Síndrome de Ocupación Pleural


1.- Anatomía
2.- Definición
3.- Patogenia
4.- Clasificación
5.- Clínica
6.- Estudios Diagnósticos
7.- Derrame Pleural
8.- Neumotórax
9.- Empiema
10.- Sólido Intrapleural
11.- Anexos
12.- Bibliografía


ANATOMÍA


La cavidad pleural aparece entre la cuarta y séptima semana de gestación y está tapizada por la esplacnopleura y la somatopleura, que posteriormente forman la pleura visceral y parietal y son responsables de las diferencias anatómicas en su estructura vascular, nerviosa y linfática.

El espacio pleural es una cavidad virtual que tapiza la pared torácica y en la que protruyen los dos pulmones. Las pleuras visceral y parietal son membranas serosas lisas que se continúan entre sí en el hilo pulmonar y en el ligamento pulmonar. En condiciones normales las membranas pleurales están separadas por una delgada capa de líquido, que actúa como lubricante y transmite las fuerzas de la respiración entre el pulmón y la pared torácica. Este líquido se forma mediante ultrafiltración de plasma, aunque contiene moléculas secretadas por las células mesoteliales con propiedades similares al surfactante.

La Pleura Visceral cubre toda la superficie pulmonar excepto el hilio, y forma cuerpo con el pulmón. Reviste también las paredes de las fisuras interlobulares, horizontal y oblicua, en toda su extensión.

La Pleura Parietal cubre las paredes de la cavidad pulmonar, y en ella se pueden reconocer tantas partes como áreas de la superficie torácica existen, es decir: una porción costal, una porción mediastínica, que corresponde a las caras costal y medial del pulmón, una porción diafragmática en relación con la base y, finalmente, una cúpula pleural que cubre el vértice del pulmón.

Los ángulos según los cuales la pleura parietal se refleja de una pared a otra, se denominan recesos (senos o fondos de saco) pleurales. El receso Costodiafragmático, el Costomediastinico anterior y posterior y el receso Frénicomediastínico son los tres pliegues de unión entre las porciones de la pleura parietal, es su ángulo de unión. La Cúpula Pleural se denomina algunas veces como Receso Pleural Superior.

Vasos y Nervios
Irrigación
Las arterias de la pleura parietal proceden de las arterias vecinas: Torácica Interna, Intercostales Posteriores y anteriores, Mediastínicas y Pericardiofrénicas. En tanto la pleura visceral se encuentra irrigada por las arterias bronquiales. Por su parte, las venas pleurales corresponden a venas satélites de las mismas arterias.
Drenaje
Los linfáticos de la pleura visceral se confunden con los linfáticos del pulmón. Los de la pleura parietal drenan los vasos linfáticos de la pared, que son a su vez tributarios de los nódulos linfáticos paraesternales, intercostales y frénicos superiores.
Sin embargo, la pleura parietal que cubre la porción media del primer saco costal y del primer espacio envía sus linfáticos a los nódulos linfáticos cervicales tranversos; la pleura parietal que corresponde a la pared medial de la cavidad axilar envía generalmente algunos colectores a los nódulos linfáticos de la axila; y por ultimo, la región pleural que se extiende inferiormente a la región axilar hasta la 6ª costilla da origen algunas veces a conductos linfáticos tributarios de los nódulos linfáticos.
Inervación
Los nervios de la pleura costal proceden de los nervios intercostales, y los de las pleuras mediastínicas y diafragmáticas provienen de las fibras sensitivas del Nervio Frénico. La irritación de estos nervios explica la presencia de puntos laterales dolorosos abdominales. Los nervios de la pleura visceral proceden del plexo pulmonar. Los de la pleura parietal proceden de los nervios intercostales, de los frénicos y del simpático.


DEFINICIÓN


La cavidad pleural es un espacio virtual limitado por las hojas pleurales visceral y parietal. Desde su interior es posible obtener una escasa cantidad de liquido estimada en 1 - 5 ml. Este liquido forma una capa entre ambas pleuras.
El síndrome de Ocupación Pleural se produce cuando la cavidad pleural, normalmente virtual, es ocupada por aire, líquido o sólido, transformándose en un espacio real.
El síndrome de ocupación pleural por líquido es el más frecuente.

