Síndromes geriátricos
  1. Definición (Kabir)
    1. Conceptos(Daniel)
  2. Características del envejecimiento
    1. Biología (Daniel)
    2. Alteraciones
      1. Cardiovasculares(Daniel)
      2. Respiratorias (Daniel)
      3. Renales
      4. Sistema nervioso central
      5. Sistema nervioso periférico
  3. Síndromes geriátricos
    1. Síndromes geriátricos mas comunes (kabir)
      1. Incontinencia / retención urinaria javi
      2. Demencia (Enfermedad de Alzheimer) (grupo 5)
      3. Inmovilidad (cami)
      4. Caídas(kabir)
      5. Ulceras por presion(bruno)
      6. Polifarmacia (estefi)
      7. Trastornos del sueño (Mury)
      8. Delirium (tiene página propia)
  4. Anexos
    1. Valoración integral del adulto mayor (Andrés R)
    2. Cuidados paliativos

  5. Referencias (RECUERDEN LAS REFERENCIAS)





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Definición (1,2)

El concepto de "síndromes geriátricos" ha evolucionando con el tiempo. En términos generales, un síndrome esta
definido como ''un grupo de signos y síntomas que se presentan juntos y caracterizan a una anomalía en particular'', o ''El conjunto de síntomas y signos asociados con cualquier proceso mórbido, y que constituyen en conjunto la imagen de la la enfermedad.
Los síndromes geriátricos se refieren a condiciones de salud multifactoriales, propias del paciente anciano, que ocurren cuando los efectos de la acumulación de deterioros, en múltiples sistemas, tornan a una persona vulnerable ante demandas fisiológicas o fisiopatológicas.

  1. Conceptos

Geriatría: Es una rama de la medicina que se dedica a aspectos preventivos, clinico-terapéuticos y sociales de las
de los ancianos.
Gerontología: ciencia básica que estudia el envejecimiento de los seres vivos.

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Características del envejecimiento
  • Biología del envejecimiento


El envejecimiento es un proceso biológico normal que ocurre en todos los seres vivos en el cual existe una progresiva pérdida de las funciones del organismo y que culmina con la muerte.

Características del envejecimiento;

- Deletereo: Existe pérdida progresiva de la función del individuo
- Universalidad: Todos los seres vivos mueren
- Irreversible
- Heterogeneo e individual: Si bien los diferentes individuos de una especie presentan patrones similares, cada indivuduo presenta velocidades diferentes de envejecimiento y compromiso de organos en diferente magnitud
- Intrínseco: Quiere decir que ocurre independiente de factores externos que se puedan modificar

Alteraciones


Cardiovasculares:

A medida que los individuos envejecen existe una disminución en el número de miocitos que es compensado por un aumento del tejido colágeno, esto trae como consecuencias la disminución de la compliance cardiaca y de la función inotrópica, lo que puede conducir a alteraciones tanto de la función diastólica como sistólica. Existe también alteraciones del tejido autónomo y del sistema de conducción los que finalmente son reemplazados por matriz extracelular. Ya que este tejido carece de capacidad de iniciar o propagar los potenciales de acción responsables de la contracción miocardica, esto resulta en variados tipos de arritmias, tales como bloqueos de rama, arritmias auriculares, etc.
Por fenomenos de calcificación, existe rigidez (y en algunos casos estenosis) del tracto de salida del ventriculo izquierdo y de los grandes vasos, esto lleva a un aumento de la poscarga ventricular e hipertrofia ventricular compensatoria, y disminución de la compliance arterial, lo que a su vez produce un aumento de la presión arterial, principalmente la PAS.

  • Presion arterial Sistolica y Diastólica segun edad

A mayor edad existe un aumento de la PA principalmente sistólica, causado por la disminución de la compliance arterial por fenomeos ateroescleróticos

SBP segun edad
PA.jpg

En condiciones basales el output cardiaco es capaz de cumplir las necesidades del individuo anciano, sin embargo su reserva funcional esta disminuida (disminución del inotropismo (FEVI), cronotropismo (frecuencia cardiaca máxima), capacidad aeróbica).
El inicio de este proceso degenerativo cardiaco es causado por el deterioro propio del envejecimiento antes mencionado. La existencia de cualquier otro tipo de noxa capaz de dañar el miocardio obviamente favorecerá este proceso, pero no son necesarias (HTA, Valvulpatias, etc)
La progresión de la insuficiencia cardiaca es causada tanto por el progreso del deterioro propio del envejecimiento y las condiciones asociadas, como por la activación de sistemas (SRAA, catecolaminas, SNA simpático) que, si bien inicialmente buscan mantener el gasto cardiaco optimo, finalmente inducen remodelación cardiaca y fibrogénesis.

