones o las bursas de una región, sin compromiso articular, y que se caracterizan por dolor y, en ocaciones incapacidad musculoesquelética.
Esta entidad tiene múltiples sinónimos entre ellos reumatismo no articular, enfermedad leve del tejido, sindrome de dolor reumático regional, además de tendinitis y bursitis.
Además, este trastorno incluye variadas entidades, dentro de ellas estan las siguientes:

MIEMBRO SUPERIOR:
Sindrome de pellizcamiento
Tendinitis del manguito de los rotadores
Bursitis subacromial (Joako Gana)
Bursitis oleocraneana
Tendinitis bicipital (jose)
Hombro congelado (Heidi Topp)
Epicondilitis medial (F.Bello)
Tenosinovitis de De Quervain (b.gana)
Tunel del carpo (andrés r)
Ganglión
Tenosinovitis estenosante
Enfermedad de Dupuytren (Marcela N.)
MIEMBRO INFERIOR:
Bursitis EEII
Quiste de Baker ( Juan I.Vasquez)
Talon doloroso
Tendinitis del tibial posterior
TORAX:
Sindrome de Tietze





TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

El manguito rotador está compuesto por 4 músculos que rodean la articulación glenohumeral y actúan como estabilizadores dinámicos de la articulación. Los músculos son: subescapular (rotador interno) ubicado en la porción anterior, supraespinoso (elevador), en posición superior, y el infraespinoso y redondo menor (rotadores externos) en posición posterior. El manguito rotador tiene por función servir como depresor de la cabeza humeral en el momento que el músculo deltoides, principal abductor del hombro, produce translación superior de esta. Al estar inflamado se vuelve relativamente ineficaz en su rol de depresor, y se provoca el "pinzamiento" (pellizcamiento).

Esta es la causa más común de dolor localizado en el hombro, generalmente derivados de pequeños desgarros y la inflamación de los tendones del manguito rotador, en particular del supraespinoso, cerca de su inserción en la tuberosidad mayor del húmero. El dolor puede ser espontáneo, pero también puede estar relacionado con actividad inusual o prolongada con el brazo en alto y sobre todo en personas que son generalmente sedentarios. Debido a que el dolor puede surgir varios días después de dicha actividad, generalmente el paciente no logra la asociacion de la actividad con el dolor.
El dolor, que es a menudo sorprendentemente grave e incapacitante,se ve agravada por el uso del brazo, y es peor cuando el paciente está en decúbito supino, lo que resulta en la pérdida de sueño y la incapacidad de trabajo. Puede referirse a la parte superior del brazo, haciendo que el paciente crea que el problema está en el brazo, no en el hombro.Los movimientos activos del hombro, son restringidos por el dolor.

El tratamiento común a las patologías de reumatismo de partes blandas es básicamente:
- evitar movimiento o acción desencadenante
- reposo con ejercicios intermitentes
- AINES
- inmovilización local
- calor/frío superficial o profundo
- corticoesteroides
- cirugía



Costocondritis
Definiciones: Aunque suele hablarse de tendinitis, el término más correcto sería tendinosis, ya que hay cambios degenerativos en el tendón pero con pocas células inflamatorias. Además la degeneración mucoide y de la función hialina ocurre en este sindrome. Por esto tambien se llama tendinopatía. Otros términos son ruptura del tendón o insuficiencia del tendón, si éste se estrecha o esta parcialmente roto. Otras entidades relacionadas son la tenosinovitis y peritendinitis cuando existe inflamacion de estas estructuras.
En general ocurren por una excesiva carga atraves del tendón sano o previamente dañado, que ocurre repetitivamente, así, la inmobilidad, el envejecimiento y el uso de fármacos como corticoesteroides también cumplen un rol en la patogenia del daño.
La bursa es un saco delimitado por una membrana sinovial que se ubica entre tendón y hueso, entre tendones y entre hueso y la piel, su función es permitir el deslizamiento entre estas estructuras. Normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido que aumenta al existir inflamacion por trauma, infección, sobrecarga. De esta manera se genera aumento de volumen y dolor, lo que se conoce como bursitis.
Epidemiología: En cuanto a la epidemiología de estos trastornos, en general son muy comunes, y su incidencia depende de la entidad en particular, pero se sabe que son subdiagnósticadas, y muchas veces confundida con otrs síndromes.
Diagnóstico: El diagnóstico es principalmente clínico, es fundamental la anamnesis y el examen físico, incluyendo la inspección, la palpación de la articulación, examinar el rango del movimiento pasivo y contra resistencia. Además se debe descartar otras enfermedades sistémicas o una infección.
En ocasiones se usa la ultrasonografía o la RNM para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento: El tratamiento por lo general son AINES, reposo relativo y kinesioterapia, pero también se pueden usar inyecciones de corticoesteroides y en ocasiones más extremas la cirugía. Lo más importante en el tratamiento son los ejercicios de flexibilidad y de fuerza muscular.



