TUBERCULOSIS PULMONAR


INTRODUCCION: La Tuberculosis es la principal causa de muerte en todo el mundo. siendo causada por el complejo mycobacterium tuberculosis que suele afectar a los pulmones pero en 1/3 de los casos afecta tambien a otros organos. Con un correcto tratamiento cura practicamente en todos los casos, sin embargo sin tratamiento un 50 a 65% de los enfermos pueden morir en un plazo de 5 años. El contagio puede ocurrir por via aerea a traves de pacientes con tuberculosis contagiosa.
Buena parte de ellos, los tuberculosos pulmonares, por su condición de sintomáticos respiratorios esparcen bacilos al ambiente y son fuente de nuevos infectados, perpetuando la endemia. La reclusión en sanatorios, aislados y alejados de la población general, de los enfermos contagiantes los ha estigmatizado hasta el dia de hoy.Sanatorio.jpg
A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, aún no ha logrado ser erradicada, dado que está asociada a factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y el VIH.
La presencia de esta infección y nuestra especie ha cambiado drásticamente en las últimas seis décadas. La disponibilidad de técnicas diagnósticas, tanto de laboratorio e imagenológicas; así como de recursos preventivos (vacunación con BCG y quimioprofilaxis) y terapéuticos (quimioterapia antituberculosa) han permitido plantear la erradicación de esta infección en algunos países. Sin un trabajo de Salud Pública ejemplar, que ha guiado el actuar de los clínicos a través de programas, ésta perspectiva esperanzadora no podría haberse alcanzado. 1)
EPIDEMIOLOGIA:
La Tuberculosis es un problema de Salud Pública a nivel mundial pueso que afecta a alrededor de 1/3 de la población mundial, con una incidencia anual de 9 millones de casos nuevos, que se suman a una prevalencia de 15 millones de casos activos. Cada año fallecen de 1,7 millones de personas por tuberculosis.
La aparición y propagación del VIH, ha agravado el problema representado por la tuberculosis, en especial en aquellos países donde la endemia es más severa.
La mayor parte de los países en vías de desarrollo o de economías emergentes y algunos desarrollados, tienen una endemia severa, con tasas de incidencia altas o muy altas (50 a más de 350 casos por 100.000 habitantes). Algunos países desarrollados y unos pocos en vías de desarrollo tienen tasas bajas (menores de 25 por 100.000 habitantes) y se encuentran en fase de eliminación de la transmisión de la tuberculosis el caso de Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay.
En Chile, según datos oficiales del año 2005, la incidencia anual de casos es de 15.4 por 100.000 habitantes, con una tendencia a la reducción, y una mortalidad inferior a 2 por 100.000. Esta incidencia, inferior a 20, ha permitido entrar a la fase epidemiológica de umbral de eliminación de la transmisión de la enfermedad y, gracias a la sostenida tendencia descendente, se espera prontamente la “eliminación avanzada” (tasa menor de 10). Hacia el año 2020, la incidencia debiera ser inferior a 5, con lo que se elimina la tuberculosis como problema de salud pública.

Video dirigido a inmigrantes como estrategia de prevencion y control de la tuberculosis, iniciativa dentro del proyecto europeo contra la tuberculosis.