Prevalencia de HVI segun edad y sexo (A y B), prevalencia de insuficiencia cardiaca por edad (C),
prevalencia de fibrilación auricular por edad (D)

HVI.JPG
 Respiratorias:


Las complicaciones respiratorias se producen por dos mecanismos principales, que son alteraciones pulmonares y de la pared torácica.

  • Cambios de la pared: Existe una disminución progresiva de la compliance de la pared por alteraciones estructurales (cifosis, colapso vertebral, calcificación de cartílagos. También existe una reducción de la fuerza de los músculos involucrados en la respiración. Estas dos condiciones comprometen la mecánica ventilatoria, disminuyendo el volumen tidal.

  • El parenquima pulmonar: muestra una disminución de la elasticidad, colapso de via aérea pequeña con ventilación alveolar desigual y atrapamiento aéreo, lo que lleva a alteraciones de relación V/Q y caida de la presión alveolar de oxígeno. Los pacientes ancianos presentan un aumento del espacio muerto, sin embargo no hay alteraciones de la PCO2 por existir concomitantemente una reducciín de la producción. En un porcentaje de pacientes la respuesta ventilatoria a estimulos hipoxicos o hipercápnicos está disminuida, se piensa que es consecuencia de declinación de finción de quimioreceptores del centro respiratorio cerebral



Renales:






Sistema nervioso central:






Sistema nervioso periférico:



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Síndromes geriátricos


Existen síndromes geriátricos de mayor prevalencia, son los llamados grandes síndromes geriátricos, estos son la Incontinencia urinaria, las Caídas, la Inmovilidad y el deterioro mental. Existen otras de discutible menor prevalencia, como; deprivación sensorial, insomnio, depresión, aislamiento social, malnutrición, estreñimiento, deshidratación, hipotermia, polifarmacología, síncopes, úlceras por presión.

Así, una causa puede derivar en varios síndromes geriátricos, y al revés, varias causas pueden provocar uno o más síndromes.

Por ello, es importante conocerlas y estar atentos a su comienzo, pues de la detección precoz, el diagnóstico etiológico y el seguimiento continuado depende el que nuestros mayores se rehabiliten de la mejor manera posible y tengan una calidad de vida óptima. En esta ocasión trataremos las mas prevalentes.

Síndromes geriátricos mas comunes:


  • Incontinencia / retención urinaria

Definición
Se considera incontinencia urinaria a toda perdida involuntaria de orina por la uretra en forma persistente.

Epidemiología
La prevalencia en la poblacion en general es mayor en mujeres que en hombres, pero en los mayores de 65 años esta diferencia tiende a igualarse. Es asi como el 30% de las mujeres y un 28% de los hombres sobre esta edad sufren de incontinencia y se eleva sobre el 50 % en ambos generos en pacientes institucionalizados en EEUU.

Esta es una entidad poco consultada y subdiagnosticada , pues se estima que solo un 25 a 50% de los pacientes realmente acuden al medico por esta causa, pero mas alarmante aun es que solo el 20% recibe tratamiento, por eso debemos indagar en esta patologia.

Clasificación
Existen varias formas de clasificar la incontinencia:

Segun la temporalidad de los sintomas podemos clasificarla como temporal o permanete, haciendo hincapie en que el manejo que se haga de la incontinencia puede ser curativo o no. Es asi como en la temporal o reciente puede ser causada por infeccion urinaria, uretritis o vaginitis atrofica, delirium, fecalomas, sobrecarga de volumen etc., entidades que al ser tratadas se logra la recuperacion de los sintomas.