Bursitis subacromial:
La bursitis se define como la inflamación de la bolsa sinovial, la cual es un saco de paredes delgadas, revestidas de tejido sinovial, cuya función es favorecer el movimiento de los tendones y de los músculos sobre las prominencias óseas. La Bursitis subacromial es la forma más frecuente de bursitis. La bolsa subacromial está próxima a la bolsa subdeltoidea, que se encuentra entre la superficie inferior del acromion y la cabeza del húmero, y está cubierta por músculo deltoides. Las causas de la bursitis subacromial pueden ser primarias, originadas de la artritis reumatoide, gota, tuberculosis, u otras infecciones, pero es mucho más frecuente la causa secundaria a la tendinitis del manguito de los rotadores, con calcificación o sin ella. También se puede encontrar presente en la polimialgia reumática, además de relacionarse con los movimientos repetitivos de elevación de los brazos encima de la cabeza y las caídas. El proceso patológico que generalmente afecta a la bursa subacromial es la tendinitis cálcica, en la cual un modo de resolución de la inflamación es la ruptura de la bursa. Estas calcificaciones secundarias van a determinar inflamación con clínica que se puede asemejar a la de sinovitis inducida por cristales, y en casos más crónicos se asemejan a la tendinitis degenerativa.Además de esta forma de bursitis, también se observa con frecuencia la bursitis trocantérea, que afecta a la bolsa que rodea la inserción del glúteo medio en el trocánter mayor del fémur. La clínica de estos pacientes es la de un dolor en la cara externa de la cadera y parte superior del muslo, con hipersensibilidad en la cara posterior del trocánter mayor. La rotación externa y abducción de la cadera contra la resistencia son las que inducen dolor. Otros tipos de bursitis, como la oleocraneana, la isquiática, la aquílea, la retrocalcánea, la del psoas iliaco, la anserina y la prerrotuliana se hablarán más adelante. El tratamiento de la bursitis consiste en prevenir la situación agravante, dar reposo a la zona enferma, junto con la administración de antiinflamatorios no esteroidales o la inyección de glucocorticoide en el sitio de inflamación.³

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Figura 1: Bursitis subacromial




Hombro congelado:


Este término define los hombros dolorosos, casi o completamente rígidos, por una retracción capsular. En general es de etiología desconocida y afecta con mayor frecuencia a mujeres mayores de 40 años; suele ser unilateral y predomina en el hombro derecho. A menudo se asocia a muchos otros trastornos localizados en el propio hombro (traumatismos, necrosis isquémica de la cabeza humeral, artritis escápulo-humeral, tendinitis repetidas) o fuera de él (cardiopatía isquémica, alteraciones neurológicas, afecciones pleuropulmonares). En raras ocasiones es bilateral y se asocia al consumo crónico de ciertos fármacos (barbitúricos, isoniazida, entre otros).

Clínicamente se caracteriza por dolor y limitación de todos los movimientos del hombro. El dolor es mecánico e irradia desde el hombro al brazo y antebrazo y puede llegar hasta la cara dorsal de la mano y de los dedos. Pocas semanas después, el dolor disminuye y progresivamente se instaura una limitación más o menos completa de todos los movimientos de la articulación, que persistirá durante varios meses si no se aplica tratamiento. La mayoría de los pacientes recupera la movilidad de forma espontánea en el plazo de 1-2 años.




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Hombro con ligamentos normales y buena movilidad
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Hombro congelado: ligamentos encogidos y movilidad limitada







Métodos diagnósticos:

  • Anamnesis y examen físico: Deben realizase con minuciosidad. Son los elementos que orientan acerca de las pruebas complementarias necesarias para llegar al diagnóstico preciso.
  • Radiografías: Deber ser bilaterales para permitir la comparación. Es preciso tener en cuenta que la radiología simple es poco expresiva y, a menudo, negativa. En la rotura degenerativa del supraespinoso o de la porción larga del bíceps es posible observar esclerosis o imágenes quísticas en la cara externa del troquíter que, a menudo, se acompañan de esclerosis y osteofitosis del acromion. Puede observarse un ascenso de la cabeza humeral, por pérdida de sustancia del manguito, y desmineralización y atrofia del troquíter, por disminución de la actividad mecánica.
  • Ecografía: Es el método diagnóstico de elección. Ofrece considerables ventajas sobre otras técnicas de imagen. Es una técnica inocua, rápida, sencilla, asequible y económica. Permite el estudio dinámico de las estructuras anatómicas del hombro en tiempo real, poniendo de manifiesto imágenes en movimiento. La exploración ecográfica debe seguir una sistmática fija (método de Mack) para evitar errores de interpretación.
  • Resonancia magnética: Esta técnica, fiable y no invasiva, es de gran ayuda para el diagnóstico. Permite un examen completo del hombro y delimita las estructuras intra y extraarticulares en los tres plano principales (grosor y trofismo tendinoso, bursitis aisladas y roturas superficiales del manguito).


Tratamiento:

La conducta terapéutica es conservadora (tratamiento médico y rehabilitador). La cirugía se reserva para la reparación de las roturas tendinosas en trabajadores jóvenes y deportistas.
El tratamiento rehabilitador se basa en el reposo articular durante la fase aguda e hiperalgésica, con inmovilización en abducción entre 40º y 60º durante 2-3 días, y en la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos y antiálgicos para controlar el dolor y la inflamación locales y para facilitar el empleo temprano de la fisioterapia. El método de elección es la movilización activa asistida manual, que será siempre progresiva e indolora, indicada especialmente en los casos de capsulitis retráctil.
Con relativa frecuencia se requiere la aplicación de infiltraciones locales, en caso de fracaso de las medidas anteriores. No deben ser muy numerosas; suelen ser suficientes 2-3 infiltraciones separadas por intervalos de 1-2 semanas para evitar roturas tendinosas.
En caso de tendinopatías calcificantes en las que han fracasado tratamientos médicos y rehabilitadores, el método de elección es la utilización de ondas de choque extracorpóreas (litotricia), siempre que no existan contraindicaciones para ello (rotura del manguito de rotadores, bursitis subacromial intensa, infección bacteriana en región periarticular, discrasias sanguíneas). Se aplican de una a tres sesiones de 1500 a 2000 ondas por sesión, en intervalos semanales. Las calcificaciones desaparecen en el 60-70% de los casos. El dolor y, fundamentalmente, la capacidad funcional articular, mejoran en el 80-90% de los pacientes. Los efectos secundarios son mínimos.



