VIH



  1. Definición
  2. Epidemiología
  3. Etiología
  4. Modos de transmisión
    1. Transmisión sexual
    2. Transmisión a través del uso de drogas inyectables
    3. Transmisión por sangre u otros tejidos
    4. Transmisión perinatal
    5. Transmisión de VIH en los centros de salud
    6. Otros modos de transmisión
  5. Historia natural de la infección
  6. Factores de riesgo
  7. Diagnóstico 
  8. Manifestaciones clínicas
  9. Complicaciones
    1. Complicaciones Infecciosas
    2. Complicaciones No infecciosas
  10. Tratamiento
  11. Complicaciones del tratamiento
  12. Pronóstico
  13. Seguimiento
  14. Prevención
    1. Adulta
    2. Neonatal
  15. GES
  16. Bibliografía



Definición
La infecion por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) tipo 1 o tipo 2 alteracion ya que este ataca el sistema inmune principalmente las celulas TCD4 causando una deficienciencia en este al momento de combatir las patologias. El sida fue identificado por primera vez en 1981 cuando se reportan una serie de patologias asociadas a la inmunodeficiencia causado por el virus pero que en ese momento no tenían una clara explicación, pero a medida que se fue conocienso el modelo epidemiológico de la enfermedad quedó claro que el agente etiologico de la epidemia era transmisible por contacto sexual, por sangre y los hemoderivados.

"Clinicamente se caracteriza por una infección asintomática dunte un peridodo variable de hasta alrededor de 8 años, debido al equilibrio entre la replicación viral y respuesta inmunológica del paciente. Posteriormente, se rompe este equilibrio aumentando la carga viral y deteriorándose la función inmune, lo que permite la aparición de diversas infeciones, clásicas y oportunistas y tumores, con lo que se llega a la etapa SIDA"


*inicio*




Epidemiología

La pandemia de VIH/SIDA continúa en aumento y el número de casos estimados de personas viviendo con VIH/ SIDA a diciembre de 2007 llega a 33,2 millones en el mundo, de los cuales 2,5 millones son niños. Se estima que, durante el año 2007, 2,5 millones de personas adquirieron el VIH y 2,1 millones fallecieron, con lo que las muertes acumuladas desde el inicio de la epidemia superan los 20 millones. La distribución de los casos de VIH/ SIDA en el mundo muestra marcadas diferencias regionales. África, que da cuenta sólo del 11% de la población mundial, tiene más de las dos terceras partes del total de casos de VIH/ SIDA del mundo, con cerca de 23 millones de personas viviendo con VIH y el 75% de los casos mundiales de VIH en mujeres. La prevalencia global en adultos en el África sub Sahariana llega al 7,4%, con algunos países con más de 20%, contra 2,3% en la región del Caribe y menos de 1% en las demás regiones del planeta. En América Latina la epidemia ha seguido un curso progresivo estable, con 1,6 millones de personas infectadas en la actualidad, 100.000 casos nuevos y 58.000 fallecidos el año 2007. Un tercio de los casos se concentra en Brasil y las prevalencias más altas se observan en ciertos países de Centroamérica y el Caribe.

En Chile, el primer caso de SIDA fue notificado en 1984 y, desde entonces, la incidencia de infección por VIH ha ido en constante aumento, llegando a 20.099 el total de casos de VIH y de SIDA notificados hasta el 31 de diciembre de 2008, con 6.102 fallecidos. Sin embargo, las estimaciones oficiales indican que alrededor de 2.000 personas contraen anualmente en Chile la infección y hasta 50.000 personas vivirían con VIH, con una prevalencia país entre 0,2 y 0,3% en la población general.

Pese a que la vía más eficiente de transmisión es la endovenosa, la principal vía de transmisión a nivel mundial es la sexual, con un incremento progresivo de la vía heterosexual, lo que explica que en la actualidad, el 50% de la población infectada a nivel mundial sean mujeres. La distribución por sexo es similar en países de alta prevalencia del África sub Sahariana y del Caribe. Incluso en los países con patrón epidemiológico de distribución predominantemente homo/ bisexual, también se observa una tendencia progresiva a la feminización de la epidemia. En América Latina se observa un predominio hombre: mujer de 3: 1 y continúa siendo muy importante la transmisión sexual entre hombres. La transmisión por drogadicción endovenosa está disminuyendo en la región, especialmente en Argentina, en que disminuyó de 40% a sólo el 5% de los casos nuevos la adquisición por esta vía.

En Chile, la principal vía de transmisión es la sexual, con el 87,6 % de los casos y sólo el 2,6% de los casos son por transmisión endovenosa. La transmisión homo/ bisexual sigue siendo predominante con el 56,1% del total de casos. La proporción de casos en mujeres aumentó hasta 1996, tendiendo a estabilizarse en los dos últimos quinquenios con una relación hombre: mujer de 3,6:1 para la infección por VIH y 5.6 para casos de SIDA.



*inicio*


Etiología
El VIH pertenece a la familia de los retrovirus humanos (Retroviridae) dentro de la subfamilia lentivirus. Los lentivirus no oncogénicos pueden causar enfermedades en otras especies animales como ovejas, caballos, cabras, gatos y monos. Los cuatro retrovirus reconocidos pertenecen a dos grupos distintos: Los virus linfotrópicos de de células T humanas que tienen efectos citopáticos directos o indirectos. En la actualidad se conocen 2 virus capaces de causar la infección y el SIDA; el virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1) y el virus de inmunodeficiencia 2 (VIH-2, sólo en África). Ambos se caracterizan por una gran variabilidad genética y son capaces de producir una pérdida gradual de linfocitos CD4 con una disfunción progresiva del sistema inmune que se asocia a infecciones oportunistas y neoplasias que finalmente llevan a la muerte. La causa más frecuente de enfermedad por VIH en todo el mundo, es por el VIH-1, que comprende varios subtipos con distinta distribucion geográfica. El VIH-2 se identificó en sujetos de África occidental en 1986 y durante un tiempo permaneció confinado a esa región, sin embargo se descubrieron posteriormente casos en todo el mundo a los que se puede seguir el rastro hasta África occidental o que se originaron por contaxtos sexuales con personas de esa zona. Es necesario agregar que tanto el VIH-1 como el VIH-2 son infecciones zoonóticas. La especie del chimpancé común (Pan Troglodytes troglodytes) se estableció como reservorio natural para VIH-1 y es muy probable que sea la fuente original de infección en seres humanos. Estudios han afirmado que esta cepa saltó al ser humano alrededor de 1930, en el oeste de África ecuatorial. La causa probable de infección es que estos habitantes cazaban miles de chimpancé para consumir su carne. Es probable que el descuartizado previo del mono generara la infección. En contraste, el VIH-2 saltó de un mono distinto típico de la zona ecuatorial del oeste africano, el mangabey fuliginoso, en 1940. Este virus mantuvo una baja prevalencia hasta que la guerra del Independencia de la Guinea Portuguesa (1963-1974) disparó su propagación. Epidemiólogos afirman esto, dado a que los primeros casos detectados en Europa de Infección por HIV-2 se dieron entre veteranos portugueses que habían participado de esta guerra.

Son 3 los grupos del VIH-1: el grupo M, causante de la mayor parte de las infecciones a nivel mundial, el grupo O (forma vírica rara), y el grupo N encontrado en mujeres de Camerún portadoras de sida (sólo se han identificado unos cuantos casos de este). El grupo M comprende nueves subtipos designados como A, B, C, D, F, G, H, J y K, y así como un número creciente de otras recombinaciones circulantes (CRF). estas formas recombinantes se generan por la infección de un individuo con dos subtipos que más tarde presentan recombinación y crean un virus con ventajas selectivas. Los virus del subtipo B, predominan en Estados Unidos, parte de Sudamérica, Canadá, Europa occidental y Australia. Los virus del subtipo C son predominantes en África subsahariana, con una pequeña infección de infecciones causadas por el subtipo A, subtipo G, y otras formas recombinantes. En Asia predominan los subtipos C, B y AE. ³

global.gif
Distribución global de los subtipos de VIH y sus recombinaciones


*inicio*



Clasificación
Clasificación de los CDC de la infección por VIH- 1 en adultos:
  • Grupo I: Infección aguda( Hay que demostrar una seroconversión)
  • Grupo II: Infección asintomática
  • Grupo III: Adenopatías generalizadas persistentes
  • Grupo IV: otras enfermedades

Subgrupo A: enfermedad constitucional, fiebre de mas de un mes junto con perdida depeso > 10% o diarrea de más de un mes de evolución
Subgrupo B: Trastornos neurológicos, demencia o mielopatía o neuropatía periférica
Subgrupo C: Enfermedades infecciosas asociadas al VIH-1
Subgrupo D: Neoplasias asociadas a VIH-1, Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkiniano o primario del SNC

*inicio*




Modos de transmisión (1)


TRANSMISIÓN SEXUAL
El contacto sexual es el modo predominante de transmisión del VIH en todo el mundo. Sin embargo, la distribución geográfica de casos atribuibles a transmisión heterosexual y homosexual varía notablemente. Considerando que la transmisión heterosexual es la principal forma de propagación de la infección en África, la mayor parte de América del Sur y el Caribe, representa una proporción más pequeña, aunque cada vez mayor de casos de SIDA, en América del Norte y Europa, donde la transmisión homosexual sigue representando una mayor proporción de los casos notificados de SIDA.
La probabilidad de contraer o transmitir la infección por VIH a través del contacto sexual está directamente relacionada con ciertas características de la exposición, tales como el número de parejas sexuales y la prevalencia de infección en la población. La transmisión sexual del VIH es relativamente ineficaz, pero el comportamiento y los factores biológicos influyen en la probabilidad de transmisión del VIH en un encuentro sexual determinado. Por ejemplo, el sexo anal es consistentemente mas riesgoso que el sexo vaginal, que a su vez es un riesgo más alto que el sexo oral, y la coexistencia de una infección de transmisión sexual (principalmente la presencia de enfermedad ulcerosa genital) aumenta en gran medida la capacidad de infección, así como la susceptibilidad del individuo.

Se han realizado estudios longitudinales de cohorte, principalmente en África, que han ayudado a comprender el riesgo de transmisión del VIH por cada acto sexual. En un estudio realizado en Uganda, la probabilidad de transmisión del VIH por cada acto fue más alto en sujetos con infección temprana (8,2 casos/1.000 actos sexuales), se redujo a 0,7 a 1.5/1000 en sujetos con infección establecida, y ascendió de nuevo a 2,8 casos/1.000 en personas con infección avanzada. El índice de carga viral del VIH fue el predictor más fuerte de transmisión en cada etapa de la infección. Teniendo en cuenta que los pacientes con infección aguda tienen cargas virales extremadamente altas, el riesgo de transmisión del VIH de los pacientes con infección aguda se ha estimado en valores tan altos como 1 /50 actos sexuales. El riesgo de contraer el VIH en los contactos homosexuales se estimó en un estudio prospectivo de cohorte, en el cual se tomaron 2189 hombres bisexuales y homosexuales de alto riesgo, efectuado en San Francisco, Denver y Chicago. El contacto por riesgo estimado de contraer el VIH por relaciones sexuales sin protección anal fue de 0,82% teniendo conocimiento de la infección, y un 0,27%, cuando se incluían las parejas de estado viral desconocido. El riesgo asociado con el sexo anal activo, sin protección, y el sexo oral receptivo, con estado serológico positivo o desconocido, fue 0,06% y 0,04%, respectivamente.