Segun el mecanismo fisiopatologico la podemos clasificar como:
  1. Incontinencia de esfuerzo: es aquella que debido al aumento de la presion intraabdominal provoca el escape de orina. Esta se presenta en eventos como toser, reirse, mover o cargar un objeto pesado etc.
  2. Incontinencia de urgencia: o tambien llamada por hiperactividad del detrusor que lleva al paciente a una sensacion imperiosa de orinar y que no puede controlar.
  3. Incontinencia por rebosamiento: es aquella que se caracteriza por una perdida constante de orina y en pequeñas cantidades producto de un vaciamiento incompleto y un residuo vesical cada vez mayor lo que lleva al rebalse.
  4. Incontinencia funcional : es la incapacidad de contener la orina cuando la necesidad de miccion se produce, produciendose el escape de orina antes de evacuar.
  5. Incontinencia mixta: combina al hiperactividad del detrusor junto con la incontinencia de esfuerzo.
  6. Incontinencia total: ocurre por una falla intrinseca en la funcion del esfinter o por la presencia de una fistulizacion anormal en el tracto urinario.

Fisiopatologia


Etiología
Causas temporales
  • Infeccion del tracto genitourinario.
  • Uretritis/vaginitis atrofica.
  • Accidente cerebrovascular.
  • Delirium.
  • Fecalomas.
  • Sobrecarga de volumen.
  • Patologías psiquiatricas.
  • Medicamentos.

Habitualmente el manejo o control de estas causas mejoran los sintomas de incontinencia. Entre los medicamentos que habitualmente se asocian a incontinencia tenemos:
-Anticolinergicos:
-Diureticos de asa
-Psicotropicos
-Analgesicos narcotico: pueden provocar retencion urinaria, impactacion fecal, sedacion y delirium.
-Agonistas alfa adrenergicos
-Antihipertensivos: ejercen diversos efectos segun el grupo.Los bloqueadores alfa adrenergicos por ejemplo, provocan incontinencia por esfuerzo en las mujeres. Los calcioantagonistas por otra parte alteran la contractilidad del detrusor, favorecen la retencion y la nicturia. Los IECA se han asociado a incontinencia de esfuerzo por la tos que provocan.
-AINEs: se asocian a edema en extremidades inferirores con eneuresis nocturna.
-Tiazolidinedionas: edemas en extremidades que se asocian a eneuresis nocturna.

Causas permanentes

Evaluación

Diagnostico Diferencial
Entre otros diagnosticos que se deben considerar descartar neoplasias abdominales y/o pelvicas, urolitiasis, lesiones de la medula espinal, fistulas, cistitis intersticial.

Complicaciones
Se ha asociado a otros varios cuadros como son la mayor frecuencia de caídas, fracturas posttraumaticas, infecciones cutaneas, ulceras por presion, deterioro de la calidad de vida, incluyendo deterioro de la autoestima, aislamiento social, deterioro funcional y depresion.

Tratamiento
Aquellas causas que producen una incontinencia transitoria deben ser manejadas dirigidamente para el alivio de los sintomas.En cuanto a los cuadros mas permanentes cada uno tiene algunas terapias que son beneficas, pero en general todas comparten una serie de medidas basicas que son:
  1. Educar al paciente y a la familia en cuanto a la enfermedad y su impacto. Esto debe enfatizarse especialmente en adultos mayores, obesos, mujeres multíparas,
  2. Evitar consumo de bebidas alcoholicas o con contenido de cafeina.
  3. Reducir el consumo de liquidos antes de salir y en horas de la tarde.
  4. Aseo periodico y lubricacion de la piel del area genital.
  5. Controlar el uso de farmacos.
  6. Uso de protectores o pañales segun la perdida de orina.
  7. Modificar el medio ambiente, corregir barreras ambientales.

A parte de estas medidad no farmacologicas se cuenta con terapias mas especificas para el manejo de la incontinencia. Son estrategias que igualmente no requieren adicion de medicamentos y que han demostrado utilidad, entre estas tenemos:
  1. Entrenamiento vesical
  2. Horario miccional
  3. Bioretroalimentacion
  4. Ejercicios de Kegel
  5. Terapia Comportamental

Tratamiento farmacologicos
Actualmente el arsenal farmacologico esta dirigido al manejo de la incontinencia de urgencia, buscando controlar los sintomas como la fracuencia urinaria, la nicturia y urgencia vesical. A pesar de esto
  1. Oxibutinina
  2. Tolterodina
  3. Desmopresina
  4. Antidepresivos triciclicos
  5. Bloqueadores alfa adrenergicos
  6. alfa adrenergicos
  7. estrogenos
  8. Calcioantagonistas