Composición líquido pleural normal

Volumen
0.1 – 0.2 ml/kg
Proteínas totales
1 – 2 g/dL
Albúmina
60 - 75%
Globulinas
20 – 35%
Proteínas totales pleura/plasma
0.20
LDH pleura/plasma
< 0.5
Glucosa
Similar a la plasmática
Células
1400 – 4500 células/uL

PATOGENIA


La fisiología es diferente según el tipo de ocupación que afecte la pleura:
1) En caso de ocupación por líquido:
El flujo pleural normal esta determinado principalmente por:

- Ley de Starling: La presión hidrostática y oncótica de los capilares pleurales y el espacio pleural.

Q = Kf [(Pcap-Ppl) - R(Ocap-Opl)]


Q=Flujo de Agua; Kf =Coeficiente de filtración; Pcap=Presión hidrostática capilar; Ppl=P. Hidrostática intersticial o pleural
R=Coeficiente de Reflexión; Ocap=P. Oncótica capilar; Opl=P. Oncótica intersticial o pleural.


- La absorción a través de los estomas linfáticos en la pleura parietal hacia los vasos linfáticos subpleurales y el transporte activo citoplasmático a través de las células mesoteliales pleurales.

Por lo tanto cualquier alteración de alguno de estos 2 mecanismos generará un aumento del líquido en el espacio pleural.

Factores que aumentan la producción de Líquido Pleural:

a) Aumento del gradiente entre presión hidrostática intravascular y espacio pleural: Se produce por la elevación de las presiones capilares en la circulación pulmonar. EJ: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Derrame pericárdico, SVCS.

b) Aumento de la negatividad de la presión intrapleural: Hay reducción de la presión intrapleural lo que condiciona un mayor aumento de líquido al espacio pleural. EJ: Atelectasia y fibrosis pleural.

c) Disminución de la presión oncótica: En estados de hipoproteinemia. Habitualmente no causa derrames pleurales muy extensos porque la circulación linfática tiene una reserva funcional para reabsorber hasta 30 veces el volumen normal de líquido pleural formado diariamente. EJ: Síndrome Nefrótico.

d) Aumento de permeabilidad de capilares de la pleura: En caso de inflamación de la pleura, las diferentes citoquinas inflamatorias generadas aumentan la permeabilidad de los vasos sanguíneos generando un aumento del paso de líquido al espacio pleural.

e) Llegada de líquido desde espacio peritoneal (Ascitis): Hay paso de líquido peritoneal a través de vasos linfáticos diafragmáticos.
EJ: Cirrosis hepática, Dialisis perioperitoneal.

f) Ruptura de conducto torácico o vasos sanguíneos.

Factores que disminuyen la absorción del LP:

a)
Obstrucción linfática de pleura parietal o ganglio intratorácicos (mediastínicos): Es uno de los principales mecanismos responsable de la persistencia de derrame en la pleura.




CLASIFICACIÓN


Según la ocupación sea por líquido, gas o sólido, podemos sub dividir la patología pleural:
  • Ocupación por líquido:
    • Serofibrinoso --> Derrame Pleural
    • Purulento --> Empiema
    • Sangre --> Hemotórax
    • Linfa --> Quilotórax

  • Ocupación por Gas --> Neumotórax
  • Ocupación por Sólido --> Patologías Tumorales benignas o malignas, primarias o metastásicas.



CLINICA


Examen Físico:

Excursión respiratoria
Vibraciones vocales
Percusión torácica
Auscultación
Liquido intrapleural
(pus, sangre, linfa, etc.)
Disminuida
Disminuidas
Matidez
MP muy disminuido
Aire intrapleural
(neumotórax)
Disminuida
Disminuidas
Timpanismo
MP muy disminuido
Condensación intrapleural
(atelectasias, neumonía)
Disminuida
Disminuidas
Matidez +/-
MP disminuido, crépitos
Sólido intrapleural
(mesotelioma, metástasis pleural avanzada)
Disminuida
Normal o aumentadas
Matidez +/-
MP disminuido



ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS



Métodos No Invasivos:
- Clínica
- Imagenología

Radiografía Tórax: Permite detectar ocupaciones tanto por sólidos, aire o líquidos cuando es superior a 300 ml en vista posteroanterior y 100 ml en la vista lateral.
Ecotomografía: Permite pesquizar derrames de hasta 5 ml. Útil cuando los hallazgos son dudosos en la radiografía o la ocupación es loculada (en focos). De elección para guiar las punciones pleurales.

TAC-RM : Mayor sensibilidad y especificidad que los anteriores aunque mas costosos y no siempre disponibles. Útiles para manejar colecciones loculadas, descartar diagnósticos diferenciales y para elegir la vía de entrada y sitio de los tubos de drenaje.