  • Capacidad de transmisión de la fuente
    • Con respecto a la variabilidad en la capacidad de infección de la fuente, observaciones muestran que algunas personas parecen ser altamente eficaces transmisores del VIH a través del contacto sexual. Esta eficiencia se manifiesta por la infección de una alta proporción de parejas sexuales por un solo individuo, a menudo después de sólo un único contacto. Se ha pensado desde hace tiempo que la transmisión del VIH parece ser más eficiente en el curso tardío de la infección por VIH. Esta asociación fue sugerida por primera vez en un estudio prospectivo de hombres con hemofilia, infectados, y sus parejas sexuales femeninas. Estas observaciones se correlacionan bien con los estudios de laboratorio que demuestran que tanto la capacidad de aislar el VIH del semen y la concentración del virus en el plasma son inversamente proporcionales al número de linfocitos T CD4+ en el individuo. En otro estudio, el VIH fue mayormente aislado de las secreciones cervicovaginales de mujeres con SIDA que de las de las mujeres en las etapas iniciales de la enfermedad. Más recientemente, la infección primaria por VIH ha sido reconocido como un período asociado a un contagio mayor. Con la disponibilidad de ensayos que permiten la medición de la cantidad de VIH presente en el plasma, sangre o secreciones genitales, ahora es posible tratar de correlacionar la capacidad de contagio con la cantidad de ARN-VIH presentes en las secreciones genitales. En general, el aumento de la carga viral en plasma, determinará una mayor probabilidad de transmisión del VIH. En un estudio realizado en África, no hubo ningún caso de seroconversión entre parejas heterosexuales cuando la persona infectada tenía suero de VIH-ARN de menos de 1500 copias / mL. Del mismo modo, el riesgo de transmisión perinatal del VIH aumenta como la carga viral aumenta en la madre. Con respecto a esto último, en un estudio no se produjo infección cuando la carga viral en el plasma materno fue de menos de 1000 copias / mL, el 16,6% cuando la carga viral fue entre 1001 y 10.000 copias / mL, el 21,3% cuando la carga viral fue entre 10.001 y 50.000 copias / mL, el 30,9% cuando la carga viral fue de entre 50.001 a 100.000 copias / mL, y del 40,6% cuando la carga viral fue de más de 100.000 copias / mL. Las altas concentraciones de VIH se pueden detectar en las personas con infección aguda por VIH y en aquellos con enfermedad más avanzada. Aun con estos resultados, en todas las personas infectadas se debe presumir que son capaces de transmitir el VIH, independientemente de su estado de infección.

    • La terapia antirretroviral puede influir en el contagio y el consiguiente riesgo de transmisión por contacto sexual. El tratamiento con zidovudina sola se ha asociado con disminución de la detección de VIH en el semen, y un estudio epidemiológico ha demostrado que la terapia antirretroviral con zidovudina sola se asoció con una reducción del 50% en la transmisión sexual del VIH entre parejas heterosexuales. Sin embargo, incluso con el uso de terapia antirretroviral de combinación y en la presencia de la supresión del VIH-ARN en el plasma, el ADN proviral se ha detectado en las células seminales de los hombres infectados y las secreciones genitales de la mujer. Por lo tanto, el efecto protector de los medicamentos antirretrovirales, en la transmisión sexual del VIH, es mas probable que sea parcial y no logren que un individuo sea totalmente no contagioso.

    • Dado que el VIH está presente en los glóbulos rojos y las secreciones cervicovaginales, el contacto sexual con una mujer infectada, durante la menstruación, aumenta el riesgo de trasmisión, así como el riesgo de contraer la infección por el VIH. El sangrado vaginal (no menstrual) y peneano también se han relacionado con mayor riesgo de transmisión e infección.


    • La probabilidad de que la saliva de personas infectadas por el VIH transmita el virus (a través de contacto oral-genital u oral-oral) es bajo, pero real. El VIH se encuentra en muy bajas concentraciones en la saliva de personas infectadas, y desde 1987, han aparecido 21 posibles casos de transmisión oral del VIH. Esa transmisión es difícil de probar o descartar porque la mayoría de las personas con VIH y antecedentes de contacto sexual oral, también informan contacto genital.

    • Datos epidemiológicos y de laboratorio indican que la enfermedad de úlcera genital en la pareja es un factor importante para facilitar la transmisión del VIH. Las tasas más altas de transmisión heterosexual en África puede explicarse en parte por la mayor prevalencia de enfermedad de úlcera genital femenina y otras infecciones de transmisión sexual. En un estudio prospectivo de más de 400 hombres que adquirieron una enfermedad de transmisión sexual (incluida la infección por el VIH) a partir de un grupo de prostitutas de Nairobi, Kenya, la seroconversión al VIH fue de forma independiente asociados con la adquisición simultánea de enfermedad de úlcera genital. En un estudio realizado en Malawi, los pacientes con úlceras genitales se asociaron con menores de recuentos de linfocitos T CD4+ y mayores concentraciones plasmáticas de VIH-ARN que pacientes infectados por el VIH sin enfermedad de úlcera genital. Por otra parte, un estudio similar en Uganda sugiere que las úlceras genitales, debido principalmente al virus del herpes simple tipo 2, están asociados con cargas virales más altas. La enfermedad de úlcera genital puede aumentar la contagiosidad al incrementar la excreción viral en el tracto genital de la mujer a través de una respuesta inflamatoria local mediada por el reclutamiento y activación de macrófagos y linfocitos infectados por VIH en la superficie mucosa alterada. Estos datos sugieren que el tratamiento de la úlcera genital y el virus herpes simple tipo 2, mas la terapia de supresión, pueden estar asociados con una reducción de la viremia, disminuyendo con ello la transmisión del VIH y la progresión de la enfermedad. Sin embargo, recientes estudios controlados de la terapia antiviral para el herpes simple genital no mostraron un riesgo reducido en la adquisición de la infección por el VIH.

    • Enfermedades de transmisión sexual no ulcerativas también podrían aumentar la transmisión sexual del VIH. Entre los hombres, la uretritis y la gonorrea se asocian con una mayor detección de VIH en el semen, y el tratamiento adecuado con antibióticos disminuye la cantidad de VIH presente en las secreciones genitales.

  • Susceptibilidad de la pareja receptora
    • Como se mencionó anteriormente, la presencia de ulceración genital y anorrectal o interrupción mucosa secundaria a la infección se ha convertido en uno de los más consistentes factores biologicos que influyen en la transmisión y adquisición de la infección por contacto sexual. Aunque las úlceras que alteran el epitelio genital pueden servir simplemente como una puerta de entrada para el VIH, pueden tener un papel más complejo en la transmisión del VIH. Las úlceras genitales causan una respuesta inflamatoria que a su vez puede aumentar el número de linfocitos T estimulados en la superficie de la ulceración y así aumentar el número de células susceptibles al virus.

    • Las enfermedades no ulcerativas de transmisión sexual como la gonorrea y la infección por clamidia también facilitar la adquisición de la infección por VIH, causando disrupción de la mucosa del tracto genital. as enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, uretritis, cervicitis, balanitis, vaginosis bacteriana, y las verrugas genitales) también aumentan el riesgo de contraer la infección por el VIH. Tres ensayos aleatorios han demostrado que la circuncisión puede disminuir la adquisición de las tasas de infección por el VIH en un 50% a 60%. El efecto de la circuncisión en el riesgo de contraer o transmitir el VIH a sus parejas sexuales todavía no está establecida. La mayor frecuencia de balanitis en hombres no circuncidados ha postulado como una explicación parcial al aumento del riesgo de VIH observada en los hombres no circuncidados.

    • Las causas no infecciosas de la ulceración del tracto genital también pueden suponer un riesgo para la transmisión sexual del VIH. Por ejemplo, el uso frecuente del nonoxinol 9 en anticonceptivos, por prostitutas de Nairobi, se asoció con mayores tasas de úlceras genitales, vulvitis y seroconversión al VIH. El mayor riesgo de adquirir el VIH se puede atribuir a la irritación química provocado por el espermicida o al trauma mecánico, los cuales pueden resultar en la inflamación y ulceración. La importancia del tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en la epidemia de VIH se puso de manifiesto por un estudio en Tanzania, que mostró que el tratamiento rápido de las infecciones de transmisión sexual disminuyó la incidencia de infección por VIH en un 42%.

    • No se encontró asociación consistente entre el uso de anticonceptivos orales en mujeres y la adquisición de la infección por VIH. En un estudio, las mujeres que reportaron haber tomado anticonceptivos orales tenían un riesgo reducido de infección por el VIH. Sin embargo, en un estudio de cohorte longitudinal en prostitutas de Nairobi, y uno transversal de parejas sexuales en una clínica de enfermedades de transmisión sexual en Nairobi, el uso de anticonceptivos orales fue un factor de riesgo independiente para la seroconversión del VIH y las infecciones frecuentes, respectivamente. En contraste, un estudio de prostitutas en Zaire y una de mujeres embarazadas en una comunidad rural de EE.UU., con alta prevalencia de infección por el VIH, no encontró ninguna asociación entre la infección por el VIH y el uso de anticonceptivos orales.

    • Aunque el acto sexual anal y vaginal son las dos prácticas sexuales asociadas con el mayor riesgo de transmisión, otras actividades sexuales que impliquen una exposición al semen o sangre, conllevan también un riesgo potencial de transmisión. Por ejemplo, la seroconversión de anticuerpos contra el VIH se ha documentado en relaciones sexuales por vía oral receptiva con eyaculación.

    • Por último, se ha notificado una mutación en el gen del receptor de quimiocinas, puede generar relativa resistencia a la infección por VIH cuando se encuentra en estado homocigoto. Cuando esta mutación está presente en el estado heterocigoto, no evita la infección. La presencia de esta mutación varía según la raza, con un 11% y el 1,7% de homocigosidad entre blancos y negros, respectivamente.
*inicio*



TRANSMISIÓN A TRAVES DEL USO DE DROGAS INYECTABLES
Entre los usuarios de drogas inyectables, el VIH se transmite por la exposición parenteral a sangre infectada con el VIH, a través de agujas contaminadas y otros materiales de inyección. Los factores específicos que han sido asociados con la infección por VIH entre usuarios de drogas inyectables incluyen; la duración del consumo de drogas desde 1977, la frecuencia de uso compartido de agujas, el número de personas con que se comparte la aguja, el número de inyecciones, y prevalencia de la infección por VIH en el área de residencia. La tasa de infección por VIH entre usuarios de drogas inyectables varía ampliamente entre las distintas zonas geográficas. En los Estados Unidos, la tasa de infección por VIH ha sido más alta en el noreste.
La mayoría de los estudios han encontrado tasas más altas de infección por el VIH en la inyección combinada de cocaína y heroína, que con la inyección de heroína sola, probablemente debido a la mayor frecuencia de las inyecciones de cocaína. Otra posible explicación probable es el intercambio de sexo por drogas entre usuarios de cocaína. Entre los usuarios de drogas inyectables, las malas condiciones socioeconómicas, la falta de vivienda, y la raza y el origen étnico minoritario, se asocian con una mayor frecuencia de conductas de riesgo y mayores tasas de infección por el VIH. Entre los usuarios de drogas inyectables pertenecientes a un estudio en Baltimore desde 1988 hasta 1989, 703 usuarios de drogas intravenosas, infectados por VIH, tenían más probabilidades de tener un historial de sífilis (16,8%) que en otros 2218 usuarios de drogas inyectables no infectados (11,3%). Las tasas más altas de enfermedades de transmisión sexual entre los usuarios de drogas inyectables infectados por el VIH, que los usuarios no infectados, sugiere que algunas infecciones se transmiten a través de prácticas sexuales sin protección, en lugar del consumo de drogas intravenosas en sí.
Muchos consumidores de drogas intravenosas han cambiado su conducta de consumo para reducir el riesgo de infección por VIH. El tratamiento del abuso de drogas, programas de divulgación en las calle, intercambio de agujas y jeringas, programas educativos sobre la lucha contra el SIDA y asesoramiento sobre el VIH, han demostrado ser eficaces en la reducción, aunque no eliminar, el riesgo de transmisión del VIH en estas poblaciones.