Pronostico
En general mejoran con el tratamiento aunque hay pocos estudios de seguimiento que muestren su evolucion mas alla de 5 años. En general el adulto mayor sano que sin tener sintomas presenta contracciones involuntarias del detrusor por si sola puede progresar en el tiempo a una hiperactividad del mismo, pero se pueden ver mas intensificados si hay falla en los mecanismos compensatorios, si aumentan las comorbilidades o el consumo de medicamentos. Finalmente, y como en toda conducta geriatrica, la valoracion y el manejo deben ser individualizados.








  • Demencia
Introducción y Definición:

La demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad. Ocurre con más frecuencia sobre los 75 años, siendo un diagnóstico difícil, sobretodo al inicio.
Se define como un síndrome caracterizado por un deterioro progresivo de las habilidades intelectuales respecto a un nivel previo, en forma progresiva y variable. Debe existir pérdida de memoria más una de las siguientes habilidades: lenguaje, juicio y/o ánimo; cumpliendo un período mínimo de 6 meses, sin presentar alteraciones de la consciencia; conllevando disfunción en la vida diaria y pérdida en la calidad de vida.

Diagnóstico:

De acuerdo al DSM- IV el paciente debe desarrollar múltiples déficit cognitivos, evidenciados por:
- Deterioro de la memoria: aprendizaje - recuerdo.
Más uno de los siguientes: afasia, apraxia o agnosia.
- Trastorno para ejecutar acciones: planificar, organizar, series, abstracción.
- Cambios de personalidad: alteración o acentuación de rasgos pre - mórbidos.
- Trastornos de comportamiento: a menudo la forma de presentación en el anciano.
- Agitación y agresividad.
- Depresión.
- Psicosis.
- Comienzo gradual, con deterioro continuo.
-Los déficits cognitivos interfieren significativamente con el funcionamiento social y laboral.
- Muestran un menoscabo significativo respecto a un estado previo

Epidemiología:

- 5-10 % de la población de 65 años o más en USA.
- Cada 5 años su prevalencia se duplica después de los 65 años.
- La enfermedad de Alzehimer corresponde a la principal causa de demencia, con un 70 % del total de casos. La demencia vascular en cambio está implicada en un 10-20 % de los casos.
- Un 10-20 % de los casos son reversibles.

Tipos:

  • Demencias Reversibles o Parcialmente Irreversibles
  • Demencias Irreverisbles

1. Demencias Reversibles:
- Representan menos del 20% de todas las causas de demencia.
- Causas: Trastornos Metabólicos.
Traumatismos
Toxinas: Alcoholismo, metales pesados, venenos orgánicos.
Infecciones.
Trastornos autoinmunitarios.
Vasculitis del SNC, Arteritis temporal LES, Esclerosis múltiple.
Fármacos.
Trastornos de la nutrición.
Trastornos psiquiátricos: Depresión (pseudodemencia).
Hidrocefalia normotensiva.

Histopatología
Perdida neuronal.
Degeneración neurofibrilar.
Forma fibrilar de proteína beta amiloide es meurotóxica.
Degeneración granulovacuolar.
El NT más comprometido es la acetilcolina, ya que hay disminución significativa de de la enzima colinaacetil transferasa.

Cuadro clínico
Perdida de memoria.
Deterioro del lenguaje.
Ateración de la organización visuoespacial.
Epobrecimiento en la capacidad del juicio.
Función motora preservada.
Síntomas depresivos en el 50% de los casos.
Viven entre 10 y 12 años, lo que es variable.
Causa de muerte más frecuente: infecciones.

Clínica en etapas:
ETAPA 1: aparece pérdida de memoria, falla de adquisición de nuevos conocimientos, comienza a afectar el trabajo.
ETAPA 2: dura 2 a 10 años, tanto la memoria reciente como la remota están alteradas, hay desorientación espacial, tienden a repetir frases, presentan dificultad para reconocer, afasia fluida, déficit en la comprensión, puede haber agitación.
ETAPA 3: funciones intelectuales severamente deterioradas, no reconoce a su familia ni su imagen, aparece ecolalia, palilalia, destace rigidez en extremidades, inmovilidad, dificultad en la deglución,incontinencia urinaria y fecal.