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Infiltración de la articulación con corticoides



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Paciente efectuando un ejercicio de estiramiento capsular del hombro






Tendinitis Bicipital

Definicion
Corresponde a la inflamacion del tendon bicipital por su paso por el surco bicipital.
Etiologia
La tendinitis bicipital se debería a la fricción que sufre el tendón de la porción larga del bíceps durante su paso por el surco bicipital a la salida de la vaina sinusal. Esto pudiese ser por el estrés mecánico impuesto sobre el tendón por el acromion y el ligamento coracoacromial. De ahí que la mayoría de las roturas del tendón bicipital se encuentren en el extremo superior del surco bicipital.

Manifestaciones clinicas
Cuando la inflamación es aguda, los pacientes presentan dolor en la parte anterior del hombro el cual se irradia hacia abajo por el bíceps e incluso llegar al antebrazo. Tambien se encuentra una limitación en a capacidad de movimiento (abducción y rotación externa). A la palpación se encuentra una zona dolorosa que corresponde al surco bicipital. Existe dolor al realizar con el antebrazo una supinación contra resistencia, mientras se mantiene el codo flectado en 90º, a esto se le conoce como el signno de Yergason.

Complicaciones
Producto de un movimiento brusco, eventualmente puede ocurrir la rotura del tendon.

Tratamiento
El tratamiento comprende el reposo de la extremidad, alivio del dolor y el eventual inicio de la fisioterapia con el fin de recuperar la movilidad. Para esto es posible utilizar un mecanismo que inmovilice la articulacion, para el dolor se pueden utilizar AINEs. Se ha visto que la inyeccion local de esteroides alivia considerablemente los dolores y ayuda a la recuperacion de la movilidad.




Tenosinovitis de De Quervain
También conocida como Tenosinovitis de estiloides radial o Enfermedad de De Quervain

En este trastorno, la inflamación se extiende hasta el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar en el sitio donde atraviesan una vaina fibrosa a nivel de la apófisis estiloides del radio. La causa es por lo general la rotación repetitiva de la muñeca. Puede ocurrir durante el embarazo y también en las madres de niños pequeños por cargarlos con el pulgar extendido. Estos pacientes sienten dolor como de pinchazo al tomar algo con el pulgar. A menudo se acompaña de edema e hipersensibilidad sobre la apófisis estiloides del radio.

El signo de Finkelstein es positivo ( este signo clínico es patognomómico); éste se induce pidiendo al paciente que apoye el pulgar sobre la palma de la mano y luego que cierre los dedos. A continuación gira la muñeca en sentido cubital, lo que provoca dolor en la vaina tendinosa afectada en la región de la apófisis estiloides del radio. El tratamiento inicial consiste en la aplicación de una férula en la muñeca y la administración de antiinflamatorios no esteroidales. Si el dolor es intenso o refractario al tratamiento conservador, la inyección de glucocorticoides suele ser muy eficaz.³


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Tenosinovitis de De Quervain








SÍNDROME DE TIETZE Y COSTOCONDRITIS

El síndrome de Tietze:
- Inflamación dolorosa de una o varias articulaciones condro-costales.
- Generalmente aparece antes de los 40 años.
- Afecta ambos sexos por igual.
- En la mayor parte de los pacientes solo se afecta una articulación, suele ser la segunda o la tercera costocondral.
- El dolor puede comenzar de forma brusca o paulatina; se irradia a los brazos o a los hombros y se acentúa con estornudos, tos, inspiración profunda o movimientos de giro del tórax.
- Se usan indistintamente los términos costocondritis y síndrome de Tietze, sin embargo algunos autores sólo aplican el primero al dolor de las articulaciones condrocostales, sin hinchazón.
- La costocondritis se observa en pacientes de más de 40 años, tiende a afectar las articulaciones costocondrales tercera, cuarta y quinta; es frecuente en las mujeres.
Ambos procesos simulan los dolores de origen cardiaco o de procesos de la parte superior del abdomen. Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y síndrome de Reiter pueden afectar las articulaciones condrocostales, pero se distinguen fácilmente por sus otras manifestaciones clínicas. Otros procesos dolorosos del esqueleto de la pared anterior del tórax son la xifoidalgia y el síndrome de la costilla flotante, que suele afectar la décima costilla. Ciertas neoplasias malignas como cáncer de mama, cáncer de próstata, plasmocitoma y sarcoma pueden invadir las costillas, la columna dorsal o la pared del tórax y producir síntomas que se parecen a los del síndrome de Tietze, pero es fácil distinguirlos en las radiografías y con la biopsia. Los síntomas se suelen aliviar con analgésicos, antiinflamatorios e inyecciones locales de glucocorticoides.




Síndrome del Túnel del Carpiano:

Es uno de los procesos más frecuentemente tratado en la atención primaria, y puede ser resuelto en su gran mayoría por medio de medidas clínicas, reservando sólo para los casos más complicados la cirugía. Por lo anterior, es importante hacer el diagnóstico a tiempo en conjunto con la terapia correspondiente.

El túnel del carpo en un pasadizo estrecho y rígido en la base de la mano que contiene 9 tendones flexores y sus vainas sinoviales y al nervio mediano. En ciertas ocasiones, la irritación de tendones u otras inflamaciones estrechan el túnel y hacen que se comprima el nervio.

La prevalencia es entre 2,1% en hombres y de 3,0% en mujeres, siendo de 5,1% en mujeres sobre los 65 años. En estados unidos, el síndrome del túnel carpiano y otros desórdenes de trauma acumulado, corresponden al 48% de todas las enfermedades ocupacionales.