*inicio*
TRANSMISIÓN POR SANGRE U OTROS TEJIDOS

Los receptores de sangre no analizada o productos de sangre de donantes infectados por el VIH están en alto riesgo de infección por el VIH.
VIH se ha transmitido a través de la recepción de sangre total, componentes celulares sanguíneos, plasma y factores de coagulación. La probabilidad de que una persona se infecte con el VIH después de recibir sangre de un donante documentado con la infeccióndel VIH se acerca. Otros productos de la sangre o el plasma , como la inmunoglobulina de hepatitis B, las inmunoglobulinas séricas, el factor Rh (D), y la vacuna contra la hepatitis B, se preparan utilizando uno de varios procesos de fraccionamiento que inactivan el VIH, por lo que el uso de estos productos no se ha asociado con la transmisión.

Previamente a la prueba serológica para el VIH, que se inició en 1985, se estima que el 0,04% de 1.200.000 donaciones en los Estados Unidos son VIH positivos. Durante este tiempo 29.000 recipientes de sangre, o sus productos, fueron expuestos al VIH, porque muchos murieron de condiciones consecuentes, y 12.000 de estas personas se calcula que han sobrevivido el tiempo suficiente para desarrollar el SIDA. La unidad de exclusión confidencial y aplazamiento de donantes directos, así como la organización de detección de anticuerpos del VIH, en 1985, seguido por la creación de pruebas adicionales para detectar anticuerpos al VIH-2 y el antígeno p24 en 1996, redujeron marcadamente el riesgo de infección por el VIH a través de sangre o productos sanguíneos. Con la aplicación de la prueba del antígeno p24, el riesgo de transmisión del VIH por transfusión de sangre se estimó en 1 en 200.000 a 1 en 2.000.000 por unidad transfundida en los Estados Unidos. Una mayor reducción en el riesgo de transmisión por transfusión, en los Estados Unidos, se produjo después de que la FDA aprobó la ejecución de las pruebas de ácido nucleico (NAT) en unidades de sangre en el año 2002, lo que reduce el período de ventana a aproximadamente 12 días. En los ensayos clínicos que llevó a la aprobación de NAT por la FDA, un total de 7 VIH-1 positivos y 88 virus hepatitis C (VHC) positivos se detectaron en donaciones que de otro modo no habrían sido diagnosticadas en las más de 20 millones de donaciones del estudio.

Como resultado de ensayos adicionales, el riesgo de VIH por transfusión fue estimada, por la Cruz Roja en 2001, a ser de 1 en 2.135.000. El riesgo de infección por el VIH, para los pacientes con hemofilia que recibieron concentrados de factores de coagulación compuestos por componentes de sangre proveniente de miles de donantes, fue sustancial antes de 1985, pero ahora es muy bajo.

La transmisión del VIH en trasplante de hígado, corazón, riñón, páncreas, hueso, y piel, es probable que haya sido reportada. Relativamente reportada en tejidos avasculares, como las córneas, y tejidos procesados. También se desarrollo el SIDA varias pacientes transplantados, esto después de recibir una variedad de órganos de un donante cadáver reportado VIH negativo, lo cual mas tarde se desmintió, encontrando VIH positivo por medio de PCR.
*inicio*



TRANSMISIÓN PERINATAL
La transmisión vertical del VIH, desde una mujer infectada a su bebé, puede ocurrir durante la gestación (en el útero), en el momento del parto (intraparto) o después del parto a través de la lactancia materna. Se ha avanzado mucho en la aclaración en dilucidar los factores de riesgo que influencian la transmisión durante estos tres períodos, detectando la infección en el recién nacido antes y con más confiabilidad, y previniendo la transmisión perinatal con el uso de medicamentos antirretrovirales.

La aparición de la infección intrauterina se basa en la detección del VIH, tanto en el tejido fetal, tan pronto cumpla 8 semanas, y en el tejido placentario infectado in vivo e in vitro. Además, el 30% al 50% de los lactantes infectados que dan positivo por PCR o cultivo de VIH al nacer, sugiere también la transmisión intrauterina del VIH. La proporción de niños que se infectan en cada trimestre del embarazo es desconocida, pero la transmisión al recién nacido al principio del embarazo, presumiblemente, permite la replicación viral para alcanzar un nivel suficiente para la detección por cultivo o PCR. Los infectados por VIH que arrojen pruebas negativas por PCR o la cultivo, durante el parto, pueden haber sido infectados al final del embarazo o durante el período intraparto. La acumulación de información sugiere que una proporción considerable de la transmisión vertical puede ocurrir durante el período intraparto. Los partos tipo vaginales y cesáreas presentan variadas oportunidades para que el niño esté expuesto a la sangre materna y a los fluidos cervicovaginales infectados. Aunque muchos estudios han encontrado tasas similares estadísticamente de transmisión en la cesárea y el parto vaginal, no hay datos desde meta-análisis y/o ensayos clínicos aleatorizados que sugieren que la cesárea electiva reduce el riesgo de transmisión perinatal del VIH, aun cuando se cuente con el uso de medicamentos antirretrovirales. Como resultado, el porcentaje de partos realizados mediante cesárea electiva en mujeres embarazadas infectadas por el VIH aumentó del 20%, desde 1994 hasta 1998, a un 44% desde 1998 hasta 2000.

El aislamiento del VIH de la leche materna, así como los informes de la alimentación de las madres que infectaron a sus hijos después de haber adquirido la infección por transfusiones de sangre después del parto, siempre se efectuaron después del parto. La evaluación posterior se ha centrado en la estimación del riesgo agregado, o atribuible, de transmisión perinatal producida por la lactancia materna. Varios estudios prospectivos de cohorte afirman que la lactancia materna, en comparación con lactantes alimentados con biberón, genera tasas más altas de infección por VIH. El riesgo de transmisión a través de la lactancia materna oscila entre el 14% a 29%, y se determinó sobre la base de datos de los países en desarrollo, donde la terapia antirretroviral no se ha utilizado. Las madres que adquirieron la infección por VIH en el período postparto fueron más eficientes transmisores, presumiblemente a causa de la carga viral mayor, asociada con la infección primaria por VIH. Por estas razones, se ha recomendado en los Estados Unidos, desde 1985, que las mujeres infectadas por el VIH se abstengan de la lactancia materna a sus hijos.
Los estudios prospectivos de los bebés nacidos de mujeres con infección por el VIH, antes del uso de medicamentos antirretrovirales, han encontrado tasas de transmisión que van desde un 13% a un 40%, con las mayores tasas de infección por VIH adquirida por vía perinatal, las que se acercan al 40% en África. La diferencia en estos porcentajes probablemente refleja las diferencias en la severidad de la enfermedad en estadio materno, como también el estado nutricional, las tasas de lactancia materna, el diseño del estudio, la integridad y la duración del seguimiento, y la utilización de diferentes criterios de diagnóstico. El riesgo de transmisión perinatal parece variar por el estadio de la enfermedad de la madre. Las madres en ambos extremos del espectro clínico de la infección por el VIH, ya sea con, la infección primaria aguda o la enfermedad sintomática avanzada, han presentado mayor probabilidad de transmitir el VIH a sus bebés que las mujeres seropositivas asintomáticas. El factor de riesgo más importante para determinar la probabilidad de que un niño adquiere el VIH por vía perinatal es la carga viral materna.Los bebés nacidos de madres infectadas por el VIH han adquirido la forma pasiva de anticuerpos maternos contra el VIH, el que persiste por 12 a 18 meses. Para lactantes de 0 a 6 meses de edad, el PCR y el cultivo viral ofrecen la mayor sensibilidad y especificidad para detectar la infección por VIH. Sin embargo, estas pruebas pueden detectar solamente la mitad o menos de los niños infectados por vía perinatal, que es un reflejo de la carga viral muy baja, la retención del virus en otros tejidos, o la transmisión reciente al bebé, ya sea a finales del tercer trimestre o en el momento del parto. Otras opciones para el diagnóstico de infección por el VIH en niños incluyen ensayos específicos de VIH-IgA, y una producción de anticuerpos in vitro como el ELISPOT (enzyme-linked immunosorbent spot). Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas son inferiores a los de la PCR y el cultivo viral, especialmente para los bebés menores de 3 meses.

*inicio*


TRANSMISIÓN DE VIH EN LOS CENTROS DE ATENCIÓN

La exposición cutánea, percutanea y de las membranas mucosas a sangre contaminada con fluidos del cuerpo, en los servicios de salud, puede ocurrir con frecuencia. Esta exposición ha dado lugar a la infección por VIH adquirida ocupacionalmente en el personal sanitario Los datos de los posibles proyectos de vigilancia, entre trabajadores de la salud, indican que el riesgo promedio de seroconversión, después de una lesión por un pinchazo con sangre infectada por VIH, es de aproximadamente 0,3%. Una lesión percutánea, por lo general causado por una aguja hueca, es el mecanismo más común de transmisión ocupacional del VIH. La transmisión del VIH también se ha reportado a través de membranas mucosas y por exposición cutánea a la sangre, y en esos casos el riesgo se estima en 0,09%. En diciembre de 2001, el CDC había recibido informes de 57 casos documentados de seroconversión de VIH, temporalmente asociados a la exposición ocupacional al VIH entre el personal de atención de la salud en los Estados Unidos. En un estudio retrospectivorealizado por el CDC, se encontró que el riesgo de transmisión del VIH, a los trabajadores de la salud, aumentó cuando el dispositivo que causa la lesión fue visiblemente contaminado con sangre, el dispositivo había sido utilizado para la inserción en una vena o arteria, el dispositivo había causado una lesión profunda, o el paciente fuente murió el plazo de 2 meses después de la exposición.
Dos pacientes, sometidos a procedimientos de medicina nuclear, han sido infectadas a través de inyecciones IV involuntarias de sangre u otro material de pacientes infectados por el VIH. Además, la transmisión del VIH a través de exposición mucocutánea o percutánea, de sangre u otras sustancias del cuerpo, también se ha producido en hogares donde se provee la salud. La transmisión del VIH de un paciente a través de la esterilización inadecuada, o la reutilización de agujas y jeringas contaminadas, se ha informado en Rumania y la ex Unión Soviética.*inicio*

OTROS MODOS DE TRANSMISIÓN
Aunque el VIH ha sido aislado de una gran variedad de fluidos corporales, solamente la sangre, el semen, las secreciones genitales y la leche materna, han sido implicados como fuentes de infección. La exposición de la piel dañada a la sangre ,después de un accidente de vehículo o de una lesión deportiva, se ha informado como un raro acontecimiento de infección de VIH. Sin embargo, se ha informado la transmisión del VIH a través de la inseminación intravaginal con semen de donantes no controlados, y la inseminación intrauterina con semen controlado. No se ha demostrado que un procedimiento fiable puede eliminar el VIH del semen.Los estudios de laboratorio y epidemiológicos indican que la infecciones salivales de personas infectadas por VIH a través de mordeduras humanas o de contacto profesional es muy bajo. Por otra parte, la atribución definitiva de la transmisión del VIH por contacto, solo con la saliva es difícil, porque esta es a menudo mezclada con la sangre. El bajo riesgo de transmisión del VIH-mediada por la saliva es probablemente atribuible a las bajas concentraciones de VIH en la saliva de personas infectadas, así como la presencia de actividad inhibidora de la saliva sobre el VIH. Múltiples estudios epidemiológicos, no han encontrado pruebas de transmisión a través de una mordedura humana. Del mismo modo, los estudios en trabajadores de la salud, después de un seguimiento de forma prospectiva, con exposición percutanea de membranas mucosas (por ejemplo, durante la resucitación cardiopulmonar), o la exposición de la piel dañada a la saliva de los pacientes infectados por el VIH, no han detectado ningún caso de seroconversión de anticuerpos del VIH.
Para examinar el riesgo de transmisión del VIH por contacto casual, hay estudios que han evaluado más de 1.000 contactos familiares no sexuales de adultos y niños con infección por el VIH. En estos hogares, la transmisión del VIH sólo se encontró entre los compañeros sexuales, los niños nacidos de madres infectadas, y las personas que sí tenían factores de riesgo para la infección por el VIH. Sin embargo, ocho informes de casos han descrito la transmisión familiar del VIH no asociadas con el contacto sexual, uso de drogas inyectables, o en periodo de lactancia. Cinco de los ocho informes se asociaron con probable contacto con sangre.
Estudios de laboratorio y epidemiológicos no han aportado pruebas de la replicación del VIH dentro de los insectos, en la mecánica de transmisión del VIH in vitro, o la transmisión a través de picaduras de insectos chupadores de sangre. El papel potencial de la infección por el VIH mediada por los insectos se evaluó en un estudio hecho en residentes de una comunidad del sur de Florida, con una alta tasa de infección por el VIH. La infección no se asoció con ninguna evidencia epidemiológica o de laboratorio que apoye la exposición a los mosquitos, medida por la presencia de anticuerpos a cinco arbovirus. Estudios adicionales en África no han establecido una asociación entre la presencia de anticuerpos contra la malaria y el VIH.
*inicio*