  • Inmovilidad

La inmovilidad es un sindrome que afecta significativamente la calidad de vida de los adultos mayores y tiene múltiples causas, según cúal de éstas sea tendrá una presentación característica. Un ACV provoca una postración aguda, otras patoogias como osteoartrosis, insuficiencia cardiaca, EPOC, lo hacen de manera gradual, y otras son recurrentes, como en el caso de enfermedades autoinmunes, caidas, etc.. En Chile cerca de un 7% de la población adulto mayor está postrada.

Causas:

Las principales causas son la debilidad, dolor, la rigidez, alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos.

La debilidad puede deberse al desuso de la musculatura, la malnutrición, anemia, alteraciones de alectrolitos, miopatias y alteraciones neurológicas. las causas de rigidez, esta en primer lugar la osteoartritis, luego estan el parkinson, gota pseudogota.

El dolor tambien provoca inmovilidad de que puede ser dolor de las articulaciones, hueso, músculo, bursas, etc..
Otra causa importante son las alteraciones en los pies, es muy común el calzado inadecuado.

El desequilibrio y miedo a las caidas tambien son causa importante. El desequilibrio puede estar dado por ansiedad, fármacos, hipotensión, debilidad general, causas neurológicas.

En cuanto a las causas psicológicas se encuentran la depresión, ansiedad severa, catatonia, pero también en algunos casos es una manera de adquirir atención y cuidados especiales.

Tabla 1. Enfermedades y condiciones que contribuyen a la inmovilidad


  1. Musculoesqueléticas
    1. Osteoartrosis extremidades inferiores
    2. Fracturas extremidades inferiores
    3. Artritis inflamatorias
    4. Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo
    5. Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus).
    6. Polimialgia reumática.
  2. Neurológicas
    1. AVE
    2. Enfermedad de Parkinson
    3. Neuropatía periférica
    4. Deficiencia de vitamina B 12
    5. Espondilosis cervical
    6. Estenosis espinal
    7. Demencia
    8. Hidrocefalia normotensiva
  3. Cardiovasculares
    1. Insuficiencia cardíaca congestiva
    2. Enfermedad coronaria
    3. Vasculopatía periférica
    4. Miocardiopatía hipertrófica
  4. Pulmonares
    1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    2. Enfermedades pulmonares restrictivas
  5. Otras
    1. Ceguera
    2. Enfermedad sistémica grave
    3. Caquexia
    4. Diabetes
    5. Factores psicológicos
    6. Depresión, desesperanza
    7. Desamparo Temor a las lesiones
    8. Falta de motivación
    9. Ganancias secundarias por la discapacidad
  6. Causas ambientales y iatrogénicas
    1. Inmovilidad forzada
    2. Obstáculos físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.)
    3. Falta de apoyo social
    4. Efectos colaterales de las drogas.

Tabla 2. Alteraciones fisiológicas asociadas a disminución de la movilidad en el adulto mayor

  • Sensoriales
    • Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesias
    • Tiempo de reacción lento
    • Disminución de los reflejos correctores

  • Motoras
    • Pérdida de masa muscular
    • Disminución de las contracciones voluntarias máximas
    • Cardiovasculares
    • Alteraciones de los barorreceptores
    • Disminución de la capacidad aeróbica máxima
Consecuencias:
  • Sociales: pérdida de trabajo, de actividades de espacimiento, de realaciones interpersonales, de la capacidad de cuidar a otros y a si mismo.
  • Psicológicas: depresión, temor a caídas, pérdida de control e incapacidad aprendida.
  • Físicas: puede llevar a caídas, incontinencia o retensión, pérdida de fuerza y capacidad aeróbica, alteraciones metabólicas (disminución de la glucosa, balance negativo del calcio y nitrógeno), úlceras por decúbito, contracturas, TVP y TEP.