Fisiopatología: La presión aumentada en el túnel, causa isquemia en la parte distal del nervio mediano, empeorando la conducción nerviosa, generando parestesias y dolor a lo largo de la conducción nerviosa. En un comienzo los síntomas son reversibles, pero con el incremento de la compresión y la isquemia, la disfunción nerviosa e injuria axonal llegan a ser permanentes.

Etiología: La mayoría (2/3) de los pacientes con este síndrome, tienen asociación con actividades repetitivas y de fuerza con la mano y muñeca, sin embargo, esta relación es fuertemente discutida. El tercio restante se asocia principalmente a embarazo, artritis, fractura de Colles, amiloidosis, hipotiroidismo, diabetes, y uso de corticoides y esteroides.

Los factores de riesgo, los podemos dividir en 3:

Etiología aguda: traumatismo, fractura de muñeca, etc.

Etiología crónica: Obesidad, embarazo, DM, hipotiroidismo, AR, etc.

Etiología ocupacional: acción de agarre intenso, flexión y extensión repetitiva de muñeca, teclear en el computador, uso de instrumentos vibratorios, etc.

Sintomatología: parestesias y entumecimiento de los dedos o la palma de la mano, en particular el pulgar, medio, índice y la mitad del anular. El dolor es de predominio nocturno y puede irradiarse hacia brazo, hombro y cuello. Cuando los síntomas progresan, el dolor y parestesias se hacen diurnas, hay disminución en la fuerza, llevando a dificultad en el cierre del puño y la realización de tareas manuales. En casos crónicos se atrofia o debilita la eminencia tenar.

Diagnóstico:

Signo de Tinel: Se percute levemente el nervio mediano sobre la muñeca, siendo el signo positivo cuando el paciente tiene hormigueo o calambre eléctrico en el territorio del n. mediano. (S: 90%; E: 95%)

Maniobra de Phalen: Las muñecas se ponen en flexión completa (no forzada). Si en 60 seg. se producen parestesias, es positivo el signo. (S:80%; E: 90%)

Rx de muñeca: se debe solicitar una radiografía de muñeca con vista al túnel del carpo.

Electromiografía y neuroconducción motora y sensitiva: En pacientes que no responden a tratamiento conservador y que son candidatos a cirugía, permite confirmar el diagnóstico.

Otros estudios incluyen discriminación estática entre dos puntos, discriminación de 2 puntos en movimiento, y vibrometría con diapasón.

Diagnóstico diferencial: corresponde a la compresión del nervio mediano en algún sitio anatómico diferente o de sus raíces nerviosas. Se incluyen: radiculopatías cervicales, plexopatía braquial, síndrome del pronador redondo ( el nervio mediano se comprime en la parte proximal del antebrazo, y los síntomas son similares, pero de predominio diurno asociado a la actividad, no nocturnos como en el s. del túnel carpiano), compresión del nervio digital ( por presión directa en la base de dedos o palma de la mano, con signo de Tinel en el dedo pulgar y no en el túnel del carpo). Pacientes con neuropatías periféricas de origen sistémico, tienen otras anomalías neurológicas no cirscunscritas al n.mediano (alcoholismo, hipotiroidismo, DM, etc)

Tratamiento: comienza idealmente de manera temprana y médicamente. En embarazadas el tratamiento es conservador, pues suele resolverse tras el término del embarazo. Cuando hay enfermedades sistémicas asociadas a la etiología, se deben tratar en primer lugar.

Tratamiento conservador:

Férulas prefabricadas: Se usan de 1 a 2 semanas por 8 horas en el día y 8 horas en la noche, luego por 3 a 4 semanas sólo en la noche. Mitiga el síndrome en fases precoces principalmente y son efectivas en un 80%

Modificación de la actividad: Corregir malos hábitos en el trabajo así como en la casa. Es ideal que un fisiatra pueda asesorar y llevar a cabo esta tarea.

Vitamina B6: puede ayudar en las neuropatías carenciales por déficit de piridoxina.

AINES: En síntomas recientes o por una actividad forzosa pueden aliviar síntomas, pero tienen poco beneficio.

Corticosteroides: Está indicada la infiltración local en casos de no mejoría con el reposo o rehabilitación. El 60 % de los pacientes vuelven a consultar luego de 2 a 4 meses, requiriendo un total de 3 a 4 infiltraciones extras. La solución debe tener 1.5 a 1 cm3 de lidocaína sin epinefrina y 0.5 a 1 cm3 de corticoide de depósito. Se ingresa aprox. de 3 a 4 cm. del pliegue de la muñeca, entre los tendones del músculo palmar mayor y menor. El ángulo de ingreso varía de 10º a 45º, en relación inversa con el panículo adiposo.

Rehabilitación: En etapas iniciales, el helo es útil. En etapas subagudas o crónicas, termoterapia, ultrasonido y láser. Posteriormente, con menos síntomas, se puede fortalecer músculos de muñeca, mano y dedos.


Tratamiento quirúrgico: Para pacientes con signos de daño axonal (hipoestesia constante, evolución crónica, atrofia tenar, debilidad muscular y fibrilaciones potenciales en electromiografía) o sin mejoría con tratamiento conservador por más de 1 año.



Enfermedad de Dupuytren

Definición

La contractura palmar de Dupuytren es una fibromatosis que se caracteriza por el engrosamiento y acortamiento de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones digitales. Inicialmente se manifiesta por un nódulo o engrosamiento de la piel que se fija a la fascia en la región palmar. Su causa es desconocida -posiblemente genética- y es progresiva e irreversible. Raramente es dolorosa.
El 40% de los pacientes posee antecedentes familiares de enfermedad de Dupuytren. La mano derecha es la que más frecuentemente se afecta, viéndose en el 62% de los casos. La afectación bilateral ocurre en el 70%. El anular es el dedo más afectado, seguido del meñique.