Historia natural de la infección


Historia natural de la infección por VIH
Historia natural de la infección por VIH
La enfermadad causada por VIH se caracteríza por la pérdida cualitativa y cuantitativa progresiva de linfocitos colaboradores (CD4). El VIH se une a dos coreceptores de membrana del linfocito CD4; CCR5 y CXCR4, que son también coreceptores fundamentales para quimioquinas.Existen varios mecanismos involucrados en la pérdida de linfocitos CD4, que incluyen, infección directa y destrucción por VIH, eliminación por el sistema inmunitario, agotamiento inmunitario por la activacion celular aberrante y la activación de la muerte celular inducida. Una vez avanzada la enfermedad, bajo ciertos valores de linfocitos CD4 comienzan a aparecer infecciones y neoplasias, pero también es importante saber que los mecanismos patógenos del padcimiento de causado por el VIH son multifactoriales y multifásicos. Infección primaria:La infección inicial, de células suceptibles pueden variar en alguna medida segun la vía de infeción. Los virus que penetran directamente al torrente sanguíneo probablemente se eliminan de la circulación atraves del bazo y de otros órganos linfoides, donde se inician las infecciones focales primarias, y desde donde se inicia la diseminación a otros tejidos linfoides, en especial GALT (tejido linfoide asociado con el intestino), o que conduce a un brote de viremia.La células dendríticas son importantes ya expresa el recptor de lectina tipo C DC-SIGN que se une a la proteina gp120 del VIH, y así media la transinfección de CD4. Este mecanismo es importante en la infeccíones locales, por las células dendríticas de las mucosas.En la infección primaria la replicación del virus en los linfocitos CD4 gatilla el inicio de la respuesta inmunitaria espcífica contra VIH, con un brote de viremia como concecuencia de la rápida replicación viral en células susceptibles de órganos linfoides (especialmente GALT).Cerca del 50% se presenta con viremia alta, con sintomatología que asemeja a una mononucleosis aguda. Los linfocitos T CD8 se expanden en esta etapa para intentar eliminar e virus. Período de latencia clínica:Se llama así por ser un período que se caracteriza porque los pacientes están asintomáticos, a pesar de que no existe latencia microbiológica, ya que el virus se mantiene en replicación manteniendo una viremia constante, aunque baja en comparación a la primoinfección. Se establece una infeción crónica con grados variables de replicación, que se mantiene alrededor de 10 años antes de que el sujeto experimente la enfermedad clínica, y se caracteriza per pérdida progresiva de los linfocitos T CD4. En muy raros casos el virus es eliminado.Esta infección es lograda por la capacidad del virus de evadir la eliminación y el control por el sistema inmunológico, que consigue con una replicación sostenida y variabilidad genética, por medio de mutaciones y combinaciones. Los linfocitos T CD8 que se expanden durante la primo- infección, luego de esa gran expansión dejan de ser perceptibles, esto se debe a agotamiento, mediado por la expreción de la molecula 1 de muerte programada sobre las células activadas y su intección con los lingandos PD-L1 y PD-L2 sobre las células presentadoras de antígeno. Otra forma de evación del virus es la disminución de las moléculas HLA clase I sobre la superficie de las células infectadas por el virus. Otro método de escapar de los linfocitos CD8 es el secuestro de células infectadas en sitios con privilegios inmunitarios, como el SNC. Además evita los anticuerpos glicosilando su envoltura, ocultando los epítopos, y variando la secuencia de su envoltura. Enfermedad avanzada por VIH:En nivel de linfocitos T CD4 se hace crítico (bajo 200 células/ul) y la persona se vuelve muy vulnerable a infecciones oportunistas.Muchos pacientes desarrollan síntomas leves, inespecíficos antes de presentar las enfermedades oportunistas, éstos pueden ser pérdida de peso, sudoración nocturna, etc. Luego, los síntomas dependerán de la enfermedad oportunistas, una de las más importante es la neumonia por Pneumocistys carinii.En esta etapa más del 50% de los pacientes muere en los siguientes 18 meses, el 70% dentro de 2 años.

*inicio*




Factores de riesgo


El VIH se transmite por medio de contactos homosexuales y heterosexuales con la sangre y los hemoderivados , por contagio de la madre infectada a su hijo durate el parto, el periodo perinatal o a traves de la leche materna. Después de más de 25 años de ánalisis rigurosos, no se han encontrado pruebas de que el VIH se transmita por contactos simples ( besos, estrecharse la mano,etc.) ni de que los insectos sean capaces de propagar el virus ( por picadura de mosquitos, zancudos,etc.). Pero si existen algunas personas que poseen mayor riesgo de contraer esta infección como son :

  • Aquellas que trabajan como acompañantes sexuales, aquellas personas que realizen sexo casual o que tengan relaciones sexuales con personas que tengan más de una pareja sexual, o que tengan sexo con protadores de VIH .Los compañeros sexuales de personas que participan en actividades de alto riesgo (como el uso de drogas inyectadas o el sexo anal)
  • drogadictos que compartan agujas para inyectarse.
  • Personal de salud, en contacto con agujas de pacientes o sangre de pacientes ( durante procedimientos quirurgicos, clinicos,etc.)
  • Bebés nacidos de madres con VIH que no recibieron la terapia para VIH durante el embarazo.
  • Personas que recibieron transfusiones sanguíneas o productos para la coagulación entre 1977 y 1985 (antes de que las pruebas de detección para el virus se volvieran una práctica estándar).





*inicio*


Diagnóstico
A nivel mundial, en 1985 se desarrollaron las primeras pruebas para detectar anticuerpos contra el VIH y se comenzaron a utilizar en los productos sanguíneos en EEUU y Japón. En la actualidad, se usan de un modo rutinario en los laboratorios de microbiología clínica y en los bancos de sangre o centros de transfusiones en varios países del mundo. El test ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay- Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas), ha sido el más utilizado para la detección de anticuerpos anti-VIH que el organismo genera como respuesta a la infección.

Los tamizajes para VIH son altamente sensibles, detectan mínimas cantidades de anticuerpos, por lo que pequeñas interferencias de substancias similares podrían conducir a un resultado falso positivo, cuya probabilidad es mayor cuanto más baja es la prevalencia del VIH en la población estudiada. Por ello, es obligatorio que los exámenes con resultados positivos sean repetidos para reafirmar la positividad. Cuando la positividad se repite, se confirman los resultados con otras técnicas de alta especificidad, usualmente con técnicas de Inmunoblot o Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Además, se debe solicitar una segunda muestra de sangre para confirmar la identidad del paciente y evitar posibles equivocaciones en la manipulación de las muestras de sangre o suero que conduzcan a confusión de los resultados entre una persona y otra.

Internacionalmente se ha establecido un periodo de 3 meses después de adquirido el virus como el periodo de tiempo en que la mayoría de las personas desarrollan anticuerpos antiVIH detectables por el examen. A este tiempo se le denomina Período de
Ventana y es el que transcurre desde que una persona adquiere el VIH hasta que el organismo crea los anticuerpos, suficientes para ser detectados por el examen.

En Chile para el diagnóstico se debe realizar antes una consejería donde se eduque al paciente en cuanto a los mecanismos y riesgos de transmisión, opciones terapéuticas y sobre la existencia de otros centros de consejería, además de ser necesario el consentimiento informado para la toma del examen.

Se realiza mediante la prueba de ELISA previemante descrita en laboratorios que se encuentras suscritos al programa de evaluación de calidad del ISP, ante el caso de un resultado positivo se repite la prueba utilizando el mismo método, de volver a tener un resultado positivo se envía al ISP para un análisis utilizando métodos como la inmunofluorescencia (IFI), enzimoinmunoanalisis (LIA) o radioinmunoprecipitación (RIPA), si el resultado es positivo se realiza la confirmación de la identidad del paciente previo a la entrega de los resultados.

Junto con la comunicación de los resultados se da una nueva consejería y se deriva al paciente a su respectivo centro de atención VIH para una evaluación inicial. También se debe hacer un notificación del caso al ministerio de salud.

Existen ensayos rápidos con alta sensibilidad y especificidad que están indicados en embarazadas de termino o en trabajo de parto sin estudios rapidos. Son kits comerciales que deben ser manipulados por personal entrenado y se basan en técnicas de reacción latex o dot-blot. Estos permiten evaluar la necesidad de tratamiento profiláctico ante resultados positivos. Estos ensayos rápidos no reemplazan los métodos previamente mencionados, a los cuales la paciente se deberá someter.

La toma del examen se puede hacer tanto en el sector público como privado, como en APS, centros ambulatorios de especialidad u hospitales.

DIAGNÓSTICO

La infección por VIH se asocia en todas sus etapas con una intensa replicación viral, principalmente en linfocitos y macrófagos. Los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen
aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV), y el sistema inmunológico, medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4.
De esta manera, la persona infectada se mantiene asintomática (etapa A). Sin embargo, después de un período variable de tiempo se rompe este equilibrio, la CV comienza a aumentar y los recuentos CD4 declinan progresivamente. El deterioro inmunológico permite la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores, con lo que se llega a las etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento.
La detección de la infección por VIH se basa en exámenes sanguíneos estándar, como la prueba de anticuerpos para VIH, si estos resultan reactivos, el Instituto de Salud Pública realiza métodos diagnósticos suplementarios más específicos que permiten confirmar el diagnóstico serológico.

*inicio*



Manifestaciones clínicas


Las manifestaciones clínicas de la infección por el VIH se abarcan desde un síndrome agudo que se presenta en asociación con la infección primaria pasando por un estado asintomático prolongado hasta la fase de enfermedad avanzada.
Es preferible considerar que la enfermedad por el VIH comienza en el momento de la infección primaria y que esta progresara a través de diversos estadios.

Síndrome agudo por VIH
Se estima que 50 a 70% de los individuos con infección por VIH padecen un síndrome clínico agudo tres a seis semanas aproximadamente después de la infección primaria. Las manifestaciones clínicas típicas se muestran a continuacion; su aparición coincide con un brote de viremia.

Generales: Fiebre, faringitis, linfadenopatias, cefalea/dolor retroorbitario, CEG, anorexia, perdida de peso, náuseas, vomitos, diarrea, mialgias, artralgias.

Dermatológicas: Ulceras mucocutaneas, exantema maculopapuloso.

Neurológicas: Encefalitis, meningitis, neuropatia periferica, mielopatia.

Se ha visto que diversos síntomas del síndrome agudo por VIH (fiebre, erupción cutánea, faringitis y mialgias) ocurren con menor frecuencia en quienes adquieren la infección al inyectarse sustancias ilícitas en comparación con los que ocurre en las personas que la adquieren por contacto sexual.

Las manifestaciones son característico de un síndrome viral agudo y se han comparado con las de la mononucleosis infecciosa aguda. Los síntomas pueden persistir durante una a varias semanas y ceden de gradualmente (conforme se desarrolla una reacción inmunológica contra el VIH y disminuyen los niveles de la viremia).