Tratamiento:

El tratamiento kinesiológico es fundamental, tanto para movilizar al paciente como para instalar medidas como pasamanos, sillas de altura apropiada, etc.
Ademas se debe advertir al paciente y los familiares del reposo prolongado.
Intentar evitar benzodiacepinas y neurolépticos en forma excesiva.
Adaptar el ambiente al adulto mayor.
Si el paciente no puede levantarse, movilizar en cama y realizar prevención de úlceras por presión, revisión sistemática y curaciones.


  • Caídas: 

Epidemiología:

Las caídas son un verdadero problema clínico entre la población anciana, debido a su alta frecuencia y sus consecuencias físicas, psicológicas y sociales. Son una causa importante de mortalidad, inmovilidad e institucionalización prematura, ademas de ser un importante marcador de fragilidad en la edad avanzada, así como un factor de riesgo de deterioro y mal pronostico.
Se calcula que cerca del 65% de los ancianos que viven en la comunidad, 40% de los que viven en una institución para cuidados prolongados y 20% de los hospitalizados sufren cuando menos una caída al año.
Las fractura de humero, muñeca, pelvis y cadera se consideran edad-dependientes, ya que son producto de los efectos de la osteoporosis y la caída. Suelen ocurrir con frecuencia lesiones de tipo hematoma o luxaciones articulares. En el estudio de los factores de riesgo, los cambios físicos propios del envejecimiento corresponden a los factores intrínsecos y las condiciones del medio a los factores extrínsecos; también se pueden dividir en factores de riesgo a largo y corto plazo.


Factores de riesgo:

Factores a largo plazo (crónicos): relación entre algunas enfermedades neurológicas, como parkinson, hidrocefalia de presión normal o hemiparesia y las caídas, pero también se asocian estas a déficit o padecimiento sensoriales crónicos, así como alteraciones del funcionamiento cognoscitivo, neurológico y músculoesquelético. Medicamentos que se relacionan con disfuncion vestibular son aminoglucocidos, aspirina, furosamida, quinina, quinidina, alcohol y tal vez nicotina.
El estado mental es primordial en la predisposición en las caídas, estado general, estado psicomotor y desempeño global de las actividades de la vida diaria. La capacidad visual es determinante en la estabilidad del organismo; a saber, la agudeza visual, adaptación a la oscuridad, visión periférica, sensibilidad de contraste y la acomodación contribuye a la adaptación del viejo a su entrono físico.
La mayoría de las caídas se suscitan en la noche, debido a una menor capacidad para adaptarse a la visión nocturna, las barreras arquitectónicas el sueño y sus alteraciones, la nicturia por inversión del nictámero con la necesidad de acudir al baño frecuentemente, así como el uso de hipnóticos-sedantes. La propiocepción contribuye en el equilibrio, sobre todo en los cambios de posición, al caminar en superficies irregulares y cuando existen sensoriopatías.
Cualquier limitación o enfermedad de hueso, musculo o articulación, componentes efectores de la estabilidad, aumenta el riesgo de caer. Problema de los pies, cayosidades deformaciones del tobillo así como los resultantes del calzado, pueden ser causas de caídas que por lo general pasan inadvertidas. Los factores a corto plazo son enfermedades agudas o exacerbaciones de padecimiento crónico-degenerativo, insuficiencia cardíaca, y la hipo tensión ortostática.
Un buen numero de medicamentos que causan sedación, tiempo de reacción retardado, hipotensión y síndromes extra-piramidales.


Fisiopatología:
La estabilidad de la persona depende de una serie de factores, como el sensorio, SNC, estado mental o cognoscitivo y aparato musculo-esquelético y, además de lo anterior, del funcionamiento respiratorio íntegro y coordinado. Las enfermedades o discapacidades tienen un impacto tanto en el equilibrio como en la marcha, muy importantes, y se superponen con la edad.
Las fractura es la complicación mas temida, después de una caída, y las consecuencias debido a la inmovilización prolongada, secundaria a la fractura, puede ocasionar infección respiratoria, contracturas musculares y articulares, ulceras por presión, depresión, sobretodo dependencia funcional.
Solo el 50% de los ancianos mayores de 70 años hospitalizados por una caída sobrevive a este acontecimiento en el año posterior a la caída.
Las caídas pueden suceder a cualquier edad, en el anciano son realmente significativas, por sus efectos físicos directos como las lesiones y la muerte, o menos directo como la dependencia potencial, la incapacidad para el auto cuidado posterior, con una creciente demanda de cuidados por parte del familiar o del cuidador en la residencia.
Este problema puede adquirir dimensiones tan importantes que el miedo, la frustración y sensación de incapacidad pueden llevar desde el aislamiento social al abatimiento funcional; ansioso y triste prefiere no salir, y en casa poco a poco merma su funcionalidad. A este cuadro se le llama síndrome post-caída y debe ser atendido con terapia de apoyo y rehabilitación.