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Factores de Riesgo

La prevalencia de la Enfermedad de Dupuytren aumenta con la edad, sobretodo en mayores de 40 años. Es más frecuente en hombres que en mujeres, con una incidencia de 5,1:1 respectivamente. El riesgo aumenta si uno de los progenitores padece contractura de Dupuytren. Otros factores de riesgo incluyen diabetes, tabaquismo severo, bajo peso corporal, abuso de alcohol y ocupación profesional manual. La epilepsia y el uso de medicamentos anticonvulsivantes son controvertidos como factores de riesgo.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y no están indicadas pruebas complementarias, aunque eventualmente se puede solicitar radiografía. La manifestación más temprana suele ser la presencia de un nódulo sensible en la palma, a lo largo de los tendones flexores de la mano. Posteriormente aparecen engrosamientos longitudinales que tienen la característica de ser contráctiles, provocando un acortamiento progresivo de la fascia que lleva a la deformidad de los dedos y con el tiempo a la rigidez de la articulación. Los signos de inflamación están ausentes en la mayoría de los casos.

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Contractura de Dupuytren del 4º dedo

Tratamiento

No se requiere tratamiento cuando los síntomas son moderados y no afectan el uso normal de la mano. Se han utilizado múltiples tratamientos conservadores sin evidencias que los apoyen, como inyección de esteroides, inmovilización con férulas, radiación, entre otros. En algunos casos es necesario recurrir a tratamiento quirúrgico, que pretende recuperar la funcionalidad pero no provoca la curación. Está indicado cuando el paciente tiene un grado de deformidad que impide la actividad normal, lo cual ocurre a partir de una contractura articular de más de 30º entre metacarpiano y falange o de 20º entre falanges.

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Indicaciones de Cirugía en Enfermedad de Dupuytren

Para ello existen 2 opciones; la fasciotomía y la fasciectomía. La primera de ellas es una opción paliativa que puede solucionar el problema de forma temporal abriendo los compartimientos de la fascia. La segunda consiste en extirpar la fascia comprometida en su totalidad. Generalmente se requiere de ejercicios post cirugía para recuperar el rango de movimiento total y el funcionamiento de los dedos reparados. La contractura de Dupuytren puede reaparecer después de la cirugía.



QUISTE DE BAKER O POPLITEO.

Definicion y Causas.


El quiste de Baker es causado por la hinchazón en la rodilla. Dicha hinchazón se debe a un aumento en el líquido sinovial, el líquido que lubrica la articulación de la rodilla. Cuando la presión se acumula, el líquido protruye hacia la parte posterior de la rodilla.
Un quiste de Baker se puede formar por la conexión de una bolsa normal (un saco normal con líquido lubricante) con la articulación de la rodilla. Este tipo es más común en niños.
La afección también puede ser causada por una hernia de la cápsula de la articulación de la rodilla en su parte posterior, lo cual es más común en adultos. Esto ocurre con frecuencia con una ruptura en el cartílago meniscal de la rodilla.

El quiste de Baker comúnmente ocurre con:
  • Una ruptura en el cartílago del menisco de la rodilla
  • Artritis de la rodilla (en adultos mayores)
  • Artritis reumatoide

Signos y Síntomas.

Generalmente es asintomático, en caso de dar sintomatologia estos pueden ser:
  • Molestia o rigidez de rodilla. (se puede sentir como un globo lleno de agua)
  • Hinchazon dolorosa detrás de la rodilla
  • Dolor, inflamación y hematoma en parte posterior de rodilla y/o pantorrilla ( es por esto que es importante hacer un
buen diferencial para descartar Trombosis Venosa Profunda)

Exámen Físico

Durante un examen físico, el médico buscará una masa suave en la parte posterior de la rodilla. Si el quiste es pequeño, puede servir el hecho de comparar la rodilla afectada con la rodilla normal. Puede haber limitación en el rango de movimiento causada por el dolor o el tamaño del quiste. En algunos casos, habrá signos y síntomas de una ruptura de meniscos.
La transiluminación, o alumbrar con luz a través del quiste, puede mostrar que la masa está llena de líquido.
Si la masa crece rápidamente o usted tiene dolor en las noches, dolor intenso o fiebre, necesitará más exámenes para constatar que no tenga otros tipos de tumores.
Las radiografías no mostrarán el quiste ni la ruptura de meniscos, pero revelarán otros problemas que pueden estar presentes, como la artritis.
Las resonancias magnéticas pueden ayudarle al médico a visualizar el quiste y buscar cualquier lesión de meniscos.

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Diagnóstico


El diagnóstico clínico suele ser complicado por la similitud de la sintomatología. En la revisión bibliográfica todos concluyen que el diagnóstico diferencial entre la tromboflebitis/TVP y el quiste de Baker mediante exploración física y datos clínicos es casi imposible y solo se puede resolver mediante la realización de una ecografía.
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Tratamiento

El tratamiento inicial se realiza con reposo relativo más antiinflamatorios no esteroideos. En los niños se recomienda una actitud conservadora, ya que existen estudios donde se refleja que el 50% de los quistes desaparecen espontáneamente. En el adulto solo se intervienen los que, tras 2 ó 3 años, no desaparecen, aumentan de tamaño, presentan complicaciones o el paciente refiere muchas molestias. No se recomienda aspirar el contenido ni inyectar hidrocortisona dentro del quiste.