ETIOLOGIA Y PATOGENIA:
Las variedades humana y bovina son las especies de M tuberculosis capaces de infectar al ser humano. Las formas atípicas son infrecuententes, concentrándose en pacientes inmunosuprimidos. El bacilo de Koch posee una pared altamente resistente a condiciones físicas y químicas adversas, exceptuando la exposición a la luz ambiental, lo que le permite sobrevivir en el ambiente por tiempo prolongado. Sin embargo, sólo es capaz de reproducirse en su huésped. Esta pared resiste a la decoloración con ácido y alcohol, lo que es de utilidad al momento de detectarlo en muestras biológicas. Son varias las características del bacilo de Koch importantes para entender su patogenicidad: es un parásito estricto, aerobio, sensible a la luz, posee muchos antígenos, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta multiplicación. Por esto, el daño que produce depende principalmente de la respuesta del huésped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea dificultades terapéuticas extras. El bacilo de Koch se transmite por vía aérea, a partir de la fuente de contagio constituida por los enfermos con tuberculosis pulmonar, con una población bacilar lo suficientemente abundante como para que se eliminen microorganismos al toser y en menor grado, al hablar, roncar o simplemente respirar. Este paciente bacilífero, de importancia crucial desde el punto de vista de salud pública, se identifica al demostrar la presencia de bacilos en expectoración mediante baciloscopía. El reservorio de la enfermedad es la población humana infectada. Las condiciones socioeconómicas la pobreza, asociada a hacinamiento en lugares desprovistos de luz y aireación, facilita la transmisión de la enfermedad e influyen en la contagiosidad.
La Infeccion primaria ocurre cuando al inhalar el bacilo llega a la vía aérea más distal y sobrepasa los mecanismos de defensa inespecíficos. Es capturado por el macrófago alveolar, en cuyo interior se multiplica pero sin ser destruido, siendo necesaria la activación de los mecanismos de inmunidad específicos, especialmente dependientes de los linfocitos T. Se inicia un proceso inflamatorio exudativo con acumulación de macrófagos y monocitos y, posteriormente, la formación de un granuloma. Los bacilos pueden ser transportados por los macrófagos por vía linfática hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis. Se denomina complejo primario a la reacción local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linfático tributario. El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a bacilemias que explican la aparición de tuberculosis extra-pulmonar. El paso de bacilos a un vaso sanguíneo da origen a una siembra hematógena que puede estar localizada en un segmento pulmonar (granulia) o ser sistémica (milia), dando origen a múltiples granulomas pequeños. El control y curación de las lesiones granulomatosas determina la formación de cicatrices fibronodulares, que en alguna proporción conservan bacilos viables, responsables de futuras reactivaciones. Cuando no se logra controlar la multiplicación bacilar, se producen acúmulos de granulomas que forman nódulos y comprometen bronquiolos, bronquios y vasos, determinando enfermedad tuberculosa pulmonar.
La infeccion primaria y su evolución a complejo primario es autolimitada, con tendencia a la regresión espontánea y seguida de un periodo de latencia asintomático. Este período puede durar meses a años o eventualmente desarrollarse enfermedad. Se estima que sólo un 10% de los infectados se enferma en el curso de su vida.
El ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene por toda la vida y que permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayoría de los infectados. La reacción inmune específica frente al bacilo de Koch puede tener dos efectos fundamentales: como positivo, eliminar el agente infeccioso y, como negativo, producir lesiones tisulares, como una verdadera reacción de hipersensibilidad. La historia natural de la tuberculosis ha sido clásicamente descrita de la siguiente manera: el complejo primario ocurre en la infancia y es subclínico en la mayor parte de los casos, pudiéndose sospechar en niños con antecedente epidemiológico de contacto con un caso de tuberculosis pulmonar bacilífera. El complejo primario puede dar lugar a una enfermedad primaria, semanas o
meses después de la infección, en un plazo no superior a 5 años, la que clínicamente se presenta como:
• Complejo primario progresivo
• Tuberculosis pulmonar post primaria (Tipo adulto)
• Diseminacion tuberculosa miliar o extrapulmonar.