Métodos Invasivos:

-Toracocentesis: Permite la extracción de aire o líquidos mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural. Puede tener fines diagnósticos cuando el propósito es estudiar el líquido, o fin Terapéutico cuando se busca mejorar el estado y hemodinamia del paciente.
La introducción de la aguja es 1 o 2 espacios intercostales bajo el límite superior del derrame. Introduciéndose por el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales.
La extracción de líquido es lenta y no debe superar 1-1.5L.
Se suspende en caso de: Dolor en el sitio de punción, en el hombro ipsilateral, opresión torácica, tos o disnea.
Debe realizarse una Radiografia de tórax PA y LA para descartar algun tipo de complicación.

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Estudio del líquido pleural


Exámenes Bioquímicos:
Examen Diagnóstico.
Significado elevación
Significado disminución
Proteínas
Aumento de permeabilidad capilar à Exudado

LDH
Asociado a acumulación de células inflamatorias o tumorales à Alteración de la pleura.

Colesterol
(Su concentración en el LP depende de la permeabilidad capilar) Buena sensibilidad, Poca especificidad.

Si >45 mg/dL à Exudado

Glucosa
(Posee normalmente en el LP un valor similar al de la sangre)


Si <60 mg/dL ó <50% glicemia.
Empiema 80%
Neoplasia 30%
TBC 20%
AR
pH
(Normalmente >7.5 en LP, por mayor concentración de bicarbonato en pleura)


Metabolización anaeróbica de glucosa por gérmenes o leucocitos.
Mientras más ácido

àInfección más intensa
àMayor inflamación pleural.
ADA
Si >80 U/L
TBC, Empiema, AR y Linfoma.
Si <30 U/L TBC improbable
LDH
(Índice directo metab. Anaeróbica)

Metabolización anaeróbica de glucosa en la pleura.

Amilasa
Elevación 2 veces su nivel plásmatico en: Pancreatitis Aguda, Neoplasia, Rotura esofágica.


Derrame Pleural

Definición:


Se define como la acumulación patológica de líquido en la cavidad pleural. La cual normalmente contiene entre 0,1 y 0,2 ml/ Kg. de peso, de líquido pleural, en constante equilibrio dinámico y procedente de la ultrafiltración del plasma.

Los mecanismos de desequilibrio incluyen:


1. Aumento de la presión hidrostática.
2. Disminución de la presión oncótica del plasma.
3. Aumento de la presión negativa intrapleural.
4. Aumento de la permeabilidad capilar.
5. Reducción o int
errupción del drenaje linfático.
6. Paso de líquido desde la cavidad peritoneal por microporos diafragmáticos.

Epidemiología:

El 90 % de los casos se produce por enfermedad pleural y pulmonar, de ellos un 48% son Paraneumónicos, 24 % por neoplasias (50% pulmón o mama) y un 18% por TEP, pero aún así es también manifestación frecuente de otras enfermedades sistémicas en aproximadamente un 10%, de lo cual un 40 % sería en el contexto de una insuficiencia cardiaca.


Etiología

Los derrames transudativos: cambio de equilibrio de líquidos en el espacio pleural. Etiología NO residiría en la pleura.

Los derrames exudativos: por alteración o pérdida de integridad de la pleura o los linfáticos, por aumento de
permeabilidad vascular (proceso inflamatorio u obstrucción de drenaje linfático).


Se considera que un derrame es exudativo si cumple alguno de los siguientes criterios (Criterios de Light):
  1. Proteínas LP/suero >0,5
  2. LDH LP/suero > 0,6
  3. LDH >2/3 del límite superior del suero

Etiología de los derrames trasudativos
  1. ICC (40% de los casos)
  2. Cirrosis
  3. Síndrome Nefrótico
  4. Estados hipoalbuminémicos
  5. Retención/sobrecarga de líquidos
  6. Embolia pulmonar
  7. Colapso lobar
  8. Síndrome de Meigs (ascitis e hidrotórax asociados con un tumor benigno de ovario)