Caso Clínico

Paciente femenina, raza blanca, 31 años de edad, con antecedentes de haberle diagnosticado artritis reumatoidea , hace un año, para la cual lleva tratamiento con 20 mg de piroxicam/diario y 7,5 mg de metotrexate/semanal. Consulta al angiólogo por presentar aumento del volumen de la región posterior de ambas piernas, con calor local y signo de Homans positivo, y en el examen mantiene los pulsos femoral y poplíteo en ambos miembros, normales; se le realiza un doppler venoso de las zonas poplíteas que resulta negativo. Es remitida a consulta de reumatología, donde se encuentra peloteo rotuliano y una masa fluctuante en la región posterior de las pantorrillas, más pronunciada en la izquierda, con discreto dolor a la digitopresión y a la flexoextensión articular; se indica tomografía axial computadorizada simple, donde se observa aumento del líquido sinovial, periarticular en ambas rodillas que decola hacia abajo por los planos musculares de los gemelos internos de ambos lados.


Imágenes

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Epicondilitis Medial


Definición:

La epicondilitis medial es una tendinitis del codo que aparece por exceso de uso del músculo flexor-pronador, lesión que aparece en su punto de inserción en el epicóndilo del húmero. También es llamada "codo de golfista" por presentarse con frecuencia en estos deportistas. La epicondilitis medial suele ir asociada a la epicondilitis lateral, mucho más frecuente, que también recibe el nombre de "codo de tenista", que afecta a las inserciones musculares de la parte lateral del codo. En ambos tipos de epicondilitis el dolor puede aparecer a nivel de la inserción muscular en el hueso del codo o se puede irradiar hacia los músculos del antebrazo y ocasionalmente hasta la muñeca.
La epicondilitis medial afecta primariamente a los músculos flexores/pronadores del brazo que tienen su origen en el epicóndilo anterior medio (pronador redondo, flexor radial del carpo y palmar largo). A veces, la epicondilitis media afecta también al músculo flexor cubital del carpo y al músculos flexor superficial de los dedos. El estrés repetitivo en el epicóndilo ocasiona la tendinitis aguda que puede degenerar en tendinosis en su forma crónica al no poder cicatrizar la lesión primaria en el tendón afectado. La tendinosis se caracteriza por la presencia de tejido de granulación, fibrocartilaginoso y fibrovascular, microfragmentaciones del tendón, calcificaciones y necrosis. Por su parte, la epicondilitis lateral es un proceso inflamatorio debido a una lesión en el origen del músculo extensor radial del carpo que afecta a la bolsa humeral, periostio y ligamento anular. Se cree que se debe a una hiperplasia angiofibroblástica al producirse microdesgarros y cicatrices en el origen del músculo.

Musculos Del Antebrazo

Epidemiología:

La mayor incidencia se presenta en los deportistas si bien afecta a la población en general en un 1-3%. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30-50 años y con preferencia el brazo dominante, siendo raramente bilateral. Por otra parte, también constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros que realizan esfuerzos repetidos, construcción, jardinería, carpinteros, leñadores, los que trabajan con máquinas neumáticas vibratorias o aquellos que martillean plancha de acero o calderos. Es muy frecuente las amas de casa siendo su causa desencadenante el cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza.

Diagnóstico:

La epicondilitis medial se presenta con dolor en el epicóndilo medial, dolor que empeora cuando se realizan actividades que suponen la pronación/extensión de la muñeca, como por ejemplo al estrechar la mano. En la epicondilitis lateral se observa un área de inflamación distal en 5 a 10 mm en el epicóndilo lateral, justo en el punto inserción del músculo extensor radial del carpo. Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja y signos de rigidez matinal que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. La prueba de Thompson (fig. 1) es utilizada para la valoración del dolor de epicondiliti.
Si el dolor es positivo con resistencia en 2º metacarpo corresponde a un lesión del extensor corto del carpo. Si en cambio, el dolor se reproduce cuando se aplica la resistencia en las articulaciones interfalángicas, la lesión será patognómica del extensor común dedos.

Fig. 1
Fig. 1
Fig 1: Prueba de Thompson para la valoración del dolor de epicondilitis . Si el dolor es positivo con resistencia en 2º metacarpo corresponde a un lesión del extensor corto del carpo.Si en cambio, el dolor se reproduce cuando aplicamos la resistencia en las articulaciones interfalangicas, la lesión será patognómica del extensor común dedos.

El diagnóstico es eminentemente clínico, siendo las radiografías generalmente negativas, aunque en vista oblicua de 45º se pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo, espolones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito. En la resonancia magnética (fig. 2) puede verse en ocasiones un incremento de la señal en el tendón del músculo extensor común, y una pequeña acumulación de líquido rodeándolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero edema.

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Fig 2: RM epicondilitis lateral.

El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos:
  • Que no es una lesión grave, en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación.
  • Que es una patología traumática, en la mayoría de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos.
  • Que obliga para su mejoría, a limitar o suspender la actividad de la articulación. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la lesión no mejora, y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses.
  • No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.

Tratamiento

A- El tratamiento no quirúrgico tiene tres componentes principales: protección, disminución de la inflamación, y fortalecimiento de los músculos y tendones, lo que se consigue al:

1-Protección:
  • Reducir las actividades causantes de dolor
  • Modificar aquellas actividades que agravan el dolor
  • Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad
  • Realizar descansos y estiramientos

Otros métodos de protección son la utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente la inmovilización con yeso.