El complejo primario es progresivo, tras un desarrollo subclínico, determina síntomas y signos generales (febrículas, sudoración, anorexia, cambio de carácter, baja de peso) y sólo cuando la extensión del daño pulmonar compromete los bronquios, se presentan síntomas respiratorios. La progresión de la linfoadenitis puede dar lugar a obstrucción bronquial y atelectasia secundaria, o bien, sembrar bacilos al lumen bronquial con desarrollo de una neumonía caseosa. Pasados 5 años después de la infección primaria, se considera que toda enfermedad tuberculosa, que aparece, es secundaria a una reactivación endógena o reinfección.
Reactivación endógena: causada por la multiplicación de bacilos persistentes viables, encerrados en un foco antiguo, reactivados ante una falla del sistema inmune.
Reinfección: más frecuente en condiciones de endemia severa, en la que un antiguo infectado toma contacto con un enfermo pulmonar activo, inhala bacilos y es incapaz de impedir su multiplicación y progresión. La posibilidad de enfermar está condicionada por la calidad de la respuesta inmune, que también determina la severidad, evolución y pronóstico de la enfermedad.
CUADRO CLINICO:
En la tuberculosis la sintomatología varia según el tipo de órgano o tejido afectado, aunque las manifestaciones sistémicas o generales son similares para todos los tipos de tuberculosis. Por lo tanto es necesario mencionar que cualquier partes del cuerpos puede ser afectado por la enfermedad , por lo que cualquier signo o síntoma en cualquier órgano o tejido podría deberse a la tuberculosis, por lo cual se hace un dignostico diferencial de todas las afectaciones del organismo.
Los síntomas generales o sistemicas son los primero en aparecer, que consiste en astenia, decaimiento, fatigabilidad fácil, perdida de apetito, sensación febril o fiebre de predominio vespertina, sudoración nocturno que en la mayoría de las veces pasa desapercibido por el enfermo y compromiso del estado general, que se asocia a una sensación permanente de sentirse mal, y el carácter insidioso, gradual y progresivo de las manifestaciones nos apoya en el diagnostico. Además también puede presentarse con caquesia sin que el sujeto lo sospecha al ser tan poco sensible que es el cuadro clinico
En algunos casos, unos de los síntomas generales puede anticipar el inicio de la enfermedad, como la fiebre alta que puede confundir con otros enfermedades infecciosa, por eso que la tuberculosis sigue jugando un papel relevante.
Actualmente tal como les explicaba anteriormente, la tuberculosis puede presentarse con una gran variedad de clínicas, por lo cual es llamado como “la gran simuladora “, por eso que deberiamos pensar tuberculosis frente a cualquier cuadro sistémico atípico, especialmente si se acompaña de fiebre, y en las enfermedades grave que no responden a los tratamientos tópicos.
Dentro de los síntomas, los de respiratorio son los mas importantes y mas orientadores, principalmente la tos, de inicio seca, irritativa, que se convierte rápidamente en productiva de tipo mucosa, mucopurulena o solamente purulenta. Se han escritos variados caracteres que puede revestir la tos del tuberculoso, desde una tos tan insignificante hasta uno que le produce una gran molestia al paciente. Este síntoma tiene la enorme importancia de permitir el dignostico bacteriológico y lo que tose con expectora puede estar eliminando bacilos tuberculosos por el esputo.
La expectoración puede estar manchada con sangre o presentarse solo con hemoptisis de sangre liquida, roja y espúmosa, y siempre debe poner en marcha los estudios correspondientes. Y se encuentra en un 20-30% de la consulta en servicio de urgencia.
A la larga, la repetición de millones de bacilos por la vías respiratoria pueden producirse disfonia dolorosa de la laringitis tuberculosa, lo mismo que la deglución continuo de los infectante pueden dar ulceras de la lengua , abcesos faríngeos, tuberculosis esofágica, etc.
Con frecuencia los tubérculo aparece postrado por la desnutricion , que a menudo acompaña a estos enfermos. Y la amenorrea en las mujeres en la primera etapa de la enfermedad.
Una forma de presentación relativamente frecuente es que los síntoma son escaso o ausente y fue descubierta por otra patología la cual consulta. Por examenes de radiologica o haciendo estudios por contacto con los tuberculosos baciliferos. Y estos son muy frecuente frentes enfermo con ausencia completa de sintonas. Además siempre debe interrogar por antecedentes personal y familiar de tuberculosis, aunque son menos frecuente que en un niño.
La tuberculosis pulmonar de tipo adulto se encuentra mas en hombres que mujeres, la relacio es de 2/1, y esta relación va aumentando de 3/1 a partir de los 40 años.
Se diferencia de la primo infecion por su mayor tendencia a progresar, debido a que posee una ubicación favorable en la parte alta y dorsales de los pulmones, ya que se disemina frecuentemente por la via broncogena y por su capacidad de producir extensa area de caseosis y cavidades, donde proliferan los bacilos de koch. Y generalmente se genera en focos apicales o subapicales.
El destino de estas siembra es muy variable. Cualquiera de estas lesiones puede progresar rápidamente despues de la primera infecion o puede permanecer latentes durante meses o años, y en cualquier momento de la vida se puede activarse, presentando ocasionalmente pequeñas pousses aguda, alternada con faes de cicatrización, que se extiende a veces por toda la vida.
Existe una gama de caso entre ellos casos muy agudo, que hacen una evolución rápidamente destructiva y fatal, en pocas semanas o meses, y aquellos que se mantiene activos, pero en condición subclinica
Exploración física.
Al examen físico, el paciente puede presentar aspecto febril, con mejilla rosada sobre un fondo palido, enflaquecido o caquecico. Se confunde con SIDA.
Al examen fisico podemos encontrar una amplia lesiciones radiológicos pulmonares, frente a una ausencia total de signos semiológico y cuando están presenten solo se aprecia pequeña crepitaciones en la parte alta del pulmon. En los casos crónico se aprecia desviación del mediastino secundaria a gran retracion del pulmon.
DIAGNOSTICO:
El diagnostico para la TBC es bacteriologico mediante cultivo o basciloscopias, de expectoraciion:
1) la bacilocopia, indicada en persona que presenta síntomas de tos con expectoración por mas de 15 dias. Se toman dos muestras de esputo para bacilocopia, la primera en el mismo momento de la consulta, y la otra, en la mañana del dia siguiente al despertar, ya que la mayor secresion se acumula durante la noche.
Se requieren 5000 a 10000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positiva. Sin embargo en nuestro pais, una muestra de expectoración BAAR + es prácticamente diagnóstica de tuberculosis, dadala infrecuencia de Mycobacterias no tuberculosas en aparato respiratorio. Es una tecnica rapida, sencilla y de bajo costo