*inicio*

Complicaciones

Complicaciones infecciosas: (según frecuencia)


1) Neumonía por Pneumocystis jiroveci:


La neumonía por Pneumocystis Carinii debe sospecharse en pacientes con VIH y recuento de linfocitos CD4 menores a 200 por uL, que presentan sintomas de disnea fiebre y tos seca. También es posible encontrar hipoxemia.
Para realizar el diagnostico debe aislarse el germen mediante el analisis de esputo obtenido después de la inhalación de suero salino hipertónico.
La prevención debe realizarse en pacientes con CD4 menores a 200 con fiebre prolongada y candidiasis orofaríngea con Cotrimoxazol.
El tratamiento es con Cotrimoxazol 800mg/día y corticoides en caso de que la pO2 sea menor a 70mmhg.


2) Encefalitis por Toxoplasma:


Se produce por un parasito que la mayoria de las personas portan, y es absolutamente asintomatico en inmunocompetentes.
En la infeccion por VIH es frecuente la reactivación de esta enfermedad cuando los CD4 estan en cifras menores a 100/uL.
Los sintomas son en general compatibles a un abseso cerebral que normalmente genera. Es decir: cefalea, fiebre, confusión y déficits neurologicos focales.
El diagnostico el diagnostico es clinico, imagenologico y microbiologico. Sin embargo se comienza un tratamiento empirico con la clinica e imagenologia compatibles. Si el paciente no mejora con el tratamiento se realiza una biopsia. Su principal diferencial es el linfoma primario.
La prevención primaria se realiza dependiendo de si el paciente es serologico positivo o negativo. En caso de serología positiva es Cotrimoxazol al igual que en la neumonía por P.C. y en caso de serología negativa se recomienda evitar el contacto con gatos y comer carne bien cocida.
El tratamiento incluye Pirimetamina 200mg (carga), sulfadiacina 6-8gr/día en 4 dosis y acido folínico para evitar la toxicidad causada por la pirimetamina. En total debe durar 6 semanas y se asocia a corticoides ( dexametasona 4mg/6 hrs) mientras existan signos de hipertensión intracraneana.


3) Candidiasis Esofágica:


Es producida por Candida Albicans en el 95% de los casos. Puede aparecer por debajo de los 300 CD4, aunque es mucho más frecuente por debajo de los 100.
Los síntomas son disfagia y odinofagia y al examen físico pueden visualizarse pequeñas ulceraciones blanquecinas. El diagnostico es clínico. Y el tratamiento incluye fluconazol 200mg/día por 3 semanas. Si el tratamiento fracasa puede aumentarse la dosis de fluconazol a 800mg/día y en casos graves es posible utilizar anfotericina B.


4) Infecciones por Citomegalovirus:


El CMV puede causar retinitis, colitis, esofagitis etc... Cuando el recuento linfocitario es menor a 250 células /uL, siendo la retinitis la forma de presentación más común. Causa, visión borrosa, escotomas y disminución de la agudeza visual.
Se diagnostica al visualizar hemorragias y exudados blanquecinos junto a los vasos de la retina. En caso de sospecha por afectación de otros órganos deben realizarse pruebas serológicas.
La prevención consta de Ganciclovir 1gr/8hrs y alejarse del contacto con los niños y relaciones sexuales seguras.
El tratamiento es Valganciclovir y ganciclovir local o intravenoso cuando existe riesgo pérdida de visión.


5) Criptococosis:


Es causada por un hongo llamado Criptococcus Neoformans cuando el recuento CD4 esta por debajo de 100/uL.
Los síntomas son bastante inespecíficos, en general los pacientes cursan con cefalea, vómitos, nauseas y fiebre sin signos meníngeos evidentes. En conjunto con un cuadro pulmonar de disnea y dolor tipo pleurítico.
El diagnostico es microbiológico y puede obtenerse de LCR, lavado broncoalveolar o orina.
El tratamiento es: Anfotericina B por 2 semanas0.7 mg/kg día y luego fluconazol 400mg/día por 4 semanas. Vigilando la presión intracraneal.
La prevención secundaria consta de Fluconazol 200mg/día indefinidamente.



6) Tuberculosis:


La TBC es causa de muerte en un 13% de los pacientes con VIH, y a su vez es el factor de riesgo más IMPORTANTE para padecer esta enfermedad.
Puede presentarse como TBC Pulmonar, TBC extrapulmonar o TBC diseminada. Siendo la TBC pulmonar la más común. Esta cursa con fiebre, tos, pérdida de peso y astenia. En la radiografía de tórax se pueden observar infiltrados alveolares mixtos, adenopatías intratoraxicas o puede estar normal. Es muy raro encontrar cavitaciones en estos pacientes por lo que también se dificulta la detección del germen.
En la TBC extrapulmonar se da con mayor frecuencia la forma ganglionar y meníngea, encontrándose adenopatías cervicales y axilares.
La TBC diseminada suele presentarse como un cuadro febril con afectación del estado general, citopenias, afectación pulmonar, pleural y mediastinica.
El diagnostico es microbiológico, con tinción de Ziehl Neelsen aunque es más difícil con este método en pacientes inmunosupresión por lo que puede utilizarse técnicas de inmunofluorescencia.
La profilaxis está indicada en pacientes con prueba de tuberculina positiva, y con pacientes que han tenido contacto de riesgo. Se da un esquema de isoniacida 300mg/día más piridoxina 3 veces por semana por 6 meses. Seguido de isoniacida 900mg 2 veces semanales por 9 meses.
El tratamiento incluye rifampicina, isoniacida, pirizinamida, etambutol por dos meses y luego mantener rifampicina e isoniacida por 4 meses. Aunque se debe tener mucho cuidado con la interacción farmacológica de la rifampicina con los inhibidores de proteasas.


7) Micobacterium Avium:


Esta bacteria es muy abundante en el ambiente y se puede contraer con recuentos de linfocitos menores a 50/uL. Se sospecha cuando el paciente cursa con fiebre, diarrea, sudoración, nauseas, vómitos y pérdida de peso. Puede presentar anemia, compromiso pulmonar, linfoadenopatia abdominal o mediastinica, hepato o esplenomegalia, meningitis, pericarditis etc...
El diagnostico es microbiológico, idealmente obtenido de una muestra de sangre o medula.
La prevención primaria se realiza con claritromicina 500mg/12hrs. o azitromicina 1.2 gr semanal. Y puede retirarse si tras terapia antiretroviral aumentan los CD4 por más de 3 meses.
El tratamiento se basa en claritromicina, etambutol con rifabutina si no puede utilizarse terapia antiretroviral.

*inicio*
Complicaciones no infecciosas:



Dentro de este grupo de complicaciones se incluyen todas aquellas que no son por acción directa de otros MO, sin embargo muchas de estas complicaciones se asocian en cierto grado a infecciones concomitante principalmente por otros virus, que predisponen un riesgo mayor, por lo tanto existe una superposición entre las complicaciones infecciosas y no infecciosas asociadas a la infección por HIV. A grandes rasgos pueden clasificarse según sistema o según estadio de la enfermedad (A, B o C) ya que son características de cada estadio, sin embargo algunas complicaciones no son especificas de un estadio en particular, o la progresión de una complicación indica estadios diferentes de la enfermedad, como es el cáncer de cervix intraepitelial (estadio B) y el Ca de cervix invasor (estadio C). Otra forma de enfocar su estudio es según sistemas e impacto en morbimortalidad. Cabe destacar que existen complicaciones asociadas a la terapia antirretroviral (TARV) que se mencionarán en el apartado correspondiente.

  • mayor a 500/mm3 de linfocitos T cd4, las complicaciones esperables son:


  1. Linfadenopatia persistente generalizada: La infección por HIV se asocia marcadamente a este trastorno (50 a 70% de los infectados), el cual se presenta a menudo paralelo al sindrome retroviral agudo. Está causado por la rápida infección de las linfocitos T CD4+ de los linfonodos por el HIV luego de la infección inicial. La presencia de la LPG no cambia el pronóstico de los pacientes en relación con los que no la desarrollan. Se define clínicamente por la persistencia por mas de 3 meses de al menos 2 o más linfoadenipatias extrainguinales que no se expliquen por otra causa, sin embargo debe biopsiarse para confirmar el diagnóstico. Se encuentran principalmente en las cadenas cervicales, mandibulares occipitales y los grupos axilares; y suelen ser simètricos, móbiles, gomosos y miden de 0.5 a 2 centímetros. No suelen ser dolorosos, tampoco presentan asimitría ni crecimiento ràpido, por lo tanto en estos casos pensar en otra causa como malignidad u otro tipo de infección. La involución de estas lesiones suele presentarse en pacientes que desarrollan etapas mas avanzadas de la enfermedad, y pueden reaparecer tras el inicio de la TARV. Dentro de los diagnosticos diferenciales encontramos otras causas como la sarcoidosis, sifilis secundaria y el linfoma de hodgkin entro otros; y en pacientes con HIV puede ser causado por el sarcoma de Kaposi, linfomas, e infecciones por micobacterias, y en raros casos por la enfermedad de Castleman
  2. Síndrome de guillian-barré: es una condición autoinmune en la cual se dañan los nervios periféricos, en especial la mielina (lesión desmielinizante). Es de instauración aguda y está inducida por la respuesta del inmune al virus.
  3. Miopatía: Los pacentes con HIV pueden desarrollar esta complicación que se manifiesta como debilidad de predominio proximal, sensibilidad aumentada, perdida de peso y fatiga. Presenta elevación de la CK. El mecanismo etiológico es desconocido, sin embargo se ha asociado a la Zidovudina y a infecciones, principalmente S. Aureus.
  4. Meningitis aséptica: El HIV es un virus neuroinvasivo, neurotrófico y neurovirulento, es decir que es capaz de entrar, crecer y dañar el SNC. Es por esta razón que en algunos pacientes puede presentar el cuadro de meningitis aséptica que se caracteriza por una clínica típica de meningitis (compromiso del estado general, signos de irritación meníngea), sin embargo hay ausencia de las manifestaciones bacterémicas; y que la muestra del LCR no muestra las características purulentas de las meningitis bacterémicas.