  • Ulceras por presión


Las úlceras por presión (o escaras) constituyen un tipo de lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas. Las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la presión, es preferible denominarlos como “úlceras por presión” y no como ulceras por decubito como es frecuentemente de escuchar. Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.

Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.

Manifestaciones clínicas

Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial,perdida de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas.

Se clasifican según su extensión en:

• Estadío 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta.
• Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis.
• Estadío 3 : necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla.
• Estadío 4 : compromiso muscular u óseo.

Etiología y Patogenia

El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión. Son más sensibles los tejidos
subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles.

Se debe tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg.

Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de:
a) Fricción: determina un daño epitelial (por ejemplo: tironeo de sábanas)
b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceración de la piel.
c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos profundos.

El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las úlceras es la isquemia, especialmente en las prominencias óseas. La presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En períodos más prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y muscular.

Prevalencia e Incidencia

La prevalencia de las úlceras por presión en estadío 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geriátricas. Más de la mitad de los casos correesponden a pacientes mayores de 70 años.
La incidencia varía 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses.

Factores de riesgo
El factor más importante corresponde a inmovilidad (secundario a un accidente vascular encefálico por ejemplo).
Otros son: la mala nutrición, incontinencia fecal y urinaria, fracturas, tabaquismo, piel seca y descamativa.

La inactividad y la edad avanzada por sí sola; es porque el fenómeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras:

• regeneración epidérmica más lenta
• disminución de la cohesión de las células epiteliales
• menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos
• menor percepción del dolor
• adelgazamiento de la dermis
• trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico
• menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar

Manejo de las úlceras por presión
• Prevención
Constituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:
- cambios de posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral 30º.
- buen estado nutricional
- higiene de la piel: útil mantenerlo lubricado.
- uso de dispositivos anticompresión. Colchón “antiescaras” disminuye en un 50% aparición de úlceras. No se recomienda utilizar los “picarones”.
- almohadones entre rodillas y tobillos.
- manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.

En los casos ya se ha formado una lesión ulcerada por presión, es imprescindible evaluar periódicamente:
- Número, tamaño, estadío y localización.
- Cambios en cuanto a olor, aparición de eritema perilesional, purulencia.
- Grado de extensión tejido necrótico, profundidad.

Una evolución desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la úlcera o la lentitud que ésta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infección. Es útil tomar fotografías seriadas para evaluar continuamente el tratamiento.

Tratamiento

a) Sistémico: incluye
- Nutrición calórico proteica adecuada.
- Aporte vitamina C, Zinc.
- Uso de Antibióticos por vía sistémica : solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobianos.

b) Medidas locales:
- La indicación de antibióticos tópicos y antisépticos en controvertido. Los antisépticos locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigación con suero fisiológico. No se recomienda la aplicación tópica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrización por poseer un efecto tóxico sobre los fibroblastos.
- Eliminar el tejido necrótico: promueve la cicatrización y previene la infección. Cuando está cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluación para un debridamiento quirúrgico.
- El uso de apósitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrización cuando se aplican sobre úlceras superficiales limpias y sin tejido necrótico. Acumulan líquido seroso sobre la herida y permite la inmigración de células epiteliales. No tienen utilidad sobre úlceras profundas.

  • Polifarmacia

Es de vital importancia en el anciano tener en cuenta las posibles inteacciones farmacoligicas y los efectos secundarios del tratamiento farmacologico. Estudios epidemiologicos demuestran que la iatrogenia en el adulto mayos institucionalizado es muy frecuente. Para no caer en esto es de vital importancia la coordinacion por un medico tratante único, esto constituye uno de los factores fundamentales para el tratamiento de la iatrogenia. Se a identificado que un error frecuente por parte de los medicos es que no se indaga correctamente las indicaciones para cada medicamente por lo que se simplemente se continua con las prescripciones de base del paciente sin cuestionar si esta polifarmacia va realmente al caso. Esto queda evidenciado en un estudio que muestra el hasta un 40% de las recetas medicas no son revisadas en periodos largos, y un 30% de las prescripciones son erradas y un 10% son innecesarias.