Etiología de los derrames exudativos
Malignos:
  1. Carcinoma broncogénico
  2. Carcinoma metastásico
  3. Linfoma
  4. Mesotelioma
  5. Adenocarcinoma pleural
Infecciosos
  1. Bacterianos / Paraneumónicos
  2. Empiema
  3. TBC
  4. Fúngico
  5. Viral
  6. Parasitario
Relacionados con enfermedades colagenovasculares
  1. Artritis reumatoide.
  2. Granulomatosis de Wegener
  3. LES
Relacionados con enfermedades abdominales /digestivas
  1. Perforación esofágica
  2. Absceso subfrénico
  3. Pancreatitis o pseudoquiste pancreático
  4. Síndrome de Meigs
Inducido por drogas:
  1. Bromocriptina
  2. Amiodarona
  3. Nitrofurantoina
  4. Metrotexate
Otros
  1. Quilotórax
  2. Uremia
  3. Sarcoidosis
  4. Postinjerto de derivación de la arteria coronaria
  5. Postradioterapia
  6. Síndrome de Dressler
  7. Infarto pulmonar
  8. Asbestosis

Clínica.
  • Compromiso del estado general.
  • Síntomas:
1. dolor tipo pleurítico en hemitórax afectado (resultado de la irritación pleural)
2. tos seca irritativa
3. disnea
4. tope inspiratorio
  • Signos (si sobrepasa los 500 ml de líquido):
1. disminución de la expansibilidad pulmonar,
2. disminución o abolición de las vibraciones vocales
3. matidez
4. abolición del murmullo pulmonar, puede auscultarse también egofonía y un soplo espiratorio en la parte superior del derrame.

En presencia de derrames masivos se observa abombamiento del hemitórax y retracción inspiratoria costal unilateral.

Diagnóstico

  1. Radiografía de tórax es el primer examen a realizar ante la sospecha clínica. Se observa:

En Vista lateral: si supera los 100 ml la cantidad de líquido, radiopacidad que borra los senos costofrénicos, siendo primero el posterior. En Vista Posteroanterior velamiento del seno lateral si la cantidad de líquido es de 200 a 300 ml, en la medida que aumenta el derrame la opacidad asciende con un límite superior cóncavo conocido como la curva de Damoisseau (ver figura).


En derrames masivos la radiopacidad compromete todo el hemitórax y desplaza al mediastino hacia contralateral.
Los signos radiológicos van a depender de la distribución que adopte el líquido si está libre o tabicado y de la posición que adopte el paciente. Si es tabicado, aparece como radiopacidad, con aspecto de masa homogénea independiente del espacio pleural y sin variación ante los cambios de postura.
Frente a hallazgos dudosos, se puede realizar una radiografía de tórax en decúbito lateral sobre el lado afectado, la que es más sensible, siendo capaz de detectar cantidades tan pequeñas como 10 ml.


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Derrame pleural (curva de Damoisseau)



2. Ecotomografía pleural (ante dudas con los hallazgos radiológicos):

Muestra las colecciones como imágenes anecogénicas o hipoecogénicas, delineadas por una banda ecogénica que representa la pleura visceral y el pulmón.
La combinación de ambos, radiografía y Ecotomografía aumenta el rendimiento diagnóstico a un 98 %; que si emplean de modo separado 68% y 92 % respectivamente.


Manejo

-Toraconcentesis

-Estudio de Líquido Pleural (Trasudado o Exudado).

  • Toracocentesis

Se requiere como mínimo una radiografía del mismo día para confirmar el derrame, su localización y valoración cuantitativa.
Una vez el material listo, el paciente debe disponerse en posición sentado con la espalda recta y brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama o bien sentado y con el brazo correspondiente al hemitórax afecto cruzado sobre la región torácica anterior y la mano asida al hombro contralateral. Si el paciente no puede sentarse, debe levantarse la cabecera de la cama para practicar la punción a nivel de la línea medio axilar, lo más bajo posible.
Según percusión, auscultación y el estudio radiológico realizado, se elegirá un punto situado 1 o 2 espacios intercostales por debajo de la línea de matidez percutoria, a nivel de la línea axilar media-posterior.
Una vez elegido el sitio de punción, se debe desinfectar y luego se anestesia por planos la zona de punción, realizando el avance de la aguja sobre el borde superior de la costilla inferior, para evitar lesionar el paquete vasculonervioso que acompaña a cada arco costal.
Tras atravesar la pleura parietal, se aspira para confirmar la presencia de aire o líquido en cavidad pleural. Nunca debe reinyectarse nada en el tejido celular subcutáneo para evitar la implantación de células neoplásicas o gérmenes. Posteriormente se procede a la introducción de la aguja de toracocentesis (montada en la llave de 3 vías y ésta sobre una jeringa de 20 mL o mayor) en el mismo sitio de la zona de punción y justo hasta atravesar la pleura parietal.
La extracción debe realizarse lentamente para prevenir el dolor y edema que pudiera producirse tras la reexpansión rápida del parénquima atelectasiado. No deberá superar los 1.000-1.500 mL y se suspenderá cuando el paciente manifieste dolor en la zona de punción, dolor referido en el hombro homolateral, opresión torácica, tos o disnea.
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Una vez aspirada la muestra, se envía a realizar el estudio y se retira la aguja, se ausculta al paciente y se solicita una radiografía de tórax (PA y L) para verificar mejoría y descartar posibles complicaciones.