  • entre 200 -500 LT cd4 son:
  1. Neoplasia cervical intraepitelial: Se comenta más abajo por su diferente clasificación según grado del cáncer.
  2. Linfoma b
  3. Mononeuritis múltiple: es un tipo de neuropatia asociada al HIV donde se comprometen múltiples nervios, y es diferente de la polineuritis periférica porque en esta ultima el compromiso es de distal a caudal.
  4. PTI: El PTI (púrpura trombocitopénico idiopático) es una complicación hematológica del HIV causada por dos mecanismos fisiopatolígicos: la destrucción aumentada mediada por la inmunidad y la alteraciones en su producción. Pacientes suelen estar asintomáticos hasta etapas muy avanzadas, pero posteriormente aumenta el riesgo de sangrado y aparecen lesiones cutáneas características (equimosis y petequias). Suele responder adecuadamente a TARV
  5. Linfoma de hodking: Son más frecuentes en pacientes con HIV y se asocia a la infección por VEB, y como ya se mencionó son mas agresivos y tienden a recurrencia.
  6. Neumonitis linfoidea

  • con menos de 200 LT cd4 son:
  1. Caquexia
  2. Neuropatía periférica: es la complicación neurológica más frecuente, puede aparecer en cualquir fase de la enfermedad y en los casos avanzados afecta al 50% de los pacientes. Suele comprometer inicialmente nervios sensitivos, manifestandose por disestesias, parestesias y dolor. Luego se hace evidente el compromiso motor, con debilidad muscular simetrica de progresión distal-proximal. Existen FARV que pueden inducirlo a agravarlo al inducir toxicidad mitocondrial, como es el caso de la didanosina y d4T) y el manejo de esta complicación es difícil.
  3. Demencia - SIDA: La demencia en el sida es muy frecuente (segundo trastorno mas frecuente luego de la pulineuropatía periferica,) y suele coexistir con otros trastornos. Se caracteriza por perdida de las funciones cognitivas de los pacientes, tales como la memoria, el juicio abstracto, la capacidad de asociaciones, etc y es producido por un conjunto de condiciones en las que destacan lesiones por el propio virus, por la respuesta inmune a estos, entre otros mecanismos (se mencionan más abajo). Si bien ha disminuido bastante su incidencia por la TARV, el aumento de la sobrevida y la persistencia y replicación del VIH en el SNC, este trastorno aún es importante, trae gran perdida de la funcionalidad y se asocia a morbomortalidad importante.
  4. Mielopatía vacuolar: La mielopatía vacuolar consiste en la lesión medular causado por acción directa del VIH en la que hay vacuolización de las fibras de mielina. Suele asociarse a la demencia y se caracteriza por alteraciones de la marcha, ataxia espasticidad, al examen fisico hay hiperreflexia y signo de babinski por compromiso de la primera motoneurona. Suelen ser de inicio subagudo y posteriormente se le agregan disfunción vesical y rectal.
  5. Linfoma no hodking: La presencia e esta neoplasia marca la etapa Sida en pacientes con infección por HIV y mas agresivo que los LNH en pacientes sin infección por HIV. Pueden ubicarse en lugares sistémicos (85%), en el SNC(15%) o dentro do organos (5%). Su presencia se asocia a infección por el virus herpes. Generalmente son de células B, dentro de los cuales los más frecuentes son el de Burkitt y el difuso de células B grandes. LNH Sistemicos: El 90% se estos linfomas son de alto grado de malignidad, y predominan el difuso de células B grandes (63%) y el de Burkitt(33%), siendo este último más frecuente en jovenes y con menos inmunosupresión. Tienden a ser más agresivos, su diagnostico es estadios más avanzados de la enfermedad, suele comprometer sitios extranodales con más frecuencia, lo que dificulta el diagnóstico y suele afectar secundariamente el SNC con más frecuencia que en pacientes sin HIV. LNH del SNC: Son el 15% de los LNH, se asocia a infeciones por VEB y se piensa ke es una variante inmunoblástica del LNH difuso de células B grandes. Su presentación clínica es de inicio incidioso o subagudo y puede presentar deficit focales, alteraciones cognitivas o de conciencia, etc. el diagnostico diferencial se debe hacer con toxoplasmisis cerebral y la leucoencefalopatia multifocal progresiva. TAR, radioterapia y corticoides son la base del tratamiento. LNH de cavidades: son el 5% de los LNH en pacientes con HIV y se asocia a infección por HHV8. Por deficición no hay afección ganglionar

Otras complicaciones no infecciosas:

1) Hepatopatias: son muy frecuentes en pacientes con infección por HIV. En estos pacientes es común encontrar coinfección por virus hepatotropos B y/o C, estos son responsables de la mayor incidencia de cirrosis y CHC en pacientes con HIV, además la inmunosupresión impide el control adecuado de la infección por estos virus hepatotropos, por lo tanto progresan a cirrosos y CHC con mayor frecuencia que los pacientes portadores de VHB o BHC que no tienes sida. La TARV también se asocia a afecciones hepáticas, principalmente hígado graso y hepatotoxicidad.


2)Alteraciones cardiovasculares y el RCV: Existe elevado riesgo cardiovascular por tres causas: la TARV (por alteración del etabolismo de glúcidos y lípidos), El VIH (acción proaterogénica y disfunción endotelial), y factores de riesgo asociados al paciente (tienden a ser mayores en estos pacientes). Dentro de las complicaciones cardiacas no asociadas al metabolismo es importante destacar que tanto el virus como la respuesta inmune al virus puede generar daño cardiaco, sin contar los trastornos por otras infecciones concomitantes por la inmunosupresión. por lo tanto puede aparecer miocardiopatia dilatada, miiocarditis, pericarditis, y daño de estructuras.

FRCV.JPG



3)Neoplasias: La incidencia de neoplasias son mucho mas frecuentes en pacientes con HIV, asimismo suelen ser mas agresivas, presentarse a edades más tempranas y tender más a la recurrencia en comparación con la población general. Muchas de éstas se asocian a la coinfección con otros virus como VHB y/o C en CHC, HHV VEB, PHV, que son factores de riesgo para el desarrollo de las neoplasias. Las principales neoplasias son las hematológicas, cutanen los LNH, eas, genitales, de cabeza y cuello y hepáticas.

  • Neoplasias Hematológicas:
    • Linfoma no hodking: explicado arriba.
    • Linfoma de Hodgkin: también es mas frecuente en pacientes con HIV y se asocia a la infección por VEB, y como ya se mencionó son mas agresivos y tienden a recurrencia. Mielomas y pasmacitomas también son más frecuentes en el HIV.
  • Cutáneas
    • Sarcoma de Kaposi: es un tumor vascular multifocal de origen endotelial asociado a infección por HHV8. Es criterio de etapa Sida, y está muy relacionado con la inmunosupresión, es por esto su buena respuesta a la TARV. Se caracteriza por lesiones de cara, extremidades, genitales, mucosa oral o conjuntival, de color rosado violáceo o marrón, ovaladas, con eje mayor en relación a las líneas de tensión de la piel. No son dolorosas ni presentan prurito. Puede presentarse 2 a 3 semanas de iniciada la TARV como parte del síndrome inflamatorio de restitución autoinmune.
kaposi.JPG


    • Neoplasias de Cerviz, ano, cabeza y cuello: Se asocian a infección por PHV, lo cual es común en la población especialmente en pacientes con HIV. Cancer de cervix: Cuando se desarrollan dependiendo del grado de compromiso indicaran diferentes estadios de la enfermedad, siendo la neoplasia cervical intraepitelial parte del estadio B y la neoplasia invasora parte del estadio C (sida), sin embargo no existe una clara relación entre el grado y la inmunosupresión (esto explica que su incidencia no haya disminido importantemente luego del inicio de la TARV). Al igual que todas las otras neoplasias asociadas al HIV esta suele ser mas frecuente, agresiva y recurrente que la población general. Tumores de cabeza y cuello: aproximadamente el 50% se asocian a PHV y se ubican preferentemente en cavidad oral, amigdala y laringe, responden peor al tratamiento que la población general,sin embargo tiene mejor pronóstico que los asociados a tabaco.
4) Complicaciones Neuropsiquiátricas: Son frecuentes principalmente porque el HIV presenta tropismo en SNC. Tienen características en común a pesar de ser diferentes:
-Son causantes de alta morbimortalidad
-Puede ser consecuencia del propio virus, o de otros mecanismos asociados, como lo es la respuesta inmune, la coinfección, tumores, complicaciones de TARV
-Muchas veces la afección es subclínica
-Puede ser la primera manifestación de la enfermedad
-Suelen tener curso crónico progresivo
-Puede afectar cualquier parte del neuroeje
-El tratamiento es complicado porque los fármacos suelen interferir con los FARV.
Las principales complicaciones son la demencia y la neuropatía siendo parte del criterio Sida la primera, y etapa B la segunda. También se puede encontrar la meningitis aséptica y la mielopatia vacuolar, pero son menos frecuentes. Se comentan arriba.

5) Complicaciones Renales: Existe diferentes complicaciones que se presentan principalmente como IRA o ERC y se asocian a un aumento en la mortalidad, principalmente por eventos CV. En conjunto con el daño por el HIV y la TARV, en estos pacientes también juega un rol importante la HTA , la DM. En la ERC asociada a infección los sintomas estan ausente hasta etapas avanzada y por lo tanto es importante controlar creatinina plasmática y proteinuria para diagnóstico precoz.
*inicio*


Tratamiento 2
El tratamiento de la infección por VIH persigue dos objetivos: a) encontrar una combinación de fármacos con gran actividad antirretrivírica, que sean capaces de suprimir prácticamente la replicación del VIH b) permitir que el sistema inmune se reconstituya.

Tratamiento antirretrivírico:

Existen cuatro grupos farmacológicos capaces de atacar al VIH en tres dianas diferentes: inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos o nucleótidos, inhibidores de la trascriptasa reversa no análogos de los nucleósidos, inhibidores de la proteasa, inhibidores de la fusión.
Entre los inhibidores de la transcriptasa reversa encontramos la zidovudina (AZT), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), lamibudina (3TC), abacavir, tenofovir, nevirapina y efavirenz. El grupo de los inhibidores de las proteasas lo constituyen, entre otros, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, indinavir, amprenavir, lopinavir y atazanavir.
El objetivo del tratamiento antirretrovírico es reducir al mínimo posible la capacidad del VIH para replicarse (obtener cargas virales plasmáticas por debajo del límite de detección de los métodos de laboratorio habituales) durante períodos de tiempo lo más prolongados posible. Ello se traduce en un retraso significativo de la evolución clínica y una importante disminución de la mortalidad. Al mismo tiempo se evite la selección de mutantes resistentes preexistentes y su acúmulo.
La toxicidad a largo plazo (alteraciones del perfil lipídico y de la grasa corporal o lipodistrofia) de los antirretrovíricos, junto con la imposibilidad de erradicar el VIH y el hecho de que es posible restaurar al menos en parte el sistema inmunológico con el tratamiento antirretrovírico, aunque este se inicie en fases relativamente avanzadas, ha hecho que en la actualidad las indicaciones de este tratamiento sean más conservadoras (inicio en fases intermedias o incluso relativamente avanzadas de la enfermedad que suelen asociarse a cifras de linfocitos T CD4 entre 200 y 350)
La primoinfección sintomática por el VIH es una situación clínica infrecuente que en la actualidad podría justificar un tratamiento antirretrovírico agresivo con tres o más fármacos. Estos pacientes deben ser remitidos a centros especializados para su inclusión en protocolos clínicos.
Hasta ahora no se ha conseguido la erradicación del VIH, aunque los datos inmunológicos de los pacientes tratados antes de la seroconversión apoyan el tratamiento ya que en algunos casos se ha preservado la respuesta proliferativa y citotóxica específica frente a los antígenos del VIH, lo que puede permitir el control inmunológico de la infección.

La situación clínica más frecuente es la de tratar pacientes asintomáticos o no con una infección crónica por VIH. La primera opción terapéutica es la más eficaz, por lo que debe asegurarse que el paciente se adherirá al tratamiento. Se recomiendo usar una combinación de tres o más medicamentos (si la carga viral es muy elevada). La estrategia más frecuente y con la que se tiene una mayor experiencia incluye dos inhibidores de la trascriptasa reversa análogos de nucleósidos o un nucleótido (p. ej. AZT+3TC, AZT+ddL, 4dT+3TC, tenofovir+ 3TC) más un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la transcriptasa reversa no análogo de los nucleósidos (nevirapina o efavirenz).
La respuesta al tratamiento se controla midiendo la carga viral en plasma, ya que los cambios de la viremia plasmática son rápidos (en días) y anteceden en semanas o meses a los cambios inmunológicos o clínicos. En los pacientes no tratados previamente que reciben terapia triple, a las 4 semanas se debe exigir que la carga viral haya disminuido como mínimo 1 log10. A los 3-4 meses la carga viral debe ser menor de 200-500 copias/mL y a los 4-6 meses debe ser inferior a 20-50 copias/mL. Si transcurrido este tiempo la viremia es detectable o si tras ser indetectable rebota y se mantiene por encima de los 3000-5000 copias/mL hay que considerarlo como un fracaso virológico y plantearse un cambio de tratamiento. Una carga viral menor de 20-50 copias/mL asegura que la respuesta terapéutica será duradera.
Estos objetivos virológicos son mucho mas difíciles de alcanzar en los pacientes que reciben segundas o posteriores alternativas terapéuticas. Si la cifra de linfocitos CD4 desciende más del 30% dl pico máximo o vuelve a su cifra basal o si el paciente progresa clíniamente, debe considerarse un fracaso inmunológico o clínico y plantearse un cambio de tratamiento.