Para el análisis de la muestra se recomienda no dejar pasar mas de sietes días refrigerada con caja térmica con refrigerantes.
Una vez que el laboratorio de koch haya analizado el esputo, el informe con los resultados no debe tardar mas de 48 horas.
2) El cultivo del bacilo de koch es el metodo mas sencible y de mayor especificidad y es el metodo de referencia, sin embargo es lento, los informes requieren alrededor de 30 a 60 dias de espera, y a diferencia de las baciloscopias ´este es un metodo complejo y de alto costo relativo.

Los examenes de apoyo fundamentales son los siguientes:


Radiografia de Torax: Es la tecnica de mayor sensibilidad para TBC pulmonar, sin ambargo es inespecifica.
Las lesiones tuberculosas se incluyen en el diagnóstico diferencial de prácticamente todas las patologías pulmonares (infiltrados alveolares o intersticiales, nódulos pequeños, cavidades de paredes limpias, calcificaciones, fibrosis y retracciones localizadas). La ubicación de las lesiones en los vértices pulmonares es muy sugerente pero inespecífica. En la diseminación hematógena el compromiso pulmonar se caracteriza por la existencia de innumerables pequeños nódulos de 2 milímetros repartidos difusa y homogéneamente en ambos campos pulmonares. Esta imagen radiológica se denomina patrón miliar (por similitud con la semilla de mijo).cav.jpg
Tuberculosis pulmonar cavitaria. Cavidad pulmonar de lóbulo inferior izquierdo.



Prueba tuberculínica PPD: Un PPD reactivo: más de 5 milímetros, se observa en individuos; vacunados infectados y enfermos. Un PPD no reactivo, descarta infección, pero las condiciones de inmunodepresión, desnutrición, infecciones, TBC diseminada, determinan falsos negativos. La ayuda diagnóstica de esta prueba es muy relativa y depende de su adecuada interpretación, especialmente en medios como el nuestro, donde la cobertura de vacunación es alta.ppd.jpg
La prueba de la tuberculina.


TRATAMIENTO


Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriología positiva.

Principios básicos del tratamiento:
a) PROLONGADO: Por un tiempo suficiente, variable según el esquema de drogas (ver esquema mas adelantes) utilizado, para evitar las recaídas.
b) ASOCIADO: Incluyendo en cada esqema tres a cuatro drogas anti TBC eficaces (ver drogas mas adelante) para evitar la aparición de resistencia bacteriana.
c) SUPERVISADO: Por personal entrenado para asegurar la correcta administración de los medicamentos.

Existen dos tipos de fármacos frente a la TBC:


1) Fármacos de Primera Línea:

Se llaman así por ser:
-Más eficaces
-Tener menos efectos adversos
-Más baratos
-Mejor tolerados

Esta constituido por:
Isoniazida (H) 5 mg/kg, hasta 300 mg
Rifampicina ( R) 10 mg/kg, hasta 600 mg
Pirazinamida (Z) 15-30 mg/kg, hasta 2 g
Etambutol ( E) 15-20 mg/kg
Estreptomicina (S) 15-20 mg/kg, hasta 1g

La administración es en forma simultánea y en dosis únicas, de preferencia antes del desayuno.