Complicaciones más habituales:

- Hemotórax
- Neumotórax
- Empiema
- Siembra de células tumorales/gérmenes en el trayecto de punción
- Reflejo vasovagal al tocar con la aguja la pleura parietal
- Reflejo emocional, desvanecimiento, ansiedad e hipotensión



Hemotórax

Corresponde a la presencia de sangre en el espacio pleural. En general hablamos de hemotórax cuando el hematocrito del líquido pleural es de al menos 50% del hematocrito total periférico (por lo tanto, cuando en una toracocentesis diagnóstica se obtiene líquido hemático, el hematocrito debe ser invariablemente medido). De acuerdo a la cuantía de la hemorragia se clasifica es la siguiente:
Mínimo: < 600 ml Sin repercusión hemodinámica. Clínica y radiología practicamente sin hallazgos. Tratamiento médico.
Mediano: < 750 ml Volumen importante sins er masivo. Síndrome de derrame presente. Evidente a la radiología AP y lateral. Puede estabilizarse con tratamiento médico o ser progresivo y requerir tratamiento quirúrgico (toracotomía, pleurostomía). Gran Hemotórax: Grave compromiso hemodinámico. Puede producir shock hipovolémico por lo que requiere tratamiento quirúrgico inmediato (toracostomía).

Hemotórax Traumático

Es aquel producido secundario a cualquier traumatismo que provoque injuria a nivel torácico. Cuando la sangre ingresa al espacio pleural tiende a coagularse rápidamente, por lo que existe el riesgo de que se produzcan loculaciones o tabicamientos tempranamente en el curso del hemotórax.
Son los más frecuentes. Debe sospecharse en todo paciente con trauma penetrante o no penetrante en tórax. Un hemotórax puede no ser evidente en la radiografía de tórax inicial, sin embargo se recomienda que todos los pacientes con traumatismo de tórax importante, tengan una radiografía de tórax inicial, con seguimiento radiográfico durante las 24 hrs. post-accidente.

  • Clasificación del hemotórax según extensión radiológica utilizada en cirugía para decidir conductas terapéuticas:

1º- El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior > Drenaje con tubo pleural
2º- El nivel se encuentra entre el 4º y 2º arco costal anterio
r > Comenzar con tubo de drenaje y eventual toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente.
3º- El nivel está por encima del 2º arco costal anterior > Toracotomía

Hemotórax Iatrogénico

Se debe considerar en todo paciente en el que se descubre un hemotórax posterior a su ingreso.
Las causas más comunes son:
- Perforación de vena central o arteria por inserción percutánea de un catéter.
- Punción o biopsia pleural
- Punción pulmonar percutánea
- Biopsias transbronquiales
- Terapia endoscópica para várices esofágicas

Hemotórax No Traumático
Poco frecuentes. La causa más común es la metástasis pleural. La segunda causa es la
complicación de la terapia de anticoagulación en el contexto de una embolia pulmonar.
Otras causas de hemotórax espontáneo:
- Ruptura anormal de un vaso sanguíneo intratorácico (aneurisma de Aorta, aneurisma de arteria pulmonar, ductus arterioso o coartación de aorta).
- Desórdenes de la coagulación (hemofilia, trombocitopenia)
- Secuestro broncopulmonar
- Complicación de neumotórax espontáneo
- Endometriosis toráxica
- Neumonía por varicela
- Hematopoiesis extramedular intratorácica


Clinica:

Signos:
- Excursión respiratoria disminuida
- Vibraciones vocales disminuidas
- Percusión torácica: matidez
- Auscultación: disminución de murmullo pulmonar
- Hipotensión arterial
- Taquicarida
- Hemoptisis

Sintomas:
- Dolor Torácico
- Disnea


Diagnóstico:

1. Radiográfia de Torax: radiopacidad homogenea en zona de acumulacion sanguínea.
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2. Análisis de liquido pleural

3. Toracocentesis

Tratamiento:

En cuanto a su tratamiento, en los casos leves, si el paciente está estable y el grado de ocupación es mínimo, bastará con la simple observación de éste y/o su evacuación mediante una toracocentésis, que puede hacerse al borde de la cama o bajo control ecográfico, según las condiciones clínicas del paciente. En los casos moderados y avanzados se recomienda la instalación de un drenaje pleural: generalmente se utiliza un tubo 28F, lo que sirve para lograr la reexpansión pulmonar, medir la cuantía de la hemorragia y precisar el débito horario. Si resulta ser mayor a 1500cc al momento de su evacuación o el débito horario es > a 300cc en las primeras 2 horas o es > a 100cc en forma sostenida por 4-6 horas y las condiciones hemodinámicas del paciente son inestable, se deberá considerar al paciente como candidato a cirugía, excepto que circunstancias especiales sugieran lo contrario.
La adecuada reexpansión pulmonar además de posibilitar la restauración de la función respiratoria, permite evitar la aparición de un empiema post traumático debido a la sobre infección de un hemotórax insuficientemente drenado o de su transformación en una corteza pleural que determine un factor restrictivo permanente del parénquima pulmonar. Por este motivo si se ha puesto un tubo pleural y después de 4 días no se obtiene una adecuada reexpansión pulmonar, estos pacientes deben ser sometidos a cirugía precoz siendo la videotoracoscopia la vía de elección en estos casos



Neumotórax


Definición
Neumotórax es definido como una acumulación de aire en el espacio pleural, provocando colapso pulmonar.

Causas:
1.- Perforación de la pleura visceral y entrada de gas desde el pulmón.
2.- Penetración de la pared torácica, diafragma, mediastino, o esófago.
3.- Gas generado por generado por microorganismo en un empiema.

Clasificación:

1) Traumático o Iatrogénico

Ocurre por entrada de aire en la cavidad pleural a través de un traumatismo abierto (heridas penetrantes), cerrado (politraumatizado) o a tensión.
Iatrogénico: Producido por maniobras como inserción de vías centrales, toracocentesis o punción transtorácica.

Neumotórax a tensión: Causado por un incremento de presión progresivo a través de un mecanismo de válvula (inspiración entra aire y en espiración se cierra la válula). Esto repercute en un colapso pulmonar total con desplazamiento del mediastino contralateral y compromiso circulatorio.

2) Espontáneo:


a) Neumotórax espontáneo simple.

- En ausencia de enfermedad conocida.
- Más Prevalente en hombres entre 20-40 años, habito ectomorfo, fumadores.
- Debido a la ruptura espontánea de bulas subpleurales en el ápice de los pulmones.
El pulmón derecho es afectado más frecuentemente. Las recurrencias son frecuentes, un 30% de las veces ipsilaterales y 10% contralaterales.


b) Neumotórax secundario o complicado.

Provocado por daño pulmonar previo.
Enfisema es la causa más común.

VIH asociado a Neumocystis carinii.
Condiciones infrecuentes:
-Asma
-Enfermedades pulmonares intersticiales (fibrosis idiopática, granulomatosis eosinofílica, sarcoidosis),
-Neoplasias: Sarcoma, carcinoma broncogénico.
-Síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos.


c) Neumotórax Catamenial
En relación a la menstruación. Muy frecuente en mujeres mayores de 25 años. Recurrencia muy común.

Clínica:

Sintomas
-Dolor torácico.
-Disnea inicio agudo (acorde al grado de colapso pulmonar y del reservorio ventilatorio del paciente).
-Tos
-Sudoración

Signos
-Disminución de las vibraciones vocales.
-Hipersonoridad ipsilateral.
-Disminución o abolición del murmullo pulmonar.
-Tiraje intercostal
-Taquipnea
-Taquicardia
-Palidez

Cuando hay compromiso masivo.
-Hipotensión
-Cianosis
-Desviación de Traquea y corazón.


Imagenología
-Rx Tórax
Linea visceral pleural fina. Ausencia de trama Vascular.
Pequeñas bulas son evidentes solo en espiración o radiografía en decúbito lateral.
Pequeñas cantidades de fluido (a veces sangre) están presentes en el 25% de los pacientes.

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-TAC
Sirve para diferenciar entre un neumotórax y una bula gigante. Es importante para diagnosticar bulas subpleurales en el pulmón contralateral en un paciente joven con su primer episodio de neumotórax espontáneo.

Exámenes de laboratorio:
Gases Arteriales: Hipoxemia según magnitud de neumotórax y enfermedad basal.


Tratamiento:

Depende de la etiologia del neumotórax.