Las causas más frecuentes del fracaso terapéutico son la falta de cumplimiento del tratamiento prescrito (hay que cumplir como mínimo 90-95% de las tomas prescritas) o la selección de resistencias. Para evitar la selección de resistencias, la única estrategia viable es utilizar una combinación de medicamentos que prácticamente suprima la replicación vírica y que ofrezca una "barrera genética elevada" (necesidad de varias mutaciones secuenciales para que se seleccione una resistencia de alto nivel).

Tratamiento de las infecciones oportunistas asociadas a la infección por VIH:

Los principios del tratamiento de las infecciones en los pacientes con sida se basan en los siguientes hechos: a) como la mayoría de las infecciones qu presentan estos pacientes son reactivaciones de infecciones latentes, se ha comprobado en algunas infecciones la eficacia de la administración profiláctica de antibióticos (profilaxis primaria) para evitar su desarrollo en pacientes previamente infectados (seropositivos); b) existen fármacos eficaces para la mayoría de los microorganismos. Sin embargo, la tolerancia suele ser peor, los efectos secundarios bastante más frecuentes y no son infrecuentes las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas entre algunos antimicrobianos y los antirretrovíricos. Para un reducido número de microorganismos no existen alternativas terapéuticas o los fármacos disponibles tienen una eficacia muy limitada y son muy tóxicos (CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, M. avium intracellulare, virus JC); en estos casos los potentes tratamientos antirretrovíricos que restauran parcialmente la inmunidad celular son la principal alternativa terapéutica; c) debido a la inmunodepresión profunda y permanente, a las características de estos microorganismos (intracelulares, formas quísticas) y a que en algunos casos no hay fármacos eficaces para las formas quísticas (p. ej. T gondii) o sobre los virus integrados en el DNA celular (p. ej. CMV), la tasa de recidivas de estas infecciones es muy alta, por lo que se debe administrar un tratamiento de mantenimiento (profilaxis secundaria) y d) finalmente, se debe indicar al paciente cuales son las medidas preventivas que debe seguir para evitar la adquisición de determinadas infecciones.

Profilaxis primaria: Se ha demostrado eficaz en varias infecciones oportunistas. Se recomiendo efectuar profilaxis con isoniazida durante 9-12 meses en todos paciente infectado por VIH que sea PPD-positivo, que haya tenido contacto con personas con tuberculosis activa o en pacientes anérgicos en lagunas circunstancias especiales. Recientemente se ha comunicado una eficacia parecida con la combinación de rifampicina y pirazinamida durante 2 mese o de isonicida y rifampicina durante 3 meses. También se recomienda que los pacientes con menos de 200 linfocitos CD4/uL efectúen profilaxis primaria frente a P. jiroveci y T. gondii (si tienen serología positiva). El cotrimoxazol (160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol 3 días por semana) es el antibiótico de elección para ambos protozoos. La asociación de dapsona, 100 mg, con pirimetamina, 25-50 mg, dos veces por semana, es también eficaz. Los pacientes alérgicos a las sulfamidas pueden recibir pentamidina inhalada (300 mg/mes), aunque en este caso no se previene la toxoplasmosis (deben recibir pirimetamina 50 mg 3 días por semana) y su eficacia frente a P. jiroveci es inferior a la del cotromoxazol. La profilaxis primaria frente CMV se debería considerar en los pacientes con infección latente por CMV y una cifra de linfocitos CD4 menor de 50/uL. En estos enfermos deben efectuarse revisiones oftalmológicas periódicas, con o sin determinación del DNA de CMV en sangre mediante PCR o la antigenemia pp65, para detectar precozmente la enfermedad y valorar el tratamiento anticipado durante los primeros meses del tratamiento antirretrovírico. El ganciclovir oral sería una alternativa. Finalmente, muchos autores recomiendan la administración de la vacuna antigripal anual y antineumocócica cada cinco años a todos los pacientes infectados por el VIH y la vacunación frente a los virus de la hepatitis A y B en los pacientes seronegativos.

Tratamiento de las neoplasias asociadas al VIH

Sarcoma de Kaposi: En los paciente en los que el diagnóstico de sarcoma d Kaposi se realiza al mismo tiempo que el de la infección por VIH, el tratamiento inicial es es el tratamiento antirretrovírico de gran actividad,ya que este tratamiento ha demostrado ser una buena opción terapéutica por sí solo en fases muy precoces. Si el paciente tiene un sarcoma de Kaposi rápidamente evolutivo o con múltiples lesiones cutáneas, es aconsejable iniciar quimioterapia. Los fármacos de primera línea son la doxorubicina o daunorubicina liposómica. El empleo de las antraciclinas en esta formulación galénica resulta tan efectivo o más que las pautas clásicas y reduce en gran medida la mielo y hepatotoxicidad. Otros fármacos que han demostrado su utilidad en monoterapia son el etopósido y el paclitaxel. Si los pacientes presentan lesiones que originan problemas estéticos, compromiso linfático o son de gran tamaño, puede utilizarse la radioterapia local, ya que el sarcoma de Kaposi es un tumor muy radiosensible.

Linfomas: Aunque en general la tasa de remisiones completa y la supervivencia son inferiores a la de los pacientes no infectados por VIH, desde la incorporación del tratamiento antirretrovírico de gran actividad se ha observado una mejoría muy notable en el pronóstico de estos pacientes.

*inicio*




Complicaciones del tratamiento
Primero que todo, no se recomiendan las interrupciones en la TAR, debido a que es deletérea para los pacientes, generándoles mayor mortalidad y morbilidad. Sólo se recomiendan interrupciones temporales forzadas por la aparición e patologías intercurrentes, toxicidades severas, evaluación de causalidades de alergia o efectos adversos interacciones medicamentosas. Se debe procurar que la suspensión sea de la menor duración posible.

Si se realiza una suspensión transitoria, no deben suspenderse al mismo tiempo fármacos de distinta vida media, ya que debe evitarse la monoterapia encubierta con la droga de vida media más larga, debido a que se puede generar resistencia.

Existe la posibilidad de que el paciente desarrolle o bien en la infección primaria ya cuente con virus que sean resistentes a algunos ARV (antirretrovirales). Estas mutaciones son en el gen pol, principalmente en el sitio de la transcriptasa reversa y en el de la proteasa viral. La resistencia es irreversible y acumulable en el paciente, lo que hace esencial el revisar el historial del uso de ARV en el paciente al decidir un cambio terapéutico. La aparición de resistencia, puede llegar a dejar al paciente sin opciones de terapia efectiva, llevando a la progresión de la enfermedad y muerte. Es posible también que en los estudios genotípicos no se detecten mutaciones, ya que las cepas mutadas, pueden no ser suficientes en cantidad para detectarlas en el test de resistencia.


Es recomendado el estudio de genotipificación en: falla virológica primaria o secundaria a TAR en que la determinación de las mutaciones de resistencia asociadas al fracaso permite maximizar el número de drogas sensibles en el nuevo esquema; debe realizarse el examen sin suspensión de la TAR y con 2 cargas virales (CV) en meses consecutivos superiores a 1000 copias por ml. Por el contrario, no se recomienda el estudio de genotipificación: después de 4 semanas de suspendida la TAR; en pacientes con cargas virales menores a 1000 copias por ml.

Actualmente, la mayoría de los pacientes logra una eficacia virológica sostenida con CV indetectable por períodos de más de 5 años. Ahora bien es importante determinar a tiempo un fracaso virológico y el establecimiento de un nuevo esquema de TAR. Se recomienda considerar fracaso virológico la presencia de 2 CV (cargas virales) consecutivas mayores a 1000 copias/ml.


En caso de fracaso virológico, debe de construirse un esquema nuevo de TAR con 3 drogas completamente activas. En caso de fracaso, no hay que retrasar el estudio de resistencia y el cambio de TAR, especialmente si el fracaso contiene in INNTR. El nuevo esquema implementado debe de ir precedido por un refuerzo en la adherencia a la TAR. Cuando la TAR está en fracaso, no debe de agregarse una sola nueva droga activa ni cambiarse un solo ARV por toxicidad. El objetivo debe ser el lograr una CV bajo 80 copias por ml. Y no deben usarse ARV contra los cuales hay resistencia ni con el objetivo de mantener presión selectiva, salvo que no haya posibilidad de construir un régimen supresor.


Toxicidad:La toxicidad a la TAR constituye la principal falta de adherencia y son más importantes que el fracaso virológico para motivar una suspensión o cambio de tratamiento.


Reacciones de hipersensibilidad: Es posible encontrar reacciones de hipersensibilidad en casi todos los ARV. Estas, pueden ir desde reacciones leves como rash cutáneos hasta mortales como la reacción de hipersensibilidad a Abacavir, la que produce un cuadro sistémico grave que aparece en promedio a los 9 días de iniciado el tratamiento y se caracteriza por: fiebre, rash cutáneo, nauseas, vómitos, mialgias, diarrea, dolor abdominal, y si no se reconoce a tiempo puede evolucionar al shock, distress respiratorio y muerte eventualmente.


Efectos sobre el SNC: El uso de Efavirenz puede asociarse a somnolencia, sueños vívidos, mareos, alteración de la concentración, síntomas depresivos, alucinaciones o agravación de cuadros psiquiátricos preexistente. Por lo general no se requiere cambiar la droga por esta causa.


Efectos sobre el SNP: algunas drogas como d4T y con menor frecuencia ddl puede asociarse a polineuropatía periférica de aparición en semanas a meses tras el inicio de la droga. Se manifiesta por adormecimiento y parestesias de pies pudiendo incluso evolucionar a neuropatía dolorosa en pies y pantorrillas. Hay en estos casos que reemplazar la droga.


Hepatotoxicidad: El cuadro más grave es la insuficiencia hepática aguda asociada a Nevirapina, pero se ha descrito hepatotoxicidad en relación a otros ARV también. El cuadro está caracterizado por nauseas, vómitos, mialgias, dolor abdominal, rash cutáneo en el 50% de los casos pudiendo progresar a insuficiencia hepática fulminante con encefalopatía.


Dislipidemia: Casi todos los IP (inhibidores de la proteasa) pueden producir elevación de los niveles de lípidos séricos. Los IP se asocian con elevación de colesterol total y LDL y triglicéridos. Los ITR se ven más asociados a hipertrigliceridemia. Es importante realizar modificaciones en el estilo de vida con dieta, ejercicio y suspensión del tabaquismo. De no lograrse cambios significativos en el nivel de lípidos, se debe adicionar terapia farmacológica. No deben usarse las estatinas Lovastatina ni Simvastatina porque sus niveles plasmáticos se elevan en combinación con IP.


Resistencia insulínica/ diabetes mellitus: Los IP se han relacionado con la aparición de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus (DM). Se manifiesta por los síntomas clásicos de la DM y se trata con medidas en el campo de las modificaciones en el estilo de vida y fármacos (metformina, sulfonilureas, insulina). También puede realizarse un cambio en la TAR de IP a INNTR como tercera droga en la TAR.


Reducción de tejido graso: es la alteración más frecuente junto con la lipoatrofia asociado al uso de algunos INTR. Afecta a la cara, región temporal, extremidades y nalgas. El manejo incluye el cambio a drogas que no produzcan esta complicación y de existir la disponibilidad, el uso de medicamentos cosméticos de inyección de polímeros en las áreas de lipoatrofia.


Acidosis láctica: es un cuadro grave, consecuencia de toxicidad mitocondrial debida a la inhibición de la DNA polimerasa gama mitocondrial por acción de algunos INTR. Se asocia con esteatosis hepática y menos frecuentemente con pancreatitis aguda. Se manifiesta con vómitos, dolor abdominal, nauseas, fatiga y baja de peso, pudiendo evolucionar a taquicardia, taquipnea, hiperventilación, ictericia, compromiso de conciencia y falla multiorgánica. Ante la sospecha o confirmación diagnóstica, debe de ingresarse el paciente e una UCI y utilizar Tiamina y/o Rivoflavina, las cuales pueden acelerar la recuperación.