2- Disminuir la inflamación del tendón: Esto puede conseguirse con hielo, distintas modalidades de fisioterapia (como los ultrasonidos, la iontoforesis o el tratamiento con láser, medicación antiinflamatoria e infiltraciones con corticoides. La terapia de ondas de choque, es una técnica en la que aplican localmente en las áreas lesionadas ondas o "golpes" electrohidraúlicas o piezoeléctricas de baja o alta intensidad. Las primeras no ocasionan molestias, pero las segundas requieren a menudo anestesia local. Este tipo de terapia, de reciente introducción, está siendo utilizada con éxito variable tanto en la epicondilitis como en la fascitis plantar.

El tratamiento más útil a corto plazo es la infiltración local en el punto de máximo dolor, con una mezcla de corticoides + anestésico local. (1 cc de Lidocaína al 2% + 1 cc de Betametasona). No se deben de poner más de 2 cc de líquido, pues aumenta el riesgo de efectos secundarios locales (atrofia subcutánea y cambios en coloración de la piel). Se produce una mejoría importante en el plazo de 2-6 semanas.
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Para la infiltración, el paciente se coloca sentado con el codo flexionado a 90º y la mano en pronación. La infiltración se realiza en el punto de máximo dolor: se infiltra directamente sobre el epicóndilo con aguja de bisel largo y se practican, mientras se inyecta el líquido, diversas punciones en el periostio a modo de escarificación. Se usa una aguja de 16/5 (naranja) con jeringa de 2cc.

3- Estiramientos y ejercicios de potenciación de los músculos y tendones afectos. Generalmente esto se hace después de que los pasos anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuando el dolor no mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento conducirá a la resolución completa de los síntomas

B-Tratamiento Quirúrgico:

Ocasionalmente es necesaria la cirugía si la epicondilitis no responde al tratamiento conservador. La técnica no es tan eficaz como muchas otras intervenciones y no se recomienda a menos que se haya completado un programa adecuado de tratamiento no quirúrgico.

La intervención consiste en la liberación de una parte de la inserción ósea del tendón. Esto disminuye la tensión del tendón y permite que mejore la vascularización de los tejidos, necesaria para el proceso de cicatrización. Tras la cirugía, es conveniente continuar con los ejercicios de estiramiento y potenciación para prevenir recidivas. La recuperación completa se consigue generalmente entre seis semanas y cuatro meses.


En conclusión el tratamiento:
· Reposo de la articulación del codo, bloqueando el movimiento de prono-supinación.
Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza-ción con yeso por 30 a 40 días.
· Ultrasonido o ultratermia.
· Inyecciones locales de corticoides.
· Antiinflamatorios.
· El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado; su indicación es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión; se suturan en un nivel más bajo, eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal.

GANGLIÓN:

¿ que son ?

los quistes sinoviales son bultos muy comunes en la mano y la muñeca, que se presentan en las adyacencias de los tendones y articulaciones. Las partes mas frecuentes son la parte superior de las muñecas, la parte inferior de la muñeca ( palma de la mano), la base de los dedos en la palma de la mano y la parte superior de la articulacion distal de los dedos.
Estos quistes usualmente parecen un globo de agua con un cabillo, y estan llenos de un fluido o gel transparente. No se conoce la causa de estos quistes, aunque pueden formarse en presencia de irritación o cambios mecánicos en articulaciones o tendones.
Su tamaño puede cambiar y aun pueden desaparecer por completo, y pueden o no ser dolorosos.Estos quistes no son cancerosos, y no se propagan a otras áreas.

¿ como se diagnostican ?

El diagnostico se basa en la ubicacion y el aspecto clinico del bulto. Su forma es usualmente oval o redondeada, pueden ser blandos o muy firmes. Los quistes en la base de los dedos en la palma de la mano son nodulos tipicamente muy firmes del tamaño de un guisantes, que duelen bajo presión, como sucede al agarrar algo con la mano.A menudo la luz pasa a través de estos nódulos, y esto puede ayudar en el diagnostico. Su médico puede indicar una radiografia para investigar problemas en articulaciones adyacentes, los quistes en la articulacion distal de los dedos generalmente estan asociados con un espolón óseo de origen artrítico.

opciones de tratamiento.

Con frecuencia el tratamiento no requiere cirugia. En muchos casos estos quistes pueden mantenerse bajo observacion, especialmente si no son dolorosos.Si el quiste se hace doloroso, limita la actividad o su forma se hace visualmente desagradable, hay otras opciones de tratamiento. Pueden indicarse el uso de soportes y uso de anti-inflamatorios para disminuir el dolor causado por la actividad. Puede efectuarse una aspiración para extraer el fluido del quiste y así descomprimirlo. Esto requiere insertar una aguja en el quiste, lo cual puede hacerse mayormente en el consultorio.Si las opciones no quirurgicas no producen alivio, o reaparece el quiste, se dispone de opciones quirurgicas.La cirugia consiste en extraer el quiste con una porción de la cápsula articular o la vaina del tendón.En los casos de los quistes sinoviales en la muñeca, tanto la cirugia tradicional como la artroscópica dan buenos resultados. El tratamiento quirurgico en general da buenos resultados, aunque los quistes pueden reaparecer. Su cirujano examinará junto con usted las mejores opciones para su tratamiento.

Dolor de Talón (Síndrome doloroso subcalcáneo)

El talón doloroso es una condición común que causa frustración tanto al paciente como al médico, y puede llegar a ser un dilema diagnóstico debido a la gran cantidad de causas posibles.