- Traumático o iatrogénico
a) Abierto: El tratamiento inmediato es cubrir la herida on una gasa.
El tratamiento definitivo es Drenaje con tubo pleural.
b)Cerrado: Si el Neumotórax es mayor al 20% se drena con tubo pleural.
c)A tesión: Se introduce una aguja en el SEGUNDO espacio intrcostal, en la LINEA MEDIA CLAVICULAR.

- Espontáneo:
a)Primario.

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Si G1 no se trata. Reposo y radiografias a las 6 y 48 hrs para observar evolución.
Si G2 o G3: Drenaje pleural en QUINTO espacio intercostal LINEA AXILAR MEDIA conectado a trampa de agua.

Tratamiento quirúrgico si:
- Salida de aire por drenaje demora más de 4 días.
- Bilateral simultáneo
- Recidiva
- Profesional de alto riesgo.

b)Secundario.
Tratamiento quirúrgico siempre.

-Catamenial:
Tratamiento con anovulatorios, si fracasa pleurodesis.

Empiema



Definición:

Es una infección piógena o supurativa del espacio pleural. De acuerdo a los parámetros del liquido pleural se define como todo exudado con presencia comprobada de gérmenes o cultivo positivo, o si ambos son negativos, con pH < 7 y concentración de glucosa < 40 mg/dl y LDH > 1000. Son el tipo más frecuente de derrame pleural de tipo exudativo. Se puede clasificar en tres categorías según la cronicidad de la enfermedad:

  1. Fase aguda (menos de 48hrs): derrame de baja viscosidad y bajo recuento celular.
  2. Fase de transicción o fibrinopurulenta (después 48 hrs.): aumento de número de leucocitos en líquido pleural.
  3. Fase de organización o crónica: (después de 1 ó 2 semanas): se asocia a proliferación de los capilares y de los fibroblastos hacia la corteza pleural y el pulmón no expandible.



Causas:
  1. Por contaminación directa de espacio pleural a través de heridas del tórax (traumatismo o cirugía)
  2. Por diseminación hematógena (bacteriemia o sepsis)
  3. Por extensión directa desde una infeccion parenquitmatosa pulmonar (derrame paraneumónico o posneumónico) (mayoría de las veces)
  4. Por rotura de absceso pulmonar o de una cavidad infectada
  5. Por extensión desde el mediastino (Perforación esofágica)

Clínica:

Síntomas
  1. De infección pulmonar primaria (Tos, Fiebre y expectoración)
  2. Derrame pleural (Dolor torácico, Disnea)
  3. Enfermedad sistémica (Anorexia, Malestar y Sudoración)
Signos
  1. Disminución expansibilidad pulmonar
  2. Disminución o abolición de VV.
  3. Matidez
  4. Abolición MP
Etiología
  1. Staphylococcus
  2. Streptococcus pneumoniae
  3. Echericha coli
  4. Klebsiella
  5. Proteus
  6. Pseudomona A.
  7. Bacilo de Koch

Estudio y diagnóstico


Ante la sospecha, lo primero es una radiografía de tórax en la que se observa un derrame pleural, la ecografía y la tomografía computada, pueden mostrar la presencia de loculación y sirven para establecer diagnóstico diferencial con procesos parenquimatosos como un absceso pulmonar o quistes congénitos infectados.
La toracocentesis debe ser evacuadora y el estudio del líquido pleural confirmará el diagnóstico, y el agente causal.


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Manejo de Empiema
Objetivos tratamiento empiema.
  1. Evacuar el derrame y todo depósito infectado.
  2. Controlas la infección.
  3. Re expander el pulmón.
  4. Retornando la función pulmonar a niveles normales
  5. Evitar su evolución una etapa crónica.

Fases del Empiema
  1. Fase exudativa
  2. Fase fibrinopurulenta
  3. Fase fibrótica o crónica

Manejo según fase
Fase exudativa
Drenaje con tubo bajo agua tiene un alto índice de efectividad, mayor al 60%.

Fase fibrinopurulenta
Colocación de tubo de drenaje, puede que no sea tan eficaz y no podrá extraer los coágulos y depósito de fibrina, un liberar las adherencias y tabiques formados.
Toracoscopía (lisis de bridas, lavados pleurales, dejar antibióticos)

Fase fibrótica o crónica
Con cuatro semanas de evolución y con organizacion fibrosa. abordaje por toracotomia universal más decorticacion pulmonar se estima como el tratamiento de elección.