Por último, es recomendado el monitoreo clínico y de laboratorio de la TAR para la detección oportuna de posibles reacciones adversas especialmente durante los primeros 6 meses de tratamiento.

*inicio*



Pronóstico
Actualmente no existe un tratamiento capaz de curar la infección por VIH o el SIDA. A pesar de esto, la terapia y el tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART) pueden mejorar enormemente la duración y la calidad de vida de quienes están infectados con VIH y retrasar la aparición del SIDA. Los tratamientos para afecciones que ocurren con la enfermedad por VIH sintomática y temprana varían en efectividad. Algunas infecciones oportunistas y procesos patológicos son más fáciles de tratar con medicamentos que otros.

*inicio*



Seguimiento
Para realizar un seguimiento en los pacientes VIH (+), se debe realizar una monitorización de la eficacia de la terapia antirretroviral (TARV), mediante control de la carga viral plasmática (CVP), el número de linfocitos (CD4) y la evolución clínica, cuyos valores son necesarios para conocer la efectividad del tratamiento.

1)Carga viral plasmática (CVP): Es el parámetro más importante para controlar la eficacia de la TARV, la cual nos permitirá definir si hay un fracaso en el tratamiento, para poder tomar medidas adecuadas sobre alguna modificación del tratamiento. Para realizar un control y seguimiento de la TARV, se debe utilizar un técnica ultrasensible de determinación de la CVP. Además de esto, se recomienda una segunda muestra para tomar una decisión terapéutica. Ya iniciado el tratamiento se debe realizar un control de la CVP a la cuarta semana de iniciada la TARV, para observar si existe respuesta virológica y si hay una buena adherencia al tratamiento. Posterior a esto, se debe realizar mediciones de la CVP cada 3 a 6 meses.

Criterios de respuesta virológica:
- Respuesta virológica completa: CVP < 50/20 copias/ml a las 16-24 semanas. En el primer mes todos los pacientes deberían tener una respuesta virológica de una disminución > 1 log10 /ml y entre los 3 y 6 meses una CVP indetectable por las técnicas convencionales.
-Fracaso virológico: CVP detectable a las 24 semanas del inicio de la TARV o si luego de alcanzar una CVP indetectable ( < 50 copias/ml), esta vuelve a ser detectable en dos mediciones consecutivas.

2) Nº de linfocitos CD4+: Es el parámetro más importante para decidir el comienzo de la TARV, debido a que es un parámetro pronóstico de la progresión clínica, mortalidad y beneficio de la TARV. Deben efectuarse mediciones de CD4 cada 3 a 6 meses en pacientes asintomáticos. Sin embargo, debe realizarse una segunda medición para tomar alguna decisión terapéutica. Basándose en estudios de cinética celular en el primer año debería existir un aumento mínimo de 50 a 100 linfocitos CD4/µl.

3) Evolución clínica: debe realizarse un control clínico a las 4 semanas de iniciado el TARV y posteriormente se controla cada 3 meses.

Se debe valorar la adherencia, toxicidad y potenciales interacciones farmacocinéticas de la TARV en todos los controles médicos.
La primera causa de fracaso terapéutico es la falta de adherencia al tratamiento, en la cual varios estudios han demostrado que para tener una respuesta efectiva del tratamiento antirretroviral se debe tener una adherencia superior al 95%, por lo cual es primordial que se cree una conciencia de la enfermedad en estos pacientes, que comprendan los objetivos de la TARV, para que así además entiendan la importancia de la buena adherencia a su tratamiento.

*inicio*



Prevención

  • Adulta

Lo que se quiere evidenciar en este punto son las medidas necesarias para evitar o disminuir el peligro de contagio con VIH. A continuación se mencionaran las estrategias actuales para la prevención del contagio con VIH.

En la actualidad gracias a los avances en el tratamiento de los pacientes VIH positivo a aumentado la sobrevida de ellos notoriamente desde el año 1990, es importante en este punto destacar que entre los años 1994 y 1995 la causa más importante de muertes en EEUU. entre los 25-44 años fue el VIH, o sea este causaba el 20% de las muertes en este grupo, y en la actualidad esta cifra a sido desplazada al 4 % de las muertes en este grupo. Esto se logro mediante la identificación de pacientes infectados y el ingreso de estos a los programas de salud.

Para la prevención es muy importante la identificacion de pacientes VIH positivo, para lograr estrablecer el grupo de trabajo. Esto es clave ya que en la actulidad se etima que alrededor de un cuarto de ellos desconoce que padece la patologia, y se estima que este grupo es el responsable de un 54% de las nuevas infecciones por VIH al año. Y el otro 46% de las nuevas infecciones son a causa de pacientes conocedores de su patologia.

Es importante la educación de los pacientes con respecto al tema, aspecto en el cual se esta fallando, una prueba de ello es la encuesta realizada por la universidad Emory en Atlanta en la cual se encuesto a 514 mujeres de 50 años o más sobre los riesgos de contraer VIH, de esta se extrae la siguiente información relevante:

  1. Solo el 13% de las encuestadas cree que el condón es un metodo efectivo para la prevención de esta patología
  2. El 50% cree que la vasectomía otorga protección
  3. El 63% cree que un beso es un modo de transmisión
  4. El 44% cree que la abstinenecia no es para nada preventiva o es poco efectiva en la prevención del contagio.

En la actualidad la CDC recomienda pruebas de VIH para los adultos, adolecentes y mujeres embarazadas. Lo que pretende lograr mediante un trabajo conjunto de los centro de salud y la comunidad mediante:


  1. Intercenciones dirigidas a la conducta, la cual tiene una importancia demostrada en adquirir y transmitir el VIH. Sigue siendo de gran impotancia que la gente cuente con la información, la motivación y las destrezas necesarias para reducir los riesgos.
  2. Pruebas de VIH, las cuales son esenciales para prevenir la propagación del VIH. En general las personas cambian sus conductas para proteger a sus parejas si se enteran que están intefectadas por el VIH.
  3. Canalización a cuidados y tratamientos, lo que permite que las personas que tienen el VIH vivan más tiempo, tengan una vida más saludable y reduscan su riesgo de transmitir el virus.

En la actualidad gracias a la prevención que se ha implementado se logro una baja en la tasa de transmisión dede mediados de la decada del 1980 de alrededor 89%( de 44 contagios por cada 100 personas infectadas en 1984 a 5 contagios por cada 100 hacia el 2006).
Las infecciones por VIH entre los usuarios de drogas inyectables disminuyeron en un 80% entre 1988 y el 2006.

Se ha aumentado significativamente las personas que saben que tienen la infeccion por VIH gracias al plan que ha puesto en marcha la CDC para incrementar el número de pruebas.

Hay ciertos grupos de afectados de forma desproporcionada por VIH y en los cuales se logro una baja importante en el número de afectados y en los nuevos contagios inicialmente pero en la actualidad se encuentra estancado estos son; hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, afroamericanos, hispanos o latinos y usuarios de drogas inyectables. Esto no necesariamente muestra una falla en las estrategias de prevención si no que nos puede estar evidenciando una falla en la comunicación entre personal de salud y afectados, por lo tanto una falla en aplicar las medidas de prevención.

Hoy se calcula que cada nueve minutos y medio ocurre una nueva infección en EEUU.



  • Neonatal

Gracias a las medidas de prevencion de la transmision vertical del VIH se ha logrado reducir la tasa de transmision de 25 a 45 % a menos del 2%. Estas medidas son (segun Guia GES 2005):



  1. Deteccion de infeccion de VIH materna mediante test de Elisa, disponible para todas las embarazadasen su segundo control de embarazo o test rápido a embarazadas en trabajo de parto sin conocimiento del estatus VIH.
  2. Prevencion y tratamiento de ETSs intercurrentes, cuya ocurrencia aumenta el riesgo de transmision vertical.
  3. Uso de combinaciones de 3 retrovirales de la mayor potencia y menor toxicidad por la madre a contar de la semana 24 del embarazo.
  4. El uso de antiretrovirales por la madre durante el parto, independiente de TAR recibida durante el embarazo, cuatro horas antes de la cesarea o desde el inicio del trabajo de parto (AZT 2mg/Kg iv en 1 hora, seguida de infusion continua intravenosa de AZT 1mg/Kg/hora hasta el alumbramiento).
  5. Uso de antiretrovirales en todos los recien nacidos, quienes deben recibir AZT en suspencion oral, o inyectable en caso de estar contraindicada la via oral, a partir de las 8 - 12 horas del nacimiento y durante las primeras 6 semanas de vida.
  6. Cesarea electiva a las 38 semanas de gestacion, antes de una eventual rotura de membranas o del inicio de trabajo de parto espontane, reduce sustancialmente el riesgo de de transmision del VIH.
  7. Suspencion de lactancia materna.



*inicio*


GES
Para poder acceder a los beneficios GES los pacientes deben cumplir con:

Paciente de 18 años o más que:


  • - Tengan VIH/SIDA, que presenten cualquiera de las manifestaciones descritas en las etapas A o B, y que tengan CD4 < 200 cel/mm3.
  • -Patologias descritas en etapa B como: Candidiasis orofaringea, diarrea cronica, fiebre prolongada o baja de peso significativa (> 10 Kg).
  • -VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones descritas en etapa C, independiente de CD4, con excepcion de la Tuberculosis pulmonar (por su capacidad de afectar a personas con sistemas inmunes poco deteriorados, por lo que se debe considerar el CD4).

Paciente menores de 18 años:


  • Pacientes que tengan manifestaciones clinicas de etapa A, B y/o C.


Con respecto al acceso a la terapia:


  • Las personas que se encontrasen actualmente con una terapia, en cuyo caso, tienen derecho a continuar con su tratamiento.
  • Las personas que tengan un diagnostico confirmado de VIH/SIDA, pueden iniciar el tratamiento con el esquema de primera linea, si cumplen con los siguientes criterios:
  1. Diagnostico confirmado de VIH/SIDA Virgen a TARV.
  2. CD4 igual o menor de 100 celulas/mm3
  3. Enfermedad oportunista activa descartada (por reaccion de reconstitucion inmunologica grave al iniciar el TARV)

Con respecto al cambio precoz de la terapia:


  • Los pacientes deben cumplir los siguientes criterios, o contar con la aprobacion de la Subsecretaria de Salud Publica:
  1. Paciente que se encuentra en tratamiento y que haya presentado una RAM de grado 4.
  2. Embarazada con diagnostico de VIH/SIDA, que este sin tratamiento, tendra acceso a terapia preventiva de transmision vertical (ver prevencion neonatal).



*inicio*



Bibliografía

  1. Mandell, Douglas, and Bennett's PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, Seventh Edition, ELSEVIER, capitulo 118, Modes of tranmission, 2009. Extraído de: http://www.medconsult.com
  2. Farreras-Rozman, MEDICINA INTERNA, Decimoquinta Edición, Volumen II, Capítulo 319 "Infecciones causadas por retrovirus humanos: Sida", J.M. Gatell Artigas, J.M. Miró Meda y T. Pumarola Suñé, pag. 2534-2537.
  3. Harrison, Principios de Medicina Interna, Decimoséptima Edición, Capítulo 182 ''Enfermedad por el virus de Inmunodeficiencia humana: Sida y procesos relacionados'', A. S. Fauci, H. C Lane, pag. Versión online disponible en http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=3728373.
  4. MINISTERIO DE SALUD. Guia Clinica de la inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
  5. What’s New, What’s Not about HIV, by Donna E. Sweet, MD, MACP, Professor of Medicine, The University of Kansas School of Medicine -Wichita
  6. Infecciones por retrovirus humanos: SIDA POR J. M. Gatell Artigas, J. M. Miró Meda y F. Graus Riba









*inicio*