*Se deben considerar los siguientes factores antes de modificar la prescripcion:
  • Cambios farmacológicos con el envejecimiento: Se debe tener en cuenta que pueden haber cambios que sean compensados por otras modificaciones como es el caso de la mucosa intestinal ya que en la vejez se producen una disminución de la absorción medicamentosa que sea administrada por vía oral pero como se produce un mayor tiempo de transito intestinal se compensa. Claro que si se dan medicamentos que alteren el pH o el peristaltismo intestinal la absorción se puede ver aumentada.









  • Trastornos del sueño










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Anexos


  1. Valoración integral del adulto mayor: A pesar de las múltiples enfermedades que pueda tener un paciente anciano, su estado funcional es el mejor indicador de su pronóstico y estado. El estado funcional a su vez se define como la adecuación y suficiencia con que el paciente puede encargarse de sus necesidades diarias.
    Primero que todo, hay que mirar al paciente al entrar en la consulta o al atenderlo en la sala, conviene observarlo todo: como camina, como saluda, si usa o no bastón, como se sienta, como habla, etc. Para tener una organización de los elementos a evaluar, conviene fijarse en los siguientes: 1.- Actividades básicas de la vida diaria: vestirse, bañarse, alimentarse, traslado, marcha, limpieza del ano y la uretra.
    2.- Actividades instrumentales de la vida diaria: uso y administración de fármacos, uso del dinero, transporte, compras, tareas domésticas, preparación de las comidas. Una vez identificados los déficit de estas dos áreas, es necesario recurrir o a la familia o a los medios comunitarios para que colaboren en suplir estas necesidades y permitir al anciano vivir con la mínimas restricciones posibles.
    3.- Marcha: se puede evaluar por la prueba cronometrada de levantarse y caminar. Se le mira al paciente mientras se para de la silla, camina 3 metros, se da vuelta y vuelve a sentarse a la silla. El anciano sano debiera demorarse menos de 10 segundos. Un tiempo mayor, conlleva a un mayor peligro de caídas, y justifica una detenida evaluación de la movilidad. 4- Cognición: tiene 2 componentes: demencia y delirio. La demencia (ver más atrás) puede evaluarse mediante el Mini-Mental State Examination (MMSE) y la demencia (ver en el capítulo respectivo), puede ser evaluado mediante el Confusion Assessment Method (CAM). 5.- Evaluación de la Visión: Se puede evaluar mediante la tarjera de Jaeger o el tarjetón de Snellen. Ante un déficit, recomendar una visita al oculista. 6.- Evaluación de la audición: Se puede evaluar mediante una prueba simple de susurrado a 60 cms. de cada oído por separado. Ante una falencia, derivar al especialista. La mala audición, se ha visto relacionada con mayor depresión, disminución de la función física y aislamiento social. 7.- Nutrición: Evaluar pérdida de peso, anormalidades del IMC, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y deficiencias vitamínicas. Conviene buscar elementos como: problemas económicos, dentales, enfermedades que impidan absorción o digestión, la capacidad de prepararse o comprar alimentos, elementos culturales que interfieran con una buena alimentación, pérdida de apetito por: fármacos, otras enfermedades o depresión.
    8.- Si el paciente maneja vehículos, confirmar que sea capaz de hacerlo apropiadamente. (3)











  2. Cuidados paliativos (ver página propia)



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Referencias

  1. Juan Eduardo Sánchez V., Clase 4to año Medicina, Universidad Nacional Andrés Bello. octubre 2010.
  2. Sharon K. Inouye, Stephanie Studenski, Mary E. Tinetti and George A. Kuchel. Geriatric Syndromes: Clinical, Research, and Policy Implications of a Core Geriatric Concept. The American Geriatrics Society, MAY 2007–VOL. 55, NO. 5.
  3. Caruso L., Silliman R., Capítulo 9: Medicina Geriátrica, Harrison Principios de Medicina Interna, 17 edición.







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