Sólido Intrapleural

Enfermedades neoplasicas


Aproximadamente la mitad de los derrames pleurales son producidos por tumores malignos, constituyendo esta la causa mas comun de derrames en pacientes mayores de 60 años.
Practicamente todos los tumores malignos pueden dar metastasis a la pleura.

Epidemiologia

El cáncer de pulmon es la causa más comun en el hombre y el carcinoma de mama en la mujer, seguida luego por el carcinoma de ovario, de estomago y linfoma. La obstrucción linfatica es la causa predominante del desarrollo del derrame, siendo otro mecanismo posible la invasión pleural directa por el tumor o a la invasión metastásica.

Mesotelioma

Constituye el tumor primitivo de la pleura y puede ser localizado (benigno o maligno) o difuso (siempre maligno). El principal elemento relacionado con este tipo de tumor es el asbesto en un 70-80% con una incidencia de 1-10 casos por millones de habitantes por año aunque esta cifra ha ido en aumento en paises con el desarrollo industrial.

CLINICA
La clínica más habitual es la disnea progresiva y el dolor torácico no pleurítico. Cuando el tumor progresa pueden aparecer otro tipo de manifestaciones sistémicas tales como fiebre, pérdida de peso, malestar general y debilidad. Los signos exploratorios más frecuentes corresponden a los hallados en un derrame pleural

DIAGNOSTICO

El diagnóstico debe hacerse mediante biopsia pleural e imagenología a pesar que es tumor difiicl de diagnosticar.
Una de las caracteristicas de los derrames neoplasicos es la tendencia a la recidiva una vez evacuados, la reaparicion de la disnea y la expoliación proteica.

TRATAMIENTO

En estos casos se indica la pleurodesis, para producir adherencias entre la pleura parietal y la visceral, sellar la pleura y evitar la reproduccion de derrame. Es importante tener en cuenta que la pleurodesis no aumenta la expectativa de vida del paciente sino que sólo mejora la calidad de vida. La lista de agentes que pueden producir pleurodesis es extensa (talco, oro coloidal, fósforo, cisplatino, hidroxido de sodio), siendo que todos producen fiebre y dolor (pleuritis química).

TRATAMIENTO PALIATIVO AL MESOTELIOMA MALIGNO

Cuando la disnea es secundaria a derrame pleural recurrente está indicada la extracción del líquido y a continuación la pleurodesis química.
Para el control del dolor torácico se emplean opiáceos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes y, en ocasiones, analgesia intratecal o bloqueo nervioso.

COMPLICACIONES

Al tener un crecimiento locorregional es frecuente que el mesotelioma en su evolución invada los órganos mediastínicos vecinos con la consiguiente sintomatología.

El mesotelioma metastatiza muy tardíamente, y cuando lo hace suele ser en nódulos linfáticos mediastínicos y supraclaviculares, hueso, hígado, pulmón y glándula suprarrenal.
Aunque infrecuentemente, este tumor puede manifestarse como un síndrome paraneoplásico (tromboflebitis migratoria, trombocitosis, anemia hemolítica, hipoglucemia e hipercalcemia


HEMOTORAX


Definicion:
La presencia de sangre hacia la cavidad pleural se conoce como hemotórax. representa casi siempre una complicacion fatal de la rotura de un aneurisma aórtico o de un traumatismo vascular. El hemotórax puro se identifica con facilidad por los grandes coágulos que acompañan al componente líquido de la sangre. Puesto que ese desastre provoca la muerte en minutos u horas, es raro hallar cualquier respuesta inflamatoria dentro de la cavidad pleural. Rara vez la fuga no mortal de cantidades menores de sangre, puede proporcionar un estímulo para la organización y desarrollo de adherencias pleurales.

Clínica:



Si bien es cierto existe el hemotórax espontáneo su incidencia es tan baja que para propósitos prácticos, sólo analizaremos el hemotórax traumático, ya que su tratamiento es en todo similar al primero. Puede deberse a un traumatismo, ya sea cerrado o abierto. En los hemotórax secundarios a traumatismo cerrado, la etiología más frecuente se relaciona con la ruptura costal, que compromete el paquete vascular subcostal y/o el parénquima pulmonar; en los secundarios a traumatismo abierto, ya sea por arma blanca o de fuego, su causa más frecuente es por lesión directa del parénquima pulmonar y con menos frecuencia, el compromiso parietal. Según la imagen radiográfica, puede dividirse en
í) leve, cuando sólo hay velamiento del fondo de saco
ii) moderado, cuando la imagen alcanza el tercio medio del hemitórax
iii) avanzado, cuando es mayor que lo anterior.

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