Presentación Clínica:
Epidemiología: la mayoría de pacientes afligidos con dolor subcalcáneo de talón están entre 40 y 60 años de edad, aunque el rango ha sido reportado ser de 8 a 80 años de edad. Lapidus y Guidotti(3) notaron una relación con obesidad, ocupaciones requiriendo permanecer de pie por tiempo prolongado o caminando sobre superficies duras y lesiones por sobreuso relacionadas con actividades deportivas.
El paciente describe dolor en el talón de inicio gradual; este dolor se caracteriza porque empeora cuando se levanta en la mañana y disminuye luego de unos pocos pasos. Después de la mejoría inicial, empeora más tarde durante el día y puede ser completamente severo al pararse después de estar sentado por un período prolongado. El dolor puede irradiarse ocasionalmente en el arco plantar o proximalmente al área medial del talón y es algunas veces descrito como quemante. En el momento de la consulta el promedio de duración de los síntomas puede variar de semanas a años.

Examen físico: el examen debe incluir todo el miembro inferior y determinar el tipo de pie (plano, cavo o neutro). También debe evaluarse el arco de movimiento articular. El dolor a la palpación es detectado generalmente en la región anteriomedial en el origen de la fascia plantar sobre el tubérculo calcáneo medial (92% de los pacientes según Lapidus y Guidotti). El estiramiento pasivo de la fascia plantar y la eversión del pie pueden exacerbar los síntomas. Un signo de Tinel sobre el nervio para el abductor del quinto dedo o, menos comúnmente, sobre el túnel tarsiano puede ser provocado ocasionalmente.

Diagnóstico diferencial: debe aclararse si el dolor es originado por una condición inflamatoria local o sistémica, infecciosa, tumoral, metabólica, degenerativa o neurológica. Se mencionan a continuación cuatro de las condiciones que originan dolor en el talón más frecuentemente.

Síndrome de dolor subcalcáneo: es la causa más común de dolor de talón. El dolor es atribuído a cambios degenerativos en el origen de la fascia plantar y a periostitis del tubérculo calcáneo medial. Ocurre como un resultado del microtrauma repetitivo, causando una periostitis por tracción y microrupturas en el origen de la fascia plantar. Con el tiempo, éste microtrauma resulta en una inflamación degenerativa y crónica llamada por muchos autores fascitis plantar.
Atrapamiento nervioso: el atrapamiento del nervio mixto para el músculo abductor del quinto dedo es otra causa más recientemente asociada al dolor subcalcáneo del talón. El sitio de atrapamiento es entre la fascia profunda del músculo abductor del hallux y el margen mediocaudal de la cabeza medial del músculo cuadrado plantar. El signo de Tinel o parestesias despertadas al hacer presión sobre el nervio estaban presentes solamente en el 17% de los talones, según Baxter. Si bien se ha publicado que los estudios de electrodiagnósticos no son de utilidad en 1993 Baxter, Schon y Glenon(4) publicaron un estudio en el que encontraron alteraciones electrofisiológicas en el 61% de 38 pacientes con talón doloroso.

Cojinete graso doloroso: es una condición menos común y que se distingue por dolor directamente sobre el cojinete graso. Se ha relacionado con una atrofia de dicho cojinete, la cual puede resultar por trauma o por un proceso degenerativo sobre las células grasas y los septos fibroelásticos.

Espolón calcáneo: los espolones se originan en la tuberosidad calcánea medial y ocurren como resultado de la tracción excesiva de los músculos intrínsecos, causando microtrauma que lleva a periostitis y calcificación. Se ha descrito un 15% a 30% de incidencia de espolones calcáneos en adultos asintomáticos y un 50% en adultos sintomáticos. Estos espolones son usualmente pequeños y orientados horizontalmente y no son considerados como causa primaria de dolor del talón.

Tratamiento Medico: Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son de ayuda en algunos casos relativamente agudos, pero también son muy útiles en un programa de tratamiento prolongado. La infiltración de esteroides locales debe ser utilizada en algunos casos pero con mucha precaución ya que puede producir necrosis grasa; además cuando se usan a repetición pueden llevar a una ruptura de la fascia plantar. Varios tipos de plantillas han sido utilizadas ayudando a descargar la región central o anteromedial del talón y para sostener el arco longitudinal. Wapner y Sharkey(5) utilizaron en sus pacientes una ortosis tobillo-pie con cinco grados de dorsiflexión y utilizada únicamente en la noche para prevenir la contractura del tendón de aquiles y de la fascia plantar. Las modalidades de terapia físicas ayudan al utilizar medidas locales, ejercicios de estiramiento de la fascia plantar, de los músculos plantares cortos y del tendón de Aquiles.
Tratamiento Quirúrgico: Las medidas conservadoras, no quirúrgicas, para el síndrome de dolor subcalcáneo son exitosas en el 95% de los casos, aunque la recuperación es un proceso gradual durante un período de 6 a 12 meses, y éste es el período de tratamiento conservador, recomendado por la mayoría de los investigadores, antes de considerar la cirugía. El tratamiento quirúrgico básicamente es la fasciectomía plantar. En 1984 Baxter practicó la liberación del nervio para el músculo abductor del quinto dedo con una división de la fascia profunda del abductor de hallux. Luego del tratamiento quirúrgico, los resultados exitosos publicados varían del 71% a 89%, sin embargo el 50% requirieron tratamiento conservador adicional. El tiempo promedio para la mejoría clínica máxima postoperatoria ha sido de 10,5 meses variando de 1,5 a 24 meses.




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Bibliografía:
3- Harrison, Principios de Medicina Interna, Decimoséptima Edición, Capítulo 331, ‘’Trastornos periarticulares de las extremidades’’ C. A. Langford, B. C. Guilliland. Versión online disponible en http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=3744293&searchStr=bursitis+subacromial

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EPICONDILITIS O “CODO DEL TENISTA”.TERAPIA ACELERADA MEDIANTE MICROREGENERACIÓN ENDÓGENA GUIADA (MEG). Disponible en MEG


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