DROGA
(mg)
FASE DIARIA
50 dosis, 2 meses
(10 semanas)
40-59 kg
FASE BISEMANAL
32 dosis, 4 meses
(16 semanas)
ISONIAZIDA
RIFAMPICINA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
300
600
1500
1200
800
600
Enfermos <40 kg o > 60 kg ajustar dosis por kg de peso.

El esquema básico consiste en:
-2 meses con H, R, Z, E. Mientras no se conozca la tasa de resistencia inicial a H y no se demuestre que es < 4% se añade E.
-Después de estos 2 meses se continúan 4 meses con H y R

En caso de que no se puede usar la pauta terapéutica habitual existe un esquema alternativo:


Pauta habitual
2HRZE/4HR
Si no se puede usar Z
2HRE/7HR
Si no se puede usar H
2REZ/10RE
Si no se puede usar R
2HEZ/10-16HE
Si no se puede usar E
2HRZS/4HR
RAM de los fármacos de 1ª. Línea:


RIFAMPICINA
Gastrointestinales, erupciones cutáneas, disfunción hepática,síndrome similar al resfrio, orina de color rojo naranja, interacciones medicamentosas(digoxina, warfarina, prednisona, ciclosporinas, metadona, anticonceptivos orales,claritromicina,inhibidores de proteasas, inhibidores no nucleósidos de transcriptasa inversa.
ISONIAZIDA
Hepatitis, neuritis periférica, neuritis óptica, convulsiones.

PIRAZINAMIDA
Hepatitis, hiperuricemia.

ETAMBUTOL
Neuritis óptica.

2) Fármacos de Segunda Línea.

Existen fármacos de segunda línea en el tratamiento de la TBC, entre ellos se encuentran:
-Tiacetazona
-Linezolid
-Amikacina
-Derivados de las fluoroquinolonas
-Etionamida
-Ácido para-amino-salicílico (PAS)
-Cicloserina
-Claritromicina y Azitromicina (efectivos frente a micobacterias ambientales).

También actualmente se cuenta con nuevos antibióticos con actividad frente a M-TBC, tales como la rifabutina (Rb) (derivado de las rifamicinas) y derivados de los macrólidos
Sólo se usan cuando los fármacos de primera línea no se pueden usar, además son mucho menos eficaces, menos tolerados, más caros y más tóxicos.



Programa Nacional de lucha antituberculosa.


Para lograr una rápida disminución de la morbilidad, mortalidad y riesgo de infección por TBC, en Chile se efectúan una serie de acciones coordinadas y uniformes en todos los Servicios de Salud. Las principales acciones del programa son:
a) PREVENCIÓN: Vacunación BCG al recién nacido y al escolar de primer año básico.
b) PESQUIZA DE NUEVOS CASOS: Se efectúan 2 baciloscopías a todos los “sintomáticos respiratorios” que consulten en los Servicios de Salud o que están hospitalizados en estas instituciones por cualquier motivo. Radiografía de tórax a los sintomáticos mayores de 50 años.
c) TRATAMIENTO: Debe efectuarse de acuerdo a las normas entregadas por el MINSAL y supervisada por las centrales de tratamiento.
d) RESCATE DE INASISTENTES AL TRATAMIENTO.
e) ESTUDIO DE CONTACTOS.


EVOLUCION Y PRONOSTICO:

Afortunadamente solo un 10% de los infectados por TBC enferma. Si no acceden a tratamiento, el pronostico es malo, con una letalidad superior al 50% a dos años plazo. El paciente sintomático respiratorio evoluciona por semanas a años, contagiando a sus contactos. Sin embargo, la contagiosidad no es alta: se estima que un paciente bacilífero contagia a 10 contactos en un plazo de 2 años. El pronóstico con tratamiento es bueno desde todo punto de vista gracias a las quimioterapias modernas, con una mínima posibilidad de recaídas. Y quienes fracasan con el tratamiento, es frecuentemente porque fallan en el cumplimiento de la terapia.


Bibliografia:1) Harrison: Medicina interna 17 edicion vol 1 PAGINA 1006-10202) Chile. MINSAL. Programa nacional de control de la tuberculosis. Manual de organización y normas técnicas. Santiago: MINSAL, 2005

3) Sergio Bozzo; Tuberculosis, disponible en www.basesmedicina.cl consultado el 20/11/2011

4) Controlling Tuberculosis in the United